醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析降低剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)全程風(fēng)險(xiǎn)的研究

潘秀紅,鄔曉倩

上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院),上海201399

新生兒是一個(gè)特殊的群體,其無(wú)自衛(wèi)意識(shí),又不具備安全防范能力,故新生兒安全問(wèn)題種類多[1],其中新生兒被盜或被騙,寫錯(cuò)新生兒的姓名或性別導(dǎo)致抱錯(cuò)新生兒等意外事件所產(chǎn)生的后果尤為嚴(yán)重,尤其在綜合性醫(yī)院缺乏獨(dú)立的婦產(chǎn)科手術(shù)室的情況下,剖宮產(chǎn)術(shù)一般都在綜合性外科手術(shù)室進(jìn)行,需要多部門的配合才能完成一臺(tái)剖宮產(chǎn)術(shù),新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)涉及多個(gè)科室、多個(gè)環(huán)節(jié)的交接,增加了新生兒發(fā)生意外事件的風(fēng)險(xiǎn)。如何保證新生兒的安全轉(zhuǎn)運(yùn)成為綜合性醫(yī)院產(chǎn)科管理者的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)作為一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工具,其主要目的是達(dá)到預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生[2]。自2018年起我院應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程,收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年9月—11月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)新生兒為對(duì)照組,對(duì)照組共納入74例剖宮產(chǎn)新生兒；2018年12月—2019年3月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)新生兒為干預(yù)組,共納入60例剖宮產(chǎn)新生兒。

1.2 研究方法

對(duì)照組:按照剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接和信息溝通。干預(yù)組:運(yùn)用HFMEA對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程進(jìn)行干預(yù),提出控制方案,在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.1 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師各1名、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、母嬰同室病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名、母嬰同室病區(qū)日班護(hù)士2名、母嬰同室病區(qū)夜班護(hù)士2名、品質(zhì)管理部主任1名、護(hù)理部主任1名組成。項(xiàng)目成員在開展本項(xiàng)工作前均接受了HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn),了解如何運(yùn)用HFMEA分析步驟對(duì)本院剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并在后續(xù)實(shí)施過(guò)程中討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 構(gòu)建剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程圖

項(xiàng)目組成員經(jīng)過(guò)集體討論,梳理剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接環(huán)節(jié),確定了剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接的5個(gè)主流程；然后結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中所涉及的相關(guān)因素將主流程分解成14個(gè)子流程,見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程圖

1.2.3 梳理潛在的失效模式,進(jìn)行危害分析和危機(jī)值評(píng)估

組織HFMEA團(tuán)隊(duì)成員采用“頭腦風(fēng)暴法”,針對(duì)對(duì)照組剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接的所有子流程列出潛在的失效模式、失效原因以及失效后果,運(yùn)用危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表(見表1),進(jìn)行危害分析和危機(jī)值評(píng)估(RPN),危機(jī)值=嚴(yán)重度(S)×失效率(O),總分為1～16分。

表1 危險(xiǎn)評(píng)估矩陣表 單位：分

1.2.4 應(yīng)用決策樹TM決定需要改善的失效模式并制定控制方案

研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用決策樹TM對(duì)梳理出的對(duì)照組剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中的失效模式,從唯一點(diǎn)、有無(wú)屏障、可偵察3個(gè)方面篩選出9個(gè)失效模式需要改進(jìn),這些失效模式涉及3個(gè)科室、5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),針對(duì)失效原因?qū)ζ蕦m產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程進(jìn)行了修訂,制定控制方案,控制方案交護(hù)理部和品質(zhì)管理部審核后實(shí)施,具體措施見表2。

表2 剖宮產(chǎn)新生兒交接轉(zhuǎn)運(yùn)流程中高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)失效模式分析表

1.3 評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)方法

團(tuán)隊(duì)成員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中的失效模式在控制方案實(shí)施后再次進(jìn)行RPN值評(píng)價(jià)。針對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中失效模式所涉及的3個(gè)科室、5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了剖宮產(chǎn)新生兒信息溝通現(xiàn)場(chǎng)查檢表,查檢內(nèi)容包括：①新生兒出生時(shí),是否團(tuán)隊(duì)確認(rèn)性別和時(shí)間,是否給新生兒佩戴腕帶,是否二人核對(duì),核對(duì)內(nèi)容包括新生兒性別、病史填寫內(nèi)容、腕帶信息三者是否一致。②從手術(shù)室運(yùn)送到產(chǎn)房時(shí),是否做到兩人核對(duì)。③從產(chǎn)房送產(chǎn)科病區(qū)時(shí),是否做到兩人核對(duì)。④新生兒交給產(chǎn)婦時(shí),是否做到兩人核對(duì),是否由助產(chǎn)士送到產(chǎn)婦床邊,是否與產(chǎn)婦確認(rèn)信息。查檢表交護(hù)理部和品質(zhì)管理部審核后運(yùn)用到臨床,課題組成員對(duì)不同的環(huán)節(jié),運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)查檢和監(jiān)控回顧的方法對(duì)查檢表中的16個(gè)條目進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接中新生兒信息溝通規(guī)范率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究采取以下結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)HFMEA對(duì)降低剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接全程風(fēng)險(xiǎn)的效果:①剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中失效模式的危機(jī)值。②新生兒信息團(tuán)隊(duì)確認(rèn)落實(shí)率，新生兒出生時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)是否一起確認(rèn)性別、出生時(shí)間。③新生兒腕帶佩戴及時(shí)率，新生兒出手術(shù)室前是否給新生兒佩戴腕帶。④新生兒身份識(shí)別對(duì)象正確率，產(chǎn)房運(yùn)送護(hù)士是否送新生兒到床邊與產(chǎn)婦進(jìn)行身份識(shí)別。⑤剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范流程前后危機(jī)值的比較

剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程規(guī)范前后,12名成員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的9個(gè)失效模式進(jìn)行了危機(jī)值評(píng)分,結(jié)果顯示,在實(shí)施控制方案后的危機(jī)值評(píng)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 實(shí)施HFMEA管理前后新生兒信息溝通危機(jī)值比較

2.2 干預(yù)組與對(duì)照組新生兒信息溝通規(guī)范率比較(見表4)

表4 兩組新生兒信息溝通規(guī)范率比較 單位：%

3 討論

3.1 HFMEA用于剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程的意義

HFMEA是一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工具,是由多學(xué)科小組組成的針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)解決管理方法,是一個(gè)完整、規(guī)范、系統(tǒng)性、風(fēng)險(xiǎn)量化、可預(yù)見地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程[3-4]。實(shí)施HFMEA，能發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞,提高護(hù)理管理者的預(yù)見分析能力,積極采取措施,對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效控制。在綜合性醫(yī)院完成一臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)需手術(shù)室、產(chǎn)房、產(chǎn)科病區(qū)3個(gè)科室配合,是一個(gè)多環(huán)節(jié)的高風(fēng)險(xiǎn)流程,運(yùn)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程,實(shí)施控制方案后,降低了該流程的危機(jī)分值,使剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)全程的風(fēng)險(xiǎn)更加可控。

3.2 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程可以提高團(tuán)隊(duì)合作和有效溝通

剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的安全涉及國(guó)際病人安全目標(biāo)(IPSG)中的兩大目標(biāo)[5]:①正確識(shí)別病人身份。在住院過(guò)程中更換床位、房間或地點(diǎn)時(shí)要正確識(shí)別病人身份。②改進(jìn)有效溝通。有效溝通意味著及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰,并使接獲者易于理解,有效溝通可以減少錯(cuò)誤的發(fā)生從而改善病人安全。有證據(jù)顯示,團(tuán)隊(duì)合作以及溝通效率與病人的治療效果息息相關(guān)[6],本研究在實(shí)施控制方案后,提高了手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、產(chǎn)科護(hù)士、巡回護(hù)士對(duì)新生兒性別和出生時(shí)間的團(tuán)隊(duì)確認(rèn)落實(shí)率,減少了新生兒信息書寫錯(cuò)誤和報(bào)錯(cuò)新生兒信息,減少了醫(yī)患糾紛。

3.3 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程可以提高新生兒腕帶佩戴及時(shí)率

HFMEA管理模式能提高護(hù)士對(duì)操作規(guī)范的依從性[7]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用HFMEA管理模式可以提高護(hù)士給新生兒佩戴腕帶的依從性和及時(shí)率。在剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程規(guī)范前,所使用的新生兒腕帶為扣子質(zhì)地偏硬的雙扣,護(hù)士不容易操作,也容易脫落；手術(shù)間中新生兒腕帶打印機(jī)配置不足,造成新生兒在出手術(shù)室前有未佩戴腕帶現(xiàn)象；實(shí)施控制方案后,更換了質(zhì)地柔軟的腕帶,減少了腕帶脫落率；在手術(shù)室安裝腕帶打印機(jī),并規(guī)定對(duì)打印機(jī)進(jìn)行每班檢測(cè),保證打印機(jī)為良好功能狀態(tài),使護(hù)士能及時(shí)打印腕帶,以上2項(xiàng)措施的落實(shí)提高了新生兒腕帶佩戴及時(shí)率。

3.4 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程可以提高產(chǎn)婦主動(dòng)參與新生兒身份識(shí)別率

HFMEA管理模式能增強(qiáng)病人的自我防范意識(shí),促使病人主動(dòng)參與安全管理。高敏等[8]研究顯示,HFMEA可增強(qiáng)病人主動(dòng)參與預(yù)防跌倒的策略,使病人知曉自己存在的風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)了病人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的自我防范意識(shí),降低了跌倒的發(fā)生率。張蔚卿等[9]運(yùn)用HFMEA對(duì)病人院外華法令自我管理潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,制訂有效的預(yù)防措施,使RPN值較前下降,提高了病人院外自我管理能力。本研究顯示,規(guī)范流程后教育產(chǎn)婦主動(dòng)參與新生兒信息的核對(duì),讓產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到新生兒送到床邊與產(chǎn)婦核對(duì)可避免抱錯(cuò)新生兒,增強(qiáng)了產(chǎn)婦對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的自我防范意識(shí),降低了新生兒抱錯(cuò)的安全隱患。

3.5 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程可以降低新生兒與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率

HFMEA管理工具能降低高風(fēng)險(xiǎn)流程中不良事件發(fā)生率。有研究顯示,應(yīng)用HFMEA對(duì)急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)建立規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的流程,可使危重病人在轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)的信息溝通更有效,保證了病人的安全[10-11]；陳秋菊等[12]應(yīng)用HFMEA工具對(duì)急診搶救室用藥流程再造,確保正確用藥,避免用藥差錯(cuò)。Burgmeier[13]應(yīng)用HFMEA來(lái)分析和改善醫(yī)院的輸血流程；Van Tilburg等[14]利用HFMEA分析小兒腫瘤照護(hù)流程,均提高了高風(fēng)險(xiǎn)流程的安全性。本研究顯示,規(guī)范流程前對(duì)照組出現(xiàn)2例安全事件,1例為新生兒信息記錄單拿錯(cuò)與新生兒身份不符的差錯(cuò),另1例信息記錄中寫錯(cuò)新生兒性別導(dǎo)致家屬報(bào)錯(cuò)新生兒性別的警訊事件。規(guī)范流程后應(yīng)用具有唯一性的住院號(hào)查詢新生兒信息后打印腕帶,提高了腕帶信息的正確性；腕帶打印后必須由巡回護(hù)士和產(chǎn)房護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)新生兒信息,無(wú)誤后才能給新生兒佩戴；取消包裹式襁褓的措施,方便了護(hù)士查看新生兒腕帶信息和新生兒性別特征,降低了剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)全程的風(fēng)險(xiǎn),未再出現(xiàn)拿錯(cuò)新生兒信息記錄單和報(bào)錯(cuò)新生兒性別的事件。

3.6 本研究的不足和展望

潘黎等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)HFMEA研究及應(yīng)用存在專家團(tuán)隊(duì)選擇不科學(xué)、研究方法不具體、研究時(shí)間跨度短等問(wèn)題。本研究的HFMEA團(tuán)隊(duì)成員雖然都接受過(guò)HFMEA管理工具的培訓(xùn),成員涵蓋了質(zhì)控辦、護(hù)理部管理人員,但是所有成員因都是首次使用HFMEA進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),對(duì)于危機(jī)值評(píng)估、決策樹等方法的使用還不夠熟練,收集數(shù)據(jù)的方法因大多為現(xiàn)場(chǎng)查檢,研究對(duì)象或多或少地會(huì)改變自己的行為,從而會(huì)影響所收集資料的真實(shí)性和有效性。在以后的研究中可聘請(qǐng)第三方人員采用暗查的方法收集數(shù)據(jù)以提高數(shù)據(jù)的科學(xué)性。

4 小結(jié)

HFMEA作為一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工具,應(yīng)用于涉及多科室、多環(huán)節(jié)的高風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程,可提高醫(yī)務(wù)人員安全管理意識(shí),提升新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接信息溝通有效率,降低新生兒發(fā)生意外事件的風(fēng)險(xiǎn),該風(fēng)險(xiǎn)管理工具可在各種高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)流程的管理中推廣應(yīng)用。