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    腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果及對炎性因子影響

    2021-03-30 02:55:10張月君陳文進王仔平
    臨床誤診誤治 2021年3期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)膽總管膽管

    張月君,陳文進,王仔平,謝 亮

    膽囊結(jié)石是臨床常見的結(jié)石類型,10%~18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石,該類患者可出現(xiàn)反復發(fā)作的上腹痛、梗阻性黃疸和消化不良等癥狀,發(fā)生率為9%~16%,發(fā)病特點為癥狀明顯、病程短和極易造成膽源性胰腺炎等,嚴重影響患者身體健康[1-2]。目前,外科手術(shù)是膽囊合并膽總管結(jié)石患者常用的治療方法,可清除結(jié)石而改善患者臨床癥狀,但傳統(tǒng)術(shù)式為開腹取石術(shù),存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多和術(shù)后康復慢等不足,嚴重影響患者預后,故探討如何在清除結(jié)石基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷具有非常重要的臨床意義[3-4]。近年,隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和成熟,腹腔鏡和膽管鏡等微創(chuàng)技術(shù)已逐漸用于膽囊合并膽總管結(jié)石治療中,可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷,且治療效果良好[5]。有學者報道,腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石不會破壞十二指腸括約肌功能,符合生理需要[6]。因此,本研究觀察腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果及對炎性因子的影響,以期更好指導臨床治療。

    1 對象與方法

    1.1對象及分組 選取2017年1月—2020年5月滁州市第一人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的膽囊合并膽總管結(jié)石113例,其中男71例(62.83%),女42例(37.17%);年齡27~81(52.22±6.83)歲;病程10個月~5年(2.61±0.72)年;體質(zhì)量指數(shù)18~26(21.92±2.45)kg/m2;膽總管直徑0.83~1.89(1.35±0.48)cm;膽囊或膽總管結(jié)石單發(fā)30例(26.55%),多發(fā)83例(73.45%);基礎(chǔ)疾?。焊咧Y35例(30.97%),高血壓病22例(19.47%),糖尿病17例(15.04%)。根據(jù)治療方法不同將113例分為觀察組(59例)和對照組(54例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

    1.2納入及排除標準

    1.2.1納入標準:①經(jīng)MRI及超聲胰膽管水成像確診為膽囊合并膽總管結(jié)石;②年齡27~81歲,性別不限;③有上腹部不適或疼痛史,伴或不伴發(fā)熱、黃疸;④無嚴重出血傾向和神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重疾??;⑤無泌尿系統(tǒng)結(jié)石等其他部位結(jié)石;⑥具有取石術(shù)指征但無取石術(shù)史;⑦臨床資料完整;⑧患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

    1.2.2排除標準:①心、肝和腎等器官功能不全者;②伴胰腺炎、中重度肝硬化、肝炎和膽管化膿性炎等疾病者;③妊娠期和哺乳期婦女;④有開腹手術(shù)史者;⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石者;⑥膽管腫瘤者;⑦臨床資料欠缺者。

    1.3治療方法

    1.3.1術(shù)前準備:所有入選患者入院后均完善血液學、尿便常規(guī)、心電圖和胸部X線等常規(guī)檢查,對伴高脂血癥、高血壓病和糖尿病者進行藥物調(diào)控使其滿足手術(shù)要求。

    表1 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組一般資料比較

    1.3.2觀察組:觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)?;颊呷∷窖雠P位,氣管插管全身麻醉成功后,常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域,鋪無菌巾。建立二氧化碳人工氣腹,維持腹腔內(nèi)壓力約12 mmHg。臍上置入10 mm Trocar為A孔(觀察孔);劍突下2 cm正中切一10 mm切口,置入12 mm Trocar為B孔;再于右鎖骨中線肋緣下3 cm、腋前線肋緣下3 cm處各置入5 mm Trocar為C、D孔。松解肝下緣粘連,暴露膽囊三角,游離膽囊管、膽囊動脈,充分暴露膽總管??晌諍A夾閉膽囊動脈并切斷。游離膽囊管,用2個可吸收夾夾閉距膽總管0.5 cm處,鈦夾夾于上述可吸收夾夾閉近膽囊側(cè)2 mm處,切斷膽囊管。沿膽囊于肝臟間隙切下膽囊,置肝外側(cè)取物袋內(nèi)。分離膽總管周圍脂肪組織,充分顯露膽總管,穿刺針穿刺十二指腸上1 cm處膽總管前壁,抽取膽汁送細菌培養(yǎng),縱行切開膽總管前壁1.5~2.0 cm,可見結(jié)石用取石鉗取凈。置入膽管鏡于B孔探查膽總管是否有結(jié)石殘留,有則用網(wǎng)籃取凈,0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少許附壁泥沙樣結(jié)石。確保無結(jié)石殘存及膽管狹窄后于膽總管切口置入T管,膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合,T管經(jīng)C孔穿出,適量0.9%氯化鈉注射液注入T管內(nèi),觀察膽總管切口有無漏液。擴張器擴張B孔并取出切除膽囊。Winslow孔留置腹腔引流管并從D孔穿出。退出相關(guān)器械并依次縫合腹壁各穿刺孔,術(shù)畢。

    1.3.3對照組:對照組行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)?;颊呷∷窖雠P位,氣管插管全身麻醉成功后,碘伏消毒手術(shù)區(qū)域,鋪無菌切口保護膜。于右肋緣下做一12~15 cm斜切口,依次切開皮膚、皮下組織、肌肉、腹膜,入腹腔后探查腹腔,松解手術(shù)粘連區(qū)域,肝下找到膽囊,仔細解剖膽囊三角,充分顯露膽囊動脈、膽囊管、肝總管。游離并結(jié)扎膽囊動脈后切斷,小心游離膽囊管并于距膽總管約0.5 cm處結(jié)扎后離斷。順膽囊與肝臟間疏松結(jié)締組織順逆結(jié)合切除膽囊。留取膽汁標本送細菌培養(yǎng)。穿刺點外側(cè)左右各縫1針作為牽引線,牽開牽引線于穿刺處切開一小口,用組織剪擴大膽總管切口至1.5~2.0 cm。切口附近結(jié)石用取石鉗取凈,置入膽管鏡探查,殘存結(jié)石用網(wǎng)籃及取石器械取凈,用0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少量殘留泥沙樣結(jié)石。膽管鏡探查從十二指腸乳頭至左右肝管。確保無結(jié)石殘存和膽管狹窄后于膽總管切口置入T管,膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合,向T管內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液觀察縫合口有無漏液,Winslow孔留置腹腔引流管,逐層關(guān)腹,術(shù)畢。

    1.3.4術(shù)后處理:兩組術(shù)后均持續(xù)心電監(jiān)護、鼻導管吸氧24 h,并禁飲食和持續(xù)胃腸減壓,根據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果予抗感染和補液治療,次日根據(jù)患者情況拔除胃腸減壓管,如患者無明顯不適可進適量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。每日觀察腹腔引流及T管引流情況,腹腔引流量如連續(xù)3 d每日<20 ml且顏色正常,可拔除腹腔引流管。傷口隔日消毒換藥,觀察組一般5~7 d拆線,對照組一般9~11 d拆線。拆線后囑患者定期來院更換T管周圍敷料;術(shù)后4周來院復查,如無異常拔除T管。

    1.4觀察指標

    1.4.1取石效果:術(shù)后2周行彩色多普勒超聲或T管造影檢查觀察比較兩組結(jié)石清除及殘余情況。

    1.4.2圍手術(shù)期指標:觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間。

    1.4.3炎性因子:兩組均于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d抽取外周靜脈血3 ml,3000 r/min離心10 min后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測比較腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6),試劑盒購自上??道噬锟萍加邢薰荆瑖栏癜丛噭┖姓f明書進行操作。

    1.4.4術(shù)后并發(fā)癥:記錄比較兩組術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血情況。

    2 結(jié)果

    2.1取石效果比較 術(shù)后2周,兩組結(jié)石清除及殘余率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    表2 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組取石效果比較[例(%)]

    2.2圍手術(shù)期指標比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組圍手術(shù)期指標比較

    2.3炎性因子比較 術(shù)前1 d,兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術(shù)前1 d升高,差異有統(tǒng)計學意義(觀察組:t=37.663、P<0.001,t=35.675、P<0.001,t=-3.648,P<0.001;對照組:t=41.423、P<0.001,t=41.587、P<0.001,t=48.558、P<0.001)。術(shù)后1 d,觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

    表4 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組炎性因子比較

    2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.07%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.598,P=0.010),見表5。

    3 討論

    膽囊合并膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病,若未及時治療,可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥,且近年來隨著人們生活飲食方式的改變,其發(fā)病率逐年升高,已逐漸成為危害人們身體健康及生活質(zhì)量的重要疾病[7-9]。

    既往開腹取石術(shù)是膽囊合并膽總管結(jié)石患者常用的手術(shù)治療方法,通過切除膽囊及清除膽總管內(nèi)結(jié)石,可緩解患者臨床癥狀,效果已被臨床認可[10-11],但術(shù)中需大范圍游離切開腹部組織及結(jié)石病灶周圍組織,易對患者造成嚴重創(chuàng)傷,并導致劇烈的炎癥和應(yīng)激反應(yīng),甚至引起多種并發(fā)癥,影響患者術(shù)后恢復[12-13]。近年,隨著微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟,腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,其憑借創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少和治療效果好等特點,已逐漸取代開腹手術(shù)并成為臨床取石術(shù)的優(yōu)選術(shù)式[14-15]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2周,兩組結(jié)石清除及殘余率比較差異無統(tǒng)計學意義,表明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)對膽囊合并膽總管結(jié)石的治療效果與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)相當。這是因腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù),通過穿刺方式直達病灶部位并借助內(nèi)鏡視野,能放大膽囊及膽總管結(jié)石病灶處視野,并借助旋轉(zhuǎn)鏡頭多角度評估病灶解剖位置,明確結(jié)石大小、數(shù)量和形狀等情況,使術(shù)者可清晰地發(fā)現(xiàn)結(jié)石病灶并予以準確清除,從而達到與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)相當?shù)闹委熜Ч鸞16]。

    表5 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

    TNF-α是機體重要的炎性因子,可參與創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng);CRP是一種主要由肝臟細胞合成和分泌的急性時相蛋白,在組織損傷及炎癥反應(yīng)發(fā)生后大量釋放;IL-6是白細胞介素家族中的一員,具有促進炎癥反應(yīng)的作用。因此,TNF-α、CRP和IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷及其所致的炎癥反應(yīng)中具有重要作用,可反映膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)情況[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;術(shù)后1 d,兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術(shù)前1 d升高,觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.07%,差異有統(tǒng)計學意義。說明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng),還有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。這可能是由于膽囊合并膽總管結(jié)石患者開腹取石術(shù)過程中,需大范圍切開游離腹內(nèi)組織及結(jié)石病灶周圍組織,甚至會損傷肝臟組織,不僅對患者造成了較為嚴重創(chuàng)傷,還會引起機體劇烈炎癥和應(yīng)激反應(yīng),導致術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。而腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能夠在避免大范圍切開、游離腹內(nèi)組織情況下以穿刺方式直達患者病灶,減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥和應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為術(shù)后外周血TNF-α、CRP和IL-6降低,還能減少患者術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

    此外,本研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。表明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石有助于促進患者術(shù)后康復。這可能是由于腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷,避免過多損傷結(jié)石病灶周圍組織,保護患者肝臟組織,減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致炎癥和應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,為患者術(shù)后身體恢復提供了良好條件,故而縮短患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間[20]。

    筆者總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的注意要點:取石前需反復通過腹腔鏡、膽管鏡視野探查結(jié)石大小、位置和解剖關(guān)系等,以準確清除結(jié)石病灶; 膽囊分離時,要先牽引再切除,且膽總管切開時,需盡可能避免過多切開膽總管,方便清除結(jié)石即可,以盡量防止損傷膽囊周圍組織及膽總管;膽總管取石時,需在膽管鏡視野清晰情況下進行,以避免損傷膽總管[21]。

    綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果良好,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低炎性因子水平,且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和促進術(shù)后康復,值得臨床推廣應(yīng)用。

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