輕微交通事故致腹腔巨大平滑肌肉瘤破裂、出血死亡1例

吳趙斌，麥志強(qiáng)，葉偉權(quán)，蔡留新，成建定

1.暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州510630；2.廣州市公安局交通警察支隊南沙大隊，廣東 廣州511473；3.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州510080；4.中山大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州510080

1 案 例

1.1 簡要案情

某年11 月18 日15：05，周某駕駛小型轎車沿某路由北往南方向行駛至某交叉路口處，與何某駕駛的無號牌二輪電動車發(fā)生碰撞，造成電動車后座的王某（女，50 歲）在現(xiàn)場經(jīng)搶救無效死亡、兩車損壞的交通事故。交通警察部門提供的案情、現(xiàn)場記錄圖及當(dāng)天視頻顯示，王某以面朝左側(cè)方向坐在由其丈夫何某駕駛的二輪電動車后座，二輪電動車在外側(cè)車道向左轉(zhuǎn)彎時與小型轎車發(fā)生碰擦，隨后二輪電動車車頭右偏，王某身體傾斜后軀干左側(cè)著地，被扶起后不久，左手突然出現(xiàn)下垂，不省人事。后經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

體表檢查：尸體體形消瘦，腹部高度隆起，雙上臂消瘦，雙前臂、雙手、雙下肢凹陷性水腫。下唇見淺裂創(chuàng)，下頜見1.0 cm×0.9 cm 挫裂創(chuàng)，深達(dá)骨質(zhì)，未見骨折，胸骨下段皮膚、右小腿中段內(nèi)側(cè)分別見表皮剝脫。

尸體解剖：死者顱骨未見骨折，腦組織未見挫傷、出血。心臟未見明顯異常。腹腔內(nèi)見大量血性積液及血凝塊，質(zhì)量2 600 g。右側(cè)胸壁、雙肺實(shí)質(zhì)、腹腔內(nèi)均見腫瘤組織，其中腹腔腫瘤組織巨大，大小38.0 cm×30.0 cm×22.0 cm，質(zhì)量12 020 g（圖1），腫瘤與后腹膜、胰腺、腸系膜根部廣泛粘連，難以分離。左側(cè)腎上腺周圍的瘤組織局部壞死液化，切面見囊腔樣結(jié)構(gòu)，壞死灶內(nèi)見新鮮出血。腫瘤組織切面呈魚肉狀、分葉狀，局部壞死。各器官不同程度貧血。

圖1 腹腔巨大腫瘤Fig. 1 Giant tumor in abdominal cavity

組織病理學(xué)檢驗：蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色見肺組織及腹腔腫瘤內(nèi)由大量密集的異型細(xì)胞構(gòu)成，局部呈巢狀、旋渦狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形，核大深染、有多形性及明顯異型性（圖2）；腫瘤組織內(nèi)見多處壞死灶，壞死灶內(nèi)可見紅細(xì)胞碎片及含鐵血黃素、中性粒細(xì)胞等；左側(cè)腎上腺周圍的瘤組織形成囊樣壞死灶，并見大量結(jié)構(gòu)清晰的紅細(xì)胞（圖3）。免疫組織化學(xué)診斷指標(biāo)顯示結(jié)蛋白強(qiáng)陽性（圖4），病理診斷瘤組織為平滑肌肉瘤，瘤組織內(nèi)多處壞死，局部壞死、出血。

1.3 鑒定意見

王某符合因交通事故致其摔跌倒地促發(fā)平滑肌肉瘤破裂、大出血而死亡；腹腔巨大平滑肌肉瘤破裂、出血是主要死亡原因，交通事故致其摔跌倒地引起巨大腫瘤受到擠壓、牽拉、晃動等情況，促使其平滑肌肉瘤破裂、大出血的發(fā)生。

圖2 腹腔腫瘤組織（HE×400）；圖3 局部壞死灶周圍組織（HE×100）；圖4 腹腔腫瘤組織（結(jié)蛋白免疫組織化學(xué)染色×100）Fig. 2 Tumor tissue in abdominal cavity（HE×400）；Fig. 3 The tissue around the local necrotic focus（HE×100）；Fig. 4 Abdominal mass tissue（immunohistochemistry of desmin×100）

2 討 論

2.1 明確死亡原因

死亡原因是法醫(yī)學(xué)鑒定的核心內(nèi)容之一。當(dāng)涉及交通事故死亡案的被鑒定人同時伴有復(fù)雜疾病和不典型損傷時，其死亡原因鑒定較為棘手。此時，重中之重是明確相關(guān)疾病的診斷和損傷的判斷，為后續(xù)分析疾病、損傷與死亡后果的關(guān)系奠定基礎(chǔ)。針對本案，為明確死亡原因，我們圍繞以下幾點(diǎn)開展鑒定工作：

（1）全面掌握案情，為鑒定提供方向。在本案中，鑒定人員在解剖前首先向交通警察辦案人員仔細(xì)詢問案發(fā)時間、地點(diǎn)，從受傷到死亡的經(jīng)過，并調(diào)取現(xiàn)場勘驗照片、視頻資料、詢問筆錄等；其次，向死者近親屬詢問死者既往病史、家族史、現(xiàn)場救治情況、損傷情況等。在了解案情后，鑒定人員再次到現(xiàn)場進(jìn)行勘驗，進(jìn)一步收集資料。

（2）進(jìn)行全面、系統(tǒng)的尸體檢驗。詳細(xì)的尸體檢驗包括尸表檢查及尸體解剖2 個方面。尸表檢查的內(nèi)容包括衣著檢查以及體表損傷情況檢驗，重點(diǎn)是衣物痕跡、破損情況，損傷的部位、大小、創(chuàng)緣、創(chuàng)面、受力方向等。尸體解剖，包括體內(nèi)損傷情況，對各個器官、組織進(jìn)行肉眼大體檢查，特別是對出血、畸形、腫瘤等情況進(jìn)行詳盡記錄，并結(jié)合尸表情況判斷損傷的致傷物、致傷機(jī)制、生前傷和死后傷。本案中，結(jié)合現(xiàn)場照片、視頻資料、尸體檢驗，王某與小轎車未發(fā)生直接碰擦，但兩車發(fā)生碰擦后其有向左側(cè)傾倒、摔跌倒地的過程。尸體檢驗時未發(fā)現(xiàn)衣物有碾壓痕跡及破損，腹部未見有明顯損傷，僅檢見頜部小范圍裂創(chuàng)，其余體表淺裂創(chuàng)或表皮剝脫。尸體解剖發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量血性積液及血凝塊，右側(cè)胸壁、雙肺實(shí)質(zhì)、腹腔內(nèi)均見腫瘤組織，其中腹腔腫瘤組織巨大，腫瘤與周圍組織廣泛粘連，左側(cè)腎上腺周圍的瘤組織見局部壞死，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)，壞死灶見新鮮出血，各器官不同程度貧血。

此外，調(diào)取的視頻資料顯示，王某身體傾斜后軀干左側(cè)著地，被扶起后不久，左手突然出現(xiàn)下垂，不省人事，看似符合“猝死”，但經(jīng)過全面、系統(tǒng)的尸體解剖確定為腹腔平滑肌肉瘤破裂、大出血，引起失血性休克。因此，尸體解剖是確定死亡原因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)當(dāng)引起鑒定人員、辦案人員、死者親屬的重視。

（3）組織病理學(xué)檢驗進(jìn)一步確定腫瘤組織的病理形態(tài)或病變性質(zhì)。法醫(yī)病理學(xué)屬形態(tài)學(xué)范疇，檢驗一般應(yīng)包括大體檢查、常規(guī)組織病理學(xué)檢驗。有時經(jīng)全面、系統(tǒng)的尸體解剖不能發(fā)現(xiàn)可解釋死亡原因的病理形態(tài)學(xué)改變或確認(rèn)病變性質(zhì)，應(yīng)進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗，或即使肉眼能辨認(rèn)病變但無法確認(rèn)病變程度的仍需要進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗。本案尸體檢驗中，雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了巨大的腫瘤以及壞死部位破裂、出血，但仍然不能確定腫瘤的類型及來源、壞死部位的病變情況。因此，進(jìn)一步行組織病理學(xué)常規(guī)檢查應(yīng)為解決此類問題的重要環(huán)節(jié)。

平滑肌肉瘤是一種起源于平滑肌細(xì)胞的惡性間質(zhì)性腫瘤，一般為散發(fā)性，多見于子宮，也可發(fā)生于腹膜后、皮膚、血管及骨骼等子宮以外解剖部位[1]。平滑肌肉瘤患者以中老年女性多見，瘤組織呈侵襲性生長，惡性程度較高，術(shù)后易復(fù)發(fā)，可血行轉(zhuǎn)移至多種器官（最常見的是肺組織，其次是肝組織）[2]。臨床對平滑肌肉瘤的確診需組織病理學(xué)證據(jù)，免疫組織化學(xué)診斷指標(biāo)平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、結(jié)蛋白（desmin）陽性表達(dá)是其診斷要點(diǎn)[3-4]。臨床上位于盆腔、腹膜后及胃腸道的平滑肌肉瘤破裂出血時有報道，經(jīng)積極的手術(shù)治療，輔以其他治療后一般可康復(fù)出院[5-7]。本例腹腔內(nèi)腫瘤特別巨大，同時又存在外力因素參與而誘發(fā)腫瘤破裂、出血。

結(jié)合現(xiàn)場照片、視頻資料、尸體檢驗分析，王某的腫瘤出血機(jī)制是因交通事故致其摔跌倒地，引起巨大腫瘤受到擠壓、牽拉、晃動等情況下促發(fā)腫瘤破裂、出血。

2.2 綜合分析疾病與交通事故所致?lián)p傷的因果關(guān)系

疾病與損傷的因果關(guān)系理論主要有沒有因果關(guān)系、間接因果關(guān)系、“臨界型”因果關(guān)系、直接因果關(guān)系4 種[8]。本案例中交通事故僅造成王某下唇淺裂創(chuàng)，下頜小面積挫裂創(chuàng)，雖深達(dá)骨質(zhì)，但未見骨折，胸骨下段皮膚、右小腿中段內(nèi)側(cè)分別見表皮剝脫等輕微外傷。就其損傷程度而言，不足以造成死亡，但王某存在的疾病程度較重，尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗都證實(shí)腫瘤組織局部壞死形成囊腔樣結(jié)構(gòu)，腫瘤壞死部位本身有潛在破裂、出血致死的傾向。王某發(fā)生交通事故時向左側(cè)摔跌倒地，腹部無明顯損傷，但尸體解剖發(fā)現(xiàn)腹腔腫瘤出血部位剛好位于左側(cè)，而且王某在摔跌后在較短時間內(nèi)發(fā)生死亡。瘤組織本身非常巨大且存在多個壞死病灶，使得腹部高度隆起，說明腫瘤緊貼腹壁，因此摔跌倒地實(shí)為外力作用，巨大、存在壞死的腫瘤受到外力作用（如擠壓、牽拉、晃動）破裂、出血。綜上所述，本例損傷與疾病的因果關(guān)系應(yīng)為間接因果關(guān)系，輕微的外力作用于腹部后促發(fā)了原有腹腔內(nèi)腫瘤組織破裂、出血。

一般而言，交通事故傷具有損傷面積大、廣泛性出血、多處損傷形態(tài)及大小不一致，外輕內(nèi)重、致死率高等特點(diǎn)，經(jīng)過詳細(xì)的法醫(yī)病理學(xué)檢驗容易判斷致死因素。但在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，輕微交通事故損傷或無明顯損傷，同時又存在疾病的案件時有發(fā)生，法醫(yī)工作者如何分析損傷與疾病之間的因果關(guān)系常常是案件的難點(diǎn)。然而，參與度的判斷目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故暫不對參與度進(jìn)一步分析。本案未進(jìn)行毒（藥）物化學(xué)常規(guī)篩查以排除中毒致死的可能，對本案的判斷存在一定局限性，但根據(jù)鑒定人員掌握的案情、現(xiàn)場視頻，以及向死者近親屬了解的情況，發(fā)生交通事故事實(shí)明確，尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗、免疫組織化學(xué)檢驗也確診腫瘤組織破裂、出血致死。