神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫的臨床效果

申隆，申暉，梁小珊

（1 陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500；2陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

0 引言

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma,CSDH) 是臨床上神經(jīng)外科的常見病，常見于創(chuàng)傷3周后，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，好發(fā)于中老年患者，約占顱內(nèi)血腫的10%，約占硬膜下血腫的25%，多發(fā)生于單側(cè)，雙側(cè)血腫發(fā)生率也可達到15%[1]。目前臨床治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療適用于出血量較少、臨床癥狀較輕以及難以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)治療主要采用鉆孔術(shù)，該種方法簡單易行，且對患者造成損傷小，但存在術(shù)后血腫容易復(fù)發(fā)以及容易殘留血腫等問題[2-3]。為研究治療慢性硬膜下血腫的有效方法，我院選取收治的120例慢性硬膜下血腫，對照組采用鉆雙孔治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療，觀察兩組的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1 月至12 月期間收治的120例慢性硬膜下血腫患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：均采用頭部CT或者磁共振成像（MRI）掃描確診，均有明確的頭部創(chuàng)傷史，臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心及嘔吐癥狀，并伴有失語、意識障礙、煩躁等神經(jīng)功能異常，病程超過3 周，Glasgow 昏迷評分（Glasgow scale，GCS）大于等于8 分，血腫量大于等于30mL，有足夠的空間容納神經(jīng)內(nèi)鏡[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程小于3 天，血腫量小于30mL，合并顱內(nèi)其他病變的患者。所有患者或家屬均同意進行手術(shù)治療，并簽署知情同意書。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例，兩組在性別、年齡、GCS 評分及血腫量方面對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），說明兩組具有可比性，具體見表1。

表1 兩組臨床資料對比分析

1.2 方法

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療，根據(jù)頭顱CT 或者MRI 定位確定血腫位置及范圍，在額部及頂部取發(fā)際線內(nèi)切口，選擇定位后血腫邊緣處，對于單側(cè)額顳頂枕部大量血腫合并中線結(jié)構(gòu)移位明顯的患者，顱骨鉆2 孔，對于雙側(cè)血腫者,根據(jù)CT結(jié)果選擇血腫最大平面中點作為穿刺點各鉆1 孔，對于帶有精神癥狀的患者采取全身麻醉，其余患者采用局部麻醉，待麻醉生效后，在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，選擇定位后血腫邊緣處取直切口切開頭皮約3-4cm，在顱骨鉆1-2 孔，孔徑1-2cm，根據(jù)情況適當(dāng)擴大骨孔擴大觀察范圍，將內(nèi)板磨出斜坡面，以便于腦室鏡進入。根據(jù)患者的血腫大小調(diào)整鉆孔數(shù)量以及骨孔之間生物距離，以利探查。采用“十”字形切開硬腦膜，可見流出暗紅色陳舊性血腫液，置入引流管，使用37℃左右的0.9%生理鹽水沿著引流管反復(fù)緩慢沖洗，同時使用吸引器引導(dǎo)血腫排出，直至沖洗液呈現(xiàn)無色、清亮為止，在沖洗過程中盡可能避免損傷大腦皮層以及橋靜脈，待取出引流管，置入神經(jīng)內(nèi)鏡至血腫腔內(nèi)，接內(nèi)鏡沖洗管沖洗，觀察血腫腔內(nèi)情況，若發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)仍存在著絮狀血凝塊，繼續(xù)沖洗直至清除，發(fā)現(xiàn)血腫包膜時使用顯微器械盡可能剪開，切除包膜，對于不能切除的患者，采取造瘺并盡可能擴大漏口，確保分隔充分開放，避免包膜形成活瓣；若沒有發(fā)現(xiàn)包膜，反復(fù)沖洗直至沖洗液液無色、清亮，在確定無活動性出血后，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下置入引流管，再次反復(fù)沖洗，以促進排出顱內(nèi)積氣，注入生理鹽水后夾管，逐層縫合切口。對于單側(cè)大量血腫顱骨鉆2 孔，于額顳部先鉆1孔，使用棉片封堵暫不處理，待于定位后血腫邊緣處鉆第2 孔后，于兩孔分別置入引流管，使沖洗液從高位置管沖洗，從低位置管流出，待沖洗液無色、清亮后分別置入神經(jīng)內(nèi)鏡進行操作，操作方法同前。對于雙側(cè)血腫，分別鉆孔時選擇血腫最大平面中點作為穿刺點，將孔徑適當(dāng)擴大至2.5cm，取血腫較大的一側(cè)先鉆孔，進行雙孔對向沖洗，盡可能完全清除血腫腔內(nèi)的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，通過持續(xù)沖洗血腫腔，以便達到更好的沖刷效果，待一側(cè)手術(shù)完成后，持續(xù)向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，將引流管夾閉，待另一側(cè)手術(shù)完成后同時開放引流管，維持雙側(cè)顱內(nèi)壓均衡，緩慢減壓，避免雙側(cè)壓力驟然改變引發(fā)新發(fā)血腫。對照組患者采用鉆雙孔治療，不使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，鉆孔部位、方法及術(shù)中沖洗引流等操作方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后24h 通過頭顱CT 判斷兩組患者的顱內(nèi)積氣量、血腫殘余或再出血情況，術(shù)后7 填通過頭顱CT判斷硬膜下積液量情況，術(shù)后1 個月通過頭顱CT 判斷血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率，統(tǒng)計兩組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，以（）表示積氣、積液量等計量資料，組間比較采用t檢驗，用[n(%)]表示發(fā)生率等計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量及住院時間

觀察組患者的住院時間明顯少于對照組，對比差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量及住院時間對比分析()

表2 兩組顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量及住院時間對比分析()

2.2 血腫殘余或再出血以及血腫復(fù)發(fā)情況

觀察組血腫殘余或再出血以及血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯低于對照組，兩組對比差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血腫殘余或再出血以及血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

臨床研究顯示慢性硬膜下血腫以老年患者最為常見，且患者多有外傷史，目前其發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病機制可能包括以下幾個方面，首先是路腦外傷，隨著年齡的增長，人的腦實質(zhì)會逐漸萎縮，會增加橋靜脈張力，同時會造成腦硬膜下腔增寬，腦組織移動范圍擴大，一旦發(fā)生頭顱外傷或跌落會導(dǎo)致腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，很容易造成橋靜脈撕裂，硬膜下腔出血和積液。其次是慢性硬膜下血腫患者生成外膜新生血管，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）會在血腫腔內(nèi)高度表達，而血管內(nèi)皮生長因子具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)溶解、內(nèi)皮細(xì)胞遷移以及形成官腔的作用，而在血管生成過程中會增強血管的通透性，引發(fā)硬膜下腔出血和積液[5]。另外臨床研究顯示慢性硬膜下血腫患者血腫液中的D-聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及組織型纖維酶原激活劑水平均明顯高于外周血液，而纖溶酶原（PLG）水平明顯低于外周血液，由此可見慢性硬膜下血腫的發(fā)病與血腫腔內(nèi)的纖溶亢進具有相關(guān)性。顱腦外傷后硬腦膜下腔發(fā)生新鮮出血后，會誘發(fā)硬腦膜內(nèi)層發(fā)生局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白沉積機化并在硬腦膜下血腫周圍形成新生包膜，血腫臟層包膜由膠原纖維構(gòu)成，且無血管，而壁層包膜包含毛細(xì)血管網(wǎng)，一旦通透性發(fā)生異常，內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大會滲出血漿，血腫壁層包膜會發(fā)生大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，釋放纖維蛋白溶解酶原，其被激活后，會促進纖維蛋白的溶解，抑制血小板凝集，從而引發(fā)慢性持續(xù)性出血。尤其是老年患者，合并腦萎縮、顱內(nèi)壓降低及凝血機制障礙等因素，會擴大慢性硬膜下血腫范圍。

隨著患者病情的進展，慢性硬膜下血腫會不斷擴大，會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等癥狀，需盡快采取有效的治療方式緩解患者的癥狀和體征，臨床上目前常規(guī)治療方法為手術(shù)鉆孔引流，此種手術(shù)操作相對簡單，緩解癥狀效果快，且對患者造成損傷小，但術(shù)后仍然存在著 3.7%-38%的復(fù)發(fā)率[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)顱骨鉆孔引流，手術(shù)過程中常由于引流不暢，容易造成血腫殘留，需進行多次孔鉆引流或多次手術(shù)，甚至開顱手術(shù)，對患者頭部造成損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。而隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床的應(yīng)用，在其輔助下可在內(nèi)鏡直視下清除血腫，且可及時對活動出血進行止血，神經(jīng)內(nèi)鏡具有局部照明的功能，便于更為清晰地觀察，神經(jīng)內(nèi)鏡可以利用軟鏡內(nèi)的固有操作通道，將沖洗管、吸引器以及軟鏡內(nèi)固有通道連接，根據(jù)術(shù)中情況更為準(zhǔn)確地吸除及沖洗血腫，無須另附加硅膠管或吸引器清除血腫，使手術(shù)操作更為簡便易行，大大降低手術(shù)操作難度，對患者頭部創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且減壓效果確切，臨床癥狀和體征迅速得到緩解[7]。采用神經(jīng)內(nèi)鏡可觀察到血腫腔內(nèi)的分隔，在內(nèi)鏡直視下采用雙極電凝清除，利于減少硬膜下積液，大大降低復(fù)發(fā)概率，另外在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血點，可以及時進行止血，降低術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

通過本組資料研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療的觀察組患者的血腫殘余或再出血以及血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯低于僅采用鉆雙孔治療的對照組，且觀察組的住院時間明顯少于對照組，兩組患者的顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量對比并無明顯差異，充分肯定了實施神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫的臨床價值，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫，由于受到孔的大小、角度及距離的限制，神經(jīng)內(nèi)鏡難以調(diào)整角度觸及的血腫塊、分隔及滲血的血管等，可以通過另一個孔實現(xiàn)，鉆雙孔利于減少術(shù)后顱內(nèi)積氣。綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫，可有效降低術(shù)后殘余血腫或再出血以及血腫復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，且并不會增加顱內(nèi)積氣量、硬膜下積液量，值得臨床推廣應(yīng)用。