雙側(cè)顳部自體脂肪填充引起脂肪栓塞致死1例

塔拉甫·托坎，阿仙姑·哈斯木

新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室，新疆 烏魯木齊010041

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，女，63 歲，某年9 月3 日因雙側(cè)顳部凹陷在整形醫(yī)院局部浸潤(rùn)麻醉下行“雙側(cè)顳部脂肪填充術(shù)”。填充右側(cè)顳部時(shí)患者出現(xiàn)口角向右側(cè)偏斜、牙關(guān)緊閉、全身痙攣、昏迷等癥狀，立即停止注射，停止手術(shù)。檢查雙上肢肌力，右側(cè)肌力正常，左側(cè)肌力進(jìn)行性減退，行氣管插管轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。查體：體溫36.0 ℃，脈搏120 次/min，呼吸0 次/min（無自主呼吸），血壓20.39/12.53 kPa（153/94 mmHg），指脈氧飽和度97%（氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)下）。經(jīng)CT 檢查診斷為右側(cè)大腦半球、小腦大面積腦梗死合并滲血及腦疝晚期，缺氧缺血性腦病，行顱骨切除減壓術(shù)。于9 月9 日搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：死后5 d 進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。尸長(zhǎng)168 cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，尸斑呈暗紅色，分布于項(xiàng)背部未受壓處，指壓不退色。尸僵緩解。右側(cè)額顳部見一弧形手術(shù)切口，縫合26 針。角膜混濁，雙側(cè)瞳孔不能透視，結(jié)膜充血?？诒乔灰娚倭堪导t色液體溢出。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)見7 cm×6 cm 脂肪抽取部位。

尸體解剖：切開頭皮右側(cè)額顳部見一12cm×10cm骨窗痕，腦組織壓力較高，膨出骨窗約2 cm。腦組織表面灰紅褐色改變，質(zhì)軟易松散，腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦回增寬、腦溝變窄呈腦水腫改變。雙側(cè)大腦半球不對(duì)稱，腦底血管未見畸形，小腦扁桃體疝形成。雙手指甲床發(fā)紺。喉頭輕度水腫。余未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血伴片狀漏出性出血，血管內(nèi)見大量纖維素；腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張充血，血管周間隙及細(xì)胞周間隙增寬呈腦水腫改變；右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管內(nèi)見較多脂肪空泡（圖1），右側(cè)大腦及小腦腦干組織液化性壞死伴灶狀膠質(zhì)瘢痕形成，部分組織結(jié)構(gòu)崩解，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。心肌空泡變性，呈波浪狀伴斷裂，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)見大量水腫液及大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維素，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血。余未見異常。

圖1 右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管內(nèi)脂肪栓塞（HE×10）Fig. 1 Intravascular fat embolism in right middle cerebral artery branch（HE×10）

1.3 鑒定意見

張某死亡原因系9 月3 日自體脂肪右側(cè)顳部填充術(shù)過程中脂肪組織進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支，引起脂肪栓塞，導(dǎo)致右側(cè)大腦及小腦大面積梗死、小腦扁桃體疝形成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭而死亡。

2 討 論

臨床數(shù)據(jù)顯示，近年來隨著美容專業(yè)的快速發(fā)展，越來越多的愛美人士選擇面部填充美容技術(shù)，但隨之而來的并發(fā)癥也逐年增多，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為眼動(dòng)脈脂肪栓塞、腦動(dòng)脈脂肪栓塞等，可能導(dǎo)致失明、腦梗死及偏癱[1]。引起腦梗死的原因主要是指腦的血管內(nèi)被脂肪栓子不同程度堵塞，導(dǎo)致腦血管內(nèi)血液供應(yīng)障礙，引起局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化[2]。2014 年，PARK 等[3]在韓國(guó)進(jìn)行全國(guó)性調(diào)查，報(bào)道了44 例患者在行面部美容注射后出現(xiàn)不同程度的視力缺損等并發(fā)癥，患者行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）后發(fā)現(xiàn)，有局灶性及多灶性腦梗死患者12 例、對(duì)側(cè)偏癱患者4 例、發(fā)音障礙患者2 例。2016 年，SHEN 等[4]報(bào)道1 位患者顳部自體脂肪注射后遲發(fā)性右側(cè)頸總動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，最終導(dǎo)致患者右側(cè)腦梗死及昏迷。2018 年，董麗麗等[5]報(bào)道了1 例顳部自體脂肪填充術(shù)中引起腦脂肪栓塞，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)治療，肌力有明顯改善。

就本案而言，確定是何種類型的栓子導(dǎo)致腦血管栓塞引起大面積腦梗死是本案鑒定的關(guān)鍵問題。通過尸體解剖和組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右側(cè)大腦及小腦腦干組織液化性壞死伴灶狀膠質(zhì)瘢痕形成，部分組織結(jié)構(gòu)崩解，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管內(nèi)有多量典型的脂肪組織完全堵塞血管，客觀上證實(shí)了被鑒定人在行自體脂肪右側(cè)顳部填充術(shù)過程中，脂肪組織進(jìn)入了右側(cè)大腦動(dòng)脈，堵塞腦血管（自體脂肪填充術(shù)中脂肪進(jìn)入面部終末動(dòng)脈，并從面部終末動(dòng)脈逆行，經(jīng)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，隨后順動(dòng)脈血流進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)生脂肪栓塞）引起右側(cè)腦組織大面積梗死和腦疝形成，最終導(dǎo)致腦中樞功能障礙而死亡[5]。腦中樞功能障礙是死亡的直接原因，自體脂肪栓塞腦動(dòng)脈引起大面積腦梗死是死亡的根本原因。

由于顳部血管分布豐富，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉面部血管解剖結(jié)構(gòu)及操作步驟，選擇恰當(dāng)?shù)淖⑸鋵哟?，注意避開顳部重要的神經(jīng)和血管；應(yīng)該盡量選擇鈍針頭而避免刺破血管，注射速率緩慢、均勻，并且注射前應(yīng)進(jìn)行回抽，隨時(shí)判斷針頭是否在血管內(nèi)，預(yù)防引起腦動(dòng)脈脂肪栓塞等并發(fā)癥。