105例精神病人尸體檢驗(yàn)的法醫(yī)學(xué)分析

杜宇，賈瓊，姚雷，龐俐，3，邱陽，張金建，張振宇，王偉東

1.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧 沈陽110035；2.欽州市公安局欽北分局，廣西 欽州535000；3.滁州市公安局刑事偵查大隊(duì)，安徽 滁州239000

精神疾病已經(jīng)成為威脅人類生命與消耗衛(wèi)生資源最主要的疾病之一[1]。精神病人死亡容易引發(fā)死亡原因爭(zhēng)議或者醫(yī)療糾紛。目前，基于法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)的精神病人死亡原因的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)仍顯匱乏。本研究通過對(duì)105 例精神病人尸體檢驗(yàn)案例的回顧性分析，統(tǒng)計(jì)精神病人常見的死亡原因以及性別、年齡、病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、服藥情況等流行病學(xué)數(shù)據(jù)，以期歸納精神病人死亡原因的特點(diǎn)，為司法鑒定提供科學(xué)參考數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本來源

整理并篩選中國(guó)刑事警察學(xué)院物證鑒定中心2004 年1 月—2019 年12 月受理并結(jié)案的精神病人死亡尸體檢驗(yàn)案例。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神病學(xué)診斷及病程明確，鑒定資料完整（包括委托書、病歷證明、鑒定文書），鑒定意見被司法機(jī)關(guān)采信，死亡方式無爭(zhēng)議。本研究未納入住院期間死亡案例。收集符合條件的案件105 例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)死者的性別、年齡、BMI，精神疾病診斷、病程、服藥情況，死亡原因等數(shù)據(jù)。將案例分為疾病死亡、自殺死亡、意外死亡、他殺死亡4 組，分析各組的死亡原因及特點(diǎn)，采用SPSS 13.0 軟件（美國(guó)IBM 公司）對(duì)各組間年齡、病程、BMI、性別的差異進(jìn)行單因素方差分析，數(shù)值用表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

精神病人死亡的尸體檢驗(yàn)案例共105 例，其中男性60 例，女性45 例，男女性比例約為1.3∶1；死亡時(shí)年齡為25～83 歲［（51.3±11.4）歲］；精神疾病病程2～43 年［（12.9±10.4）年］；BMI 為（18.7±1.2）（正常參考值18.5～23.9[2]），有4 例交通事故、1 例燒死、1 例高墜及2 例切創(chuàng)致死者因失血過多而未計(jì)算BMI 值。

精神疾病診斷：精神分裂癥64 例（61.0%），偏執(zhí)性精神障礙14 例（13.3%），抑郁癥13 例（12.4%），躁狂癥6 例（5.7%），酒精相關(guān)的精神神經(jīng)障礙4 例（3.8%），癲癇性精神障礙3 例（2.9%），癔癥性精神病1 例（0.9%）。

抗精神病藥物服用情況：規(guī)律用藥40 例、用藥情況不明9 例、不規(guī)律用藥56 例。不規(guī)律用藥中死前半年未服藥16 例，分別是心律失常3 例、心肌炎3 例、冠心病2 例、肺結(jié)核3 例、肺炎2 例，以及燒死、肺癌、動(dòng)脈瘤腦出血各1 例。

2.2 各組精神病人的年齡、病程、BMI、性別差異

從表1可見，疾病死亡組平均年齡最大，平均精神病病程最長(zhǎng)，平均BMI 最低，與其他3 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特別是18 例肺內(nèi)感染死亡者BMI 均值為（17.3±1.0），低于整體平均水平（18.7±1.2）（P＜0.05）。自殺死亡組平均年齡最小，平均精神病病程最短，與其他3組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。男性比例由高到低依次為他殺死亡組（100.0%）、疾病死亡組（56.0%）、意外死亡組（46.2%）、自殺死亡組（35.7%）。

表1 各死亡原因組的年齡、病程、BMI、性別差異Tab. 1 The differences of age，psychosis duration，BMI and gender in each cause of death group

2.3 死亡原因構(gòu)成

105 例中，疾病死亡50 例（47.6%）、意外死亡26例（24.8%）、他殺死亡15例（14.3%）、自殺死亡14例（13.3%）。

疾病死亡組中，肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是最多見的死亡原因，共12 例（11.4%），均無創(chuàng)傷史，且規(guī)律服用抗精神病藥物，其中躁狂癥6 例、精神分裂癥4 例、酒精相關(guān)的精神神經(jīng)障礙1 例、偏執(zhí)性精神障礙1 例。因呼吸系統(tǒng)疾病死亡18 例（17.1%，包括肺結(jié)核8 例、肺炎7 例、肺膿腫3 例）。心臟性疾病死亡15 例［14.3%，包括心律失常7例（2例死前低鉀血癥）、冠心病4例、心肌炎4例］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂）死亡1 例（1.0%），消化系統(tǒng)疾病死亡3 例（2.9%，肝硬化、腸梗阻、胃潰瘍穿孔各1 例），癌癥死亡（肺癌）1 例（1.0%）。

意外死亡組中，交通事故死亡12 例（11.4%），中毒6 例［5.7%，一氧化碳中毒2 例、毒鼠強(qiáng)中毒1 例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1 例、抗精神病藥物氯氮平中毒2 例（案情調(diào)查均為監(jiān)護(hù)人意外給藥過量而排除自殺及他殺）］，凍死3 例（2.9%），哽死2 例（1.9%），摔跌2 例（1.9%），燒死1 例（1.0%）。

他殺死亡中因顱腦損傷死亡7 例（6.7%）、顱腦損傷后繼發(fā)感染死亡6 例（5.7%）、廣泛軟組織挫傷死亡2 例（1.9%）。

自殺死亡中高墜8 例（7.6%）、縊死4 例（3.8%）、切創(chuàng)2 例（1.9%）。

3 討 論

本研究中，105 例精神病人死亡平均年齡只有（51.3±11.4）歲，排除自殺、意外、他殺等暴力死亡案例，疾病死亡組平均年齡（54.8±11.8）歲，仍遠(yuǎn)低于目前我國(guó)人均壽命[3]。對(duì)比國(guó)內(nèi)外研究[4-5]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療水平的發(fā)展并沒有顯著改善精神病患者的健康狀況。精神病人過早死亡的原因亟待分析，在此基礎(chǔ)上方可進(jìn)行針對(duì)性地預(yù)防與控制。近年來，一些研究[6-7]開始關(guān)注精神病人死亡問題，但樣本量較小，同時(shí)，基于法醫(yī)尸體檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)仍顯匱乏。

本研究中，50 例（47.6%）因疾病死亡，考慮到樣本中不包括精神病人發(fā)病住院治療期間的死亡案例，實(shí)際上，死于軀體疾病的精神病人比例可能會(huì)更高。以往研究[6]認(rèn)為，精神病人因疾病死亡可能與長(zhǎng)期患病抵抗力低下、器官功能漸進(jìn)性衰退、抗精神病藥物副作用[8]以及軀體疾病被精神癥狀掩蓋而逐漸惡化等因素有關(guān)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，與自殺死亡、意外死亡、他殺死亡組相比，疾病死亡組精神病人的平均年齡最大、精神病病程最長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況最差（BMI 最低）。這些結(jié)果提示，年齡增長(zhǎng)、病程延長(zhǎng)以及營(yíng)養(yǎng)不良也是精神病人因軀體疾病死亡的主要影響因素。

以往研究[5，7]認(rèn)為，造成精神病人死亡的疾病中，心臟性疾病比例最高。然而，本研究顯示，12 例（11.4%）無創(chuàng)傷誘因的PTE 是最多見的疾病死亡原因，應(yīng)引起關(guān)注。有研究[9-10]認(rèn)為，精神病人的限制體位或抗精神藥物的使用可能誘發(fā)PTE，本研究中12 例PTE 死者的血栓栓子均來源于下肢深靜脈，其中6 例躁狂癥患者死亡前有被動(dòng)束縛的經(jīng)歷，提示強(qiáng)迫性制動(dòng)可能與精神病人死于PTE 有關(guān)。同時(shí)，12 例PTE 死者均規(guī)律服用抗精神病藥物，提示藥物的過度鎮(zhèn)靜造成精神病人活動(dòng)減少也可能是誘發(fā)深靜脈血栓形成的關(guān)鍵因素。

50 例疾病死亡中，有18 例死亡原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，其中肺結(jié)核8 例、肺炎7 例、肺膿腫3 例。如今的醫(yī)療條件下，肺炎和肺結(jié)核并非難治，提示定期肺部體格檢查對(duì)降低精神病人死亡率有重要意義。呼吸系統(tǒng)疾病死亡者的BMI 僅為（17.3±1.0），低于本研究整體平均水平，提示感染性疾病高發(fā)與精神病人營(yíng)養(yǎng)狀況不佳有關(guān)。

本研究中，有15 例因心臟性疾病死亡，分別是心律失常7 例、冠心病4 例、心肌炎4 例。以往研究[11-12]認(rèn)為，抗精神病藥物的心臟毒性作用與精神病人心臟性疾病死亡有一定相關(guān)性，特別是致死性心律失常、心肌炎和冠心病，其中氯丙嗪、氯氮平等是導(dǎo)致心臟性疾病的高危藥物。值得注意的是，本研究15 例心臟性疾病死亡中只有3 例規(guī)律服藥，8 例死前半年未服用任何抗精神病藥物，因此，藥物的毒副作用是否在精神病人心臟性死亡中起主要作用值得進(jìn)一步探究。值得關(guān)注的是，精神病人的持續(xù)興奮躁動(dòng)或拒食拒飲，可能造成脫水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥可引發(fā)致死性心律失常，本研究的7 例心律失常死者中即有2 例死前為低鉀血癥。

本研究中，26 例精神病人意外死亡，其中交通事故是最常見的根本死亡原因，其次是中毒，此外還包括哽死、凍死、摔跌等，提示家庭忽視、看護(hù)不力可能是精神病人意外死亡的主要原因。意外死亡組的年齡及病程均高于自殺死亡組，提示隨著年齡增長(zhǎng)、病程延長(zhǎng)，精神病人的認(rèn)知功能減退，自殺風(fēng)險(xiǎn)可能降低，而自我保護(hù)能力下降會(huì)導(dǎo)致意外死亡的增加[13]。

研究結(jié)果[14]顯示，精神病人的過早死亡與自殺密切相關(guān)，其自殺風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的13 倍。本研究中只有14 例自殺死亡，這不能完全說明自殺在精神病人死亡中所占比例較小，可能與死亡方式不明案例的剔除以及精神病人自殺死亡后，家屬多無疑議而拒絕尸體檢驗(yàn)等因素有關(guān)。研究[14]認(rèn)為，精神病自殺者多為病程短的年輕男性。本研究中，自殺死亡組病程最短，年齡最輕，與其他各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性僅占35.7%，提示對(duì)于精神病史短的年輕精神病人，應(yīng)該重點(diǎn)防范自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

15 例他殺死亡的精神病人全部為男性，顱腦損傷及損傷后的繼發(fā)感染是最常見的死亡原因，這是否提示精神病人在打斗過程中缺乏對(duì)頭部的防御意識(shí)，值得關(guān)注。

本研究回顧性分析了105 例精神病死者的死亡原因、死亡方式以及性別、年齡、BMI、病程、服藥情況等流行病學(xué)數(shù)據(jù)。由于鑒定受理?xiàng)l件的限制，本研究中缺乏精神病人治療期間院內(nèi)死亡的相應(yīng)數(shù)據(jù)，考慮我國(guó)的人口基數(shù)，大樣本的精神病人死亡原因數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)意義重大。減少精神病人軀體疾病死亡是目前迫切需要解決的公共衛(wèi)生及倫理學(xué)問題，對(duì)于年齡大、病程長(zhǎng)的患者應(yīng)定期體檢、提高營(yíng)養(yǎng)。家庭關(guān)懷、有效看護(hù)能減少精神病人意外和自殺死亡的發(fā)生。法醫(yī)工作者在分析案件性質(zhì)時(shí)應(yīng)細(xì)致地了解精神病死者的年齡、病程及用藥情況。同時(shí)，通過系統(tǒng)解剖明確死亡原因并開展統(tǒng)計(jì)分析工作，可為降低精神病人死亡率提供科學(xué)數(shù)據(jù)。