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    中重度顱腦損傷患者28 d死亡影響因素分析及NLR聯(lián)合GCS評分對其28 d死亡預(yù)測價值

    2021-03-30 02:55:16劉文科
    臨床誤診誤治 2021年3期
    關(guān)鍵詞:中重度存活入院

    練 皎,劉文科

    顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是由于創(chuàng)傷和暴力打擊等因素導(dǎo)致的腦組織損傷,為引起腦結(jié)構(gòu)和功能紊亂的危重性疾病,可造成顱內(nèi)出血、腦水腫、腦疝和腦移位等,具有較高的致死率和致殘率[1-6]。有回顧性分析結(jié)果表明,重度TBI患者短期病死率為22%~40%,致殘率高達(dá)50%以上[7-9]。即使短期存活,TBI導(dǎo)致的顱內(nèi)出血患者1年內(nèi)病死率可高達(dá)60%[10-12]。因此,早期評估TBI病情嚴(yán)重程度,并預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸,及時進(jìn)行分層管理,對改善TBI預(yù)后具有重要的臨床意義。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)是評估腦組織損傷患者意識水平最常用的評分系統(tǒng),在臨床應(yīng)用中的價值已得到證實(shí),但由于TBI患者預(yù)后受多種因素的影響,故單獨(dú)采用GCS評分對其預(yù)后的預(yù)測價值有限[13-14]。近年來臨床研究不斷證實(shí),炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎性損傷在TBI病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrolphil to lymphocyte ratio,NLR)是新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,炎癥反應(yīng)時其顯著升高,具有較高的敏感度,且檢測方便、快捷,已廣泛用于膿毒癥[15]、急性呼吸窘迫綜合征[16]和腦出血[17-18]等危重癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估,但在TBI中應(yīng)用的較少。本研究探討中重度TBI患者28 d死亡影響因素及NLR聯(lián)合GCS評分對其28 d死亡的預(yù)測價值,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1研究對象 回顧性分析2017年3月—2020年3月成都上錦南府醫(yī)院神經(jīng)外科診治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的628例中重度TBI的臨床資料。628例中男480例,女148例;年齡26~73(46.23±18.35)歲;受傷原因:交通事故傷380例,墜落傷158例,暴力損傷90例。

    1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)MRI和CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為TBI;②中重度TBI,GCS評分≤12分;③受傷至入院時間<4 h;④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時已死亡患者;②除TBI外,存在其他致命傷害患者;③合并腫瘤患者;④近期持續(xù)感染患者;⑤免疫功能異?;蚪谑褂妹庖咭种苿┗颊?;⑥既往有顱內(nèi)病變患者;⑦精神異?;颊?;⑧不配合治療患者。

    1.3研究方法

    1.3.1基本資料收集:通過電子病歷系統(tǒng)收集入選患者入院24 h內(nèi)臨床資料:①一般資料:性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和合并疾病(高脂血癥、高血壓病、糖尿病、冠心病和慢性腎臟病);②入院時生命體征:體溫、血壓、心率和呼吸頻率;③入院時實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血糖、血常規(guī)、NLR、白蛋白、血紅蛋白、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、C反應(yīng)蛋白、血肌酐和總膽紅素;④治療情況:急診手術(shù)治療;⑤受傷情況:受傷原因、瞳孔對光反應(yīng)、中線移位和環(huán)池狀態(tài);⑥各系統(tǒng)評分:GCS和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

    1.3.2GCS評分:GCS評分內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)(1~4分)、言語反應(yīng)(1~5分)和肢體運(yùn)動(1~6分),總分15分,得分越低表示病情越重,GCS評分12~15分為輕度,9~12分為中度,3~9分為重度[19]。

    1.3.3NLR:所有入選患者入院后采集靜脈血5 ml,應(yīng)用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測血清中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,計算NLR,試劑盒購自北京碧云天生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

    1.4治療方法 對所有入選患者均嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,保證呼吸通暢,依據(jù)TBI救治指南[20]進(jìn)行治療,包括降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)心肺功能,以及對各系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療等;如有必要,可行手術(shù)治療。

    1.5研究終點(diǎn) 本研究的研究終點(diǎn)為患者28 d生存情況。根據(jù)28 d生存情況,將628例中重度TBI分為病死組112例(17.83%)和存活組516例(82.17%)。

    2 結(jié)果

    2.1一般資料比較 兩組男性所占比例、年齡、BMI及合并高脂血癥、高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病所占比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 中重度顱腦損傷28 d病死和存活兩組一般資料比較

    2.2入院時生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 病死組入院時NLR、活化部分凝血酶原時間和C反應(yīng)蛋白高于存活組,血紅蛋白低于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

    表2 中重度顱腦損傷28 d病死和存活兩組入院時生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

    2.3治療、受傷情況及各系統(tǒng)評分比較 病死組急診手術(shù)治療、墜落傷、瞳孔對光反應(yīng)雙陰、中線移位>5 mm、環(huán)池受壓所占比例及APACHEⅡ評分均高于存活組,GCS評分低于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

    2.4中重度TBI患者28 d死亡影響因素多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,中重度TBI患者28 d生存情況為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示NLR>10.36、中線移位>5 mm和環(huán)池受壓是中重度TBI患者28 d死亡的危險因素,GCS評分9~12分是中重度TBI患者28 d死亡的保護(hù)因素(P<0.01),見表4。

    2.5NLR、GCS評分及NLR聯(lián)合GCS評分對中重度TBI 28 d死亡預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,NLR聯(lián)合GCS評分預(yù)測中重度TBI 28 d死亡的曲線下面積(AUC)為0.892高于NLR、GCS評分單獨(dú)預(yù)測中重度TBI 28 d死亡的AUC 0.745和0.827,且敏感度和特異度均較高,詳見圖1和表5。

    表3 中重度顱腦損傷28 d病死和存活兩組治療、受傷情況及各系統(tǒng)評分比較

    表4 中重度顱腦損傷患者28 d死亡影響因素多因素Logistic回歸分析

    圖1 NLR、GCS評分及NLR聯(lián)合GCS評分對中重度顱腦損傷28 d死亡預(yù)測價值ROC曲線

    3 討論

    有調(diào)查顯示,全球每年發(fā)生TBI人數(shù)超過5000萬,主要原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?、墜落傷及暴力損傷等,可引起感染、意識障礙、腦功能損傷及死亡,特別是中重度TBI病情危急、進(jìn)展迅速,即使手術(shù)治療,致死、致殘率仍較高,已成為重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要原因之一[21-24]。王旭等[25]對42例TBI的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示預(yù)后不良率為42.86%。倪萌等[21]報道150例TBI,住院期間預(yù)后不良111例(74.00%)。張傳東等[26]對60例重度TBI進(jìn)行調(diào)查顯示30 d病死率為21.67%。陳華輝等[27]對264例TBI的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)早期病死率為12.88%,其中中度TBI占3.77%,重度TBI占26.67%。本研究628例中重度TBI 28 d病死率為17.83%,此結(jié)果介于上述報道之間。分析不同研究間TBI患者預(yù)后差異較大的原因包括:①納入患者病情不同,如張傳東等[26]的研究納入的均為重度患者,王旭等[25]的研究納入的包括輕、中和重度患者,陳華輝等[17]的研究納入的為中重度患者;②研究終點(diǎn)不同,如倪萌等[21]和王旭等[25]研究終點(diǎn)為預(yù)后不良(GCS評分1~3分),而張傳東等[26]和陳華輝等[27]的研究終點(diǎn)為患者早期死亡;③患者基礎(chǔ)狀況不同,如年齡、合并疾病等不同或醫(yī)院接診能力存在差異;④樣本量不同,上述研究多數(shù)為小樣本量研究,研究效能較低,本研究樣本量相對較大,結(jié)果可信度增高。中重度TBI病情兇險,及時對患者病情客觀、準(zhǔn)確評估,進(jìn)行危險分層,早期干預(yù)和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

    GCS評分是臨床應(yīng)用最廣泛的腦功能障礙評價系統(tǒng),內(nèi)容涵蓋睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和肢體運(yùn)動3個方面,得分范圍為0~15分,其中GCS評分<3分提示存在腦死亡,3~9分為重度[28]。林麗春[29]的研究報道認(rèn)為,GCS評分降低是重癥TBI患者肺部感染的獨(dú)立危險因素。趙穎超等[30]在對心臟驟?;颊叩难芯恐邪l(fā)現(xiàn),GCS評分≤6分者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險是GCS評分>6分者的6.817倍;ROC曲線分析結(jié)果顯示,GCS評分對神經(jīng)功能變化的預(yù)測價值及敏感度、特異度均高于APACHEⅡ評分。季云等[31]比較GCS與全面無反應(yīng)性量表(FOUR)在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的應(yīng)用價值發(fā)現(xiàn),GCS能有效評估其意識障礙程度,并預(yù)測患者短期預(yù)后,且所需時間與FOUR相當(dāng)。陳華輝等[27]的研究中對影響TBI患者預(yù)后的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明相對于GCS評分>8分而言,GCS評分≤8分的TBI患者早期死亡的風(fēng)險增加12.47倍。本研究單因素分析結(jié)果顯示,病死組GCS評分低于存活組,經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正了其他干擾因素后發(fā)現(xiàn)GCS評分9~12分是中重度TBI患者28 d死亡的保護(hù)因素,與Epstein等[32]的報道一致。分析其可能原因:①GCS評分包含的言語反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及肢體運(yùn)動均與神經(jīng)功能關(guān)系密切,其評分較低可間接說明患者神經(jīng)功能損傷較嚴(yán)重,患者出現(xiàn)意識障礙和嚴(yán)重感染等,預(yù)后不良[30,33];②GCS評分與CT等影像學(xué)檢查一致性較好,呈顯著正相關(guān),而后者可準(zhǔn)確評估TBI患者腦損傷程度[34]。

    表5 NLR、GCS評分及NLR聯(lián)合GCS評分對中重度顱腦損傷28 d死亡預(yù)測價值ROC曲線分析結(jié)果

    GCS評分也存在一定局限性,如TBI預(yù)后相關(guān)因素不僅包括意識狀況,還包括年齡、營養(yǎng)狀況[16]和炎癥反應(yīng)[10]程度等,且重度TBI患者多需氣管插管,而GCS評分無法準(zhǔn)確反映病情變化[35]。急性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致TBI進(jìn)展的主要原因之一。腦組織損傷后,血腦屏障完整性破壞,中性粒細(xì)胞大量釋放并聚集、浸潤至損傷部位,釋放多種炎性因子進(jìn)一步引起炎癥損傷,而淋巴細(xì)胞早期無明顯升高,且炎癥損傷及交感神經(jīng)興奮可介導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡、數(shù)目減少,綜合原因可導(dǎo)致NLR升高[36]。NLR可反映特異性、非特異性炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,其水平越高,且與常規(guī)炎性因子C反應(yīng)蛋白相比,NLR受干擾因素少,敏感度和特異度較高,已成為現(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛的新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[36]。Wang等[37]對224例急性腦出血進(jìn)行研究顯示,多因素分析校正了患者年齡和入院時間等因素后,入院時NLR升高是急性腦出血30 d死亡的獨(dú)立危險因素。楊小旺等[38]研究顯示,入院時NLR升高的急性腦出血患者3個月預(yù)后不良的風(fēng)險較入院時NLR正常的急性腦出血患者增加38.9%。蔣敏等[39]和賈維建等[40]的研究也得出了類似結(jié)果,入院時NLR升高可不同程度增加急性腦出血患者預(yù)后不良的風(fēng)險。張小兵等[41]對105例TBI的研究中,以NLR 4.12為最佳截斷值時,其升高者6個月預(yù)后不良率高達(dá)93.6%,敏感度、特異度分別為85.7%、81.6%。本研究單因素分析結(jié)果顯示,病死組入院時NLR高于存活組,進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,NLR>10.36是中重度TBI患者28 d死亡的危險因素,與上述報道結(jié)果一致。分析其可能機(jī)制:①大量中性粒細(xì)胞趨化至腦損傷部位不僅分泌過量活性氧,引起持續(xù)氧化損傷,且釋放多種蛋白酶,興奮性毒性和氧-糖剝奪誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞可加劇神經(jīng)元死亡[17,42];②中性粒細(xì)胞損傷或死亡后其內(nèi)容物可刺激小膠質(zhì)細(xì)胞分泌毒素,進(jìn)一步加重TBI;③淋巴細(xì)胞參與體液免疫及細(xì)胞免疫,其數(shù)目減少可降低機(jī)體防御功能,誘發(fā)全身感染和膿毒癥等,增加短期死亡風(fēng)險[43]。

    然而,NLR僅反映炎癥反應(yīng)程度,并不能綜合反映TBI患者神經(jīng)損傷。NLR聯(lián)合GCS評分應(yīng)用于TBI患者既可反映患者意識水平(神經(jīng)損傷),又可提示炎癥損傷,彌補(bǔ)二者單獨(dú)應(yīng)用的不足。劉健羽等[44]報道顯示,入院時NLR是重度TBI 6個月預(yù)后不良的危險因素,并將年齡、入院時NLR及GCS評分作為自變量構(gòu)建預(yù)測模型,發(fā)現(xiàn)入院時NLR預(yù)測重度TBI患者6個月預(yù)后不良的AUC為0.853。以往文獻(xiàn)尚未見NLR聯(lián)合GCS評分對TBI患者早期死亡預(yù)測價值的相關(guān)研究。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,NLR聯(lián)合GCS評分預(yù)測中重度TBI 28 d死亡的AUC為0.892高于NLR、GCS評分單獨(dú)預(yù)測中重度TBI 28 d死亡的AUC 0.745和0.827,且敏感度和特異度均較高,提示NLR聯(lián)合GCS評分對中重度TBI 28 d死亡的預(yù)測價值較高。

    當(dāng)然,本研究也存在一定局限性:①單中心研究,且為回顧性分析,信息收集可能存在偏倚;②未對遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析;③NLR和GCS評分預(yù)測中重度TBI早期死亡的最佳截斷值實(shí)際臨床意義需進(jìn)一步研究。

    綜上所述,NLR>10.36、中線移位>5 mm及環(huán)池受壓是中重度TBI患者28 d死亡的危險因素,GCS評分9~12分是中重度TBI患者28 d死亡的保護(hù)因素。NLR聯(lián)合GCS評分對中重度TBI患者28 d死亡具有較高預(yù)測價值。

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