我國公立醫(yī)院PPP模式存在的問題及對策研究

馬杰 鄧遠(yuǎn)

【摘 要】 隨著老年人口的快速增加，我國面臨的人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，使得我國醫(yī)療資源的供需矛盾日益突出，現(xiàn)有的醫(yī)療資源無法滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求。2016年10月國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出要深化公立醫(yī)院體制改革、優(yōu)化多元辦醫(yī)格局的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)的供給事關(guān)百姓健康與國家安全，加快公立醫(yī)院的建設(shè)刻不容緩，而PPP模式提供了一種新的思路。研究發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院PPP模式存在法律法規(guī)及監(jiān)督機制不夠完善、社會資本進(jìn)入動力不足等問題，導(dǎo)致PPP模式在我國醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用存在許多問題。文章提出了完善相關(guān)法律法規(guī)及監(jiān)管機制、構(gòu)建合理的風(fēng)險分擔(dān)與投資回報機制等措施。

【關(guān)鍵詞】 PPP模式; 醫(yī)療資源; 體制改革; 社會資本

【中圖分類號】 F282? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）07-0061-06

引 言

當(dāng)今中國，“銀發(fā)浪潮”滾滾襲來，人口老齡化問題日益突出，衛(wèi)生系統(tǒng)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時顯示出諸多不足。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，截至2018年末，我國60周歲及以上人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[ 1 ]。另據(jù)相關(guān)預(yù)測，至2025年左右，我國60歲及以上老年人口將達(dá)到3億，2035年左右超過4億，并在21世紀(jì)50年代中期接近5億[ 2 ]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（下文簡稱《規(guī)劃綱要》）提出，我國醫(yī)療機構(gòu)總床位2020年時要達(dá)到852萬張，相比2014年增加192萬張，由此測算，到2020年全社會對醫(yī)療機構(gòu)新增投資將達(dá)到2.9萬億元[ 3 ]。在新冠肺炎疫情爆發(fā)之際，政府舉全國之力馳援湖北，作為省會城市的武漢成為重災(zāi)區(qū)，暴露出醫(yī)療服務(wù)整體力量嚴(yán)重不足的現(xiàn)實。

在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，在人民群眾醫(yī)療需求日益增長且資金缺口巨大的現(xiàn)實情況下，引入社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)顯得十分必要。PPP模式在國內(nèi)外已有較多應(yīng)用，引入PPP模式將有效增加我國醫(yī)療資源的供給，緩解醫(yī)療資源供需矛盾。本文對PPP模式在應(yīng)用過程中面臨的制約因素進(jìn)行探討并給出相關(guān)的改善措施。

一、PPP模式的內(nèi)涵及分類

PPP（Public-Private Partnership）譯為政府與社會資本合作，是指政府與社會組織為了提供基本公共服務(wù)或者共同建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，以契約的方式來明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方形成合作伙伴關(guān)系，使各參與方均有比單獨行動更大的收獲[ 4 ]。PPP模式最早興起于20世紀(jì)90年代的英國，在經(jīng)過二十多年的應(yīng)用后，其模式越來越豐富多樣。表1列舉了現(xiàn)階段應(yīng)用較為廣泛的幾種模式。

公立醫(yī)院為保證其公益性，在選擇相應(yīng)的PPP模式時須十分謹(jǐn)慎。公立醫(yī)院引入社會資本可采用但不局限于以下模式：第一，ROT（改建—運營—移交）。北京門頭溝區(qū)醫(yī)院項目在此種模式下取得了良好的效果。第二，O&M（委托運營）模式。香港大學(xué)深圳醫(yī)院就是O&M模式的成功實踐。除表1中提到的模式外，還可視具體情況采用其他模式，如IOT（投資—運營—移交）模式等。京煤醫(yī)院與鳳凰醫(yī)療的合作是IOT模式的成功實踐[ 5 ]。

二、公立醫(yī)院引入社會資本改革的政策梳理

“看病難、看病貴”始終是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的難題，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷改革，引進(jìn)社會資本給作為醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分的公立醫(yī)院帶來了新的改革方向。

政策變化與環(huán)境變化息息相關(guān)，二者相互影響、相互作用。由表2的相關(guān)政策可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入社會資本是一個漸進(jìn)的過程，國家在不斷嘗試和探索，逐步完善政策。改革開放初期，國家謹(jǐn)慎地提出企業(yè)可以與衛(wèi)生部門聯(lián)合興辦衛(wèi)生機構(gòu);2009年新醫(yī)改時，國家為緩解“看病難、看病貴”等問題，提出要積極引導(dǎo)社會資金參與公立醫(yī)院改制改組;2010年國家開始密集發(fā)布關(guān)于鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的政策;2014年更是提出政府要由公共產(chǎn)品的直接“提供者”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣Y本的“合作者”以及PPP項目的“監(jiān)管者”。

三、公立醫(yī)院PPP模式的現(xiàn)實意義

（一）提升基層公立醫(yī)院醫(yī)療水平，改善醫(yī)療資源配置

當(dāng)前情況下，醫(yī)療資源相對短缺且區(qū)域差別大，加上醫(yī)療資源配置不合理，使得供需矛盾更為明顯。例如，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)一級的衛(wèi)生院和醫(yī)院由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足導(dǎo)致其病人數(shù)量較少，病床空置率較高;但是在市級及以上的三甲醫(yī)院卻是人滿為患，一床難求。廣大人民群眾對高質(zhì)量的醫(yī)療需求與高質(zhì)量的醫(yī)療供給之間矛盾突出。

PPP模式表明，公共服務(wù)的供給效率可以通過供給主體的多元化來提升。首先，通過PPP模式引入社會資本，將有效提高我國基層公立醫(yī)院的醫(yī)療水平。社會資本的加入，將使基層醫(yī)院有更加充足的資金用于改善醫(yī)療條件和換裝先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，新建的醫(yī)院也將有效增加醫(yī)療資源的供給，特別是有助于改善醫(yī)療資源地區(qū)分布不均的現(xiàn)狀。其次，引入社會資本有利于加快工程建設(shè)，減少浪費。資本逐利，為了追求利益最大化，私營部門會盡力縮短建設(shè)周期，節(jié)約項目資金。最后，引入PPP模式可以發(fā)揮社會資本方的成本管理和創(chuàng)新激勵等優(yōu)勢。社會資本方相較于政府方來說，在成本管理方面更有優(yōu)勢，在人員管理方面的激勵制度也更加豐富多樣。

（二）減輕政府財政壓力，盤活民間資本

從圖1可以看出，2008—2018年，我國財政支出均高于財政收入，且財政支出增速一直高于財政收入增速，特別是在2015年，財政收入增速僅為5.8%，而財政支出增速則達(dá)到了13.2%?！兑?guī)劃綱要》提出，到2020年我國每千常住人口床位數(shù)控制在6張，即醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)要達(dá)到852萬張，與2014年相比要增加192萬張，這其中存在巨大的資金缺口。

隨著社會的發(fā)展，特別是老年人口的增加，老百姓對健康的需求日趨多元化、復(fù)雜化，現(xiàn)行的醫(yī)療體系面臨巨大壓力，很難滿足老百姓多層次、多樣化的健康需求。因此，引入社會資本參與醫(yī)院的建設(shè)和運營十分必要。引入社會資本參與公立醫(yī)院建設(shè)，一方面有助于減輕政府的財政壓力、盤活民間資本、促進(jìn)公立醫(yī)院改革，另一方面有助于為人民群眾提供更高質(zhì)量、更多樣化和人性化的醫(yī)療健康服務(wù)。

（三）優(yōu)化風(fēng)險分擔(dān)，降低建設(shè)成本

在項目的建設(shè)和運營中存在著如經(jīng)濟風(fēng)險、自然風(fēng)險等多種風(fēng)險（圖2）。具體來說，經(jīng)濟風(fēng)險包含銀行信用風(fēng)險、融資渠道風(fēng)險等，政治風(fēng)險包含政策穩(wěn)定性風(fēng)險、政府信用風(fēng)險、公眾反對風(fēng)險等，建設(shè)風(fēng)險包含建設(shè)成本超支風(fēng)險、工期風(fēng)險等，運營風(fēng)險包括醫(yī)護(hù)人員技術(shù)風(fēng)險、項目公司破產(chǎn)風(fēng)險、項目吸引力不足風(fēng)險等，法律及合約風(fēng)險包括法律法規(guī)變動風(fēng)險、合同文件沖突風(fēng)險、執(zhí)法監(jiān)督不到位風(fēng)險等，自然風(fēng)險包括環(huán)保風(fēng)險、自然不可抗力風(fēng)險等[ 6 ]。

引入社會資本，可以將不同風(fēng)險分配給最有能力管理的一方，通過風(fēng)險的優(yōu)化分配，可以將政府不擅長管理的風(fēng)險轉(zhuǎn)移給社會資本方，這樣可以有效規(guī)避風(fēng)險，降低成本。首先，可以將建設(shè)風(fēng)險和運營風(fēng)險轉(zhuǎn)移給社會資本方。在PPP模式下，醫(yī)院只有竣工后才能接收病人，社會資本方才能享受到各種優(yōu)惠政策和分享收益。因此，社會資本方有充足的動力去監(jiān)督施工方按時完成施工進(jìn)度。其次，將超過預(yù)算的資金成本劃歸社會資本方。社會資本方必定想控制風(fēng)險、降低建設(shè)成本，因此很可能會通過創(chuàng)新來節(jié)約成本。最后，在許多PPP項目中，相當(dāng)一部分的資金來自商業(yè)銀行等大型金融機構(gòu)，為了維護(hù)自己的權(quán)益，他們往往會派出團(tuán)隊進(jìn)行盡職調(diào)查，幫助改進(jìn)項目方案，控制風(fēng)險和成本。

四、公立醫(yī)院PPP模式應(yīng)用的制約因素

（一）相關(guān)的法律法規(guī)不夠完善，監(jiān)管機制有待加強

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，專門針對PPP模式的政策文件尚未出臺，對這方面的立法甚少，只是在某些文件中有所提及，例如：國辦發(fā)〔2013〕40號文件提出，要鼓勵慈善機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、基金會、企業(yè)等以出資新建、托管、公辦民營、參與改制等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)[ 7 ];國辦發(fā)〔2015〕45號文件再次提出，要通過公建民營、特許經(jīng)營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)[ 8 ]。到目前為止，我國的衛(wèi)生基本法還未頒布且尚未出臺一部完善的法律法規(guī)來規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但現(xiàn)實情況是我們需要以法律法規(guī)的形式來明確PPP模式下政府部門和社會資本的進(jìn)入及退出機制、管理團(tuán)隊、私人資金和公立醫(yī)院技術(shù)人才在該模式中的權(quán)益維護(hù)與規(guī)范制約等，這樣才能在發(fā)生爭議時做到有法可依，保障各方合理合法的權(quán)益。由此可見，目前的法律法規(guī)并不完善，不利于PPP模式的發(fā)展。

我國公立醫(yī)院和民營醫(yī)院主要依賴行業(yè)監(jiān)管，同時由于傳統(tǒng)的政府治理模式依賴行政控制和行政法規(guī)進(jìn)行治理，對醫(yī)療服務(wù)的多元主體，傳統(tǒng)監(jiān)管機制的不足已經(jīng)顯現(xiàn)。由表3可知，我國目前的行業(yè)監(jiān)管機制雖然基本能實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管，但存在一個基本問題，即多頭監(jiān)管，難以形成合力。這對PPP模式的應(yīng)用產(chǎn)生了十分不利的影響。

（二）社會資本進(jìn)入動力不足

首先，雖然國家大力推動公立醫(yī)院PPP項目，但是由于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強、風(fēng)險大、市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高，使得普通的社會資本方望而卻步，大部分項目落入實力雄厚的國企手中。其次，資本逐利，而醫(yī)療行業(yè)帶有很強的公益性，相對于其他行業(yè)來說，投資回報率較低且回報周期長，使得社會資本進(jìn)入缺乏動力。再次，由于我國PPP領(lǐng)域法律法規(guī)還不完善，目前的法律法規(guī)權(quán)威性不強且缺乏可操作性，極易發(fā)生制度尋租事件，這也使得社會資本方對項目的風(fēng)險評估等級有所調(diào)高或者持觀望態(tài)度。最后，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項目的風(fēng)險分擔(dān)機制和激勵機制存在諸多不合理的地方，例如吸引社會資本的財政補貼、融資便利、稅收優(yōu)惠等一系列優(yōu)惠政策還未出臺。上述原因都使得社會資本對參與公立醫(yī)院PPP項目的動力不足。

（三）普通民眾和醫(yī)院職工在思想觀念及認(rèn)識上存在誤區(qū)

從普通民眾的角度來看，由于長期受到“看病難、看病貴”問題的困擾，對公立醫(yī)院的探索和改革抱有一定的懷疑和反感。受認(rèn)知水平和思想觀念等因素的影響，不少人把PPP模式認(rèn)為是洪水猛獸，片面地認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)用PPP模式將會導(dǎo)致醫(yī)療成本進(jìn)一步上升。不少人認(rèn)為PPP模式是私有化的代名詞，會導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，會背離建立公益醫(yī)院增進(jìn)社會福利的初衷。

從醫(yī)院職工的角度來看，他們是醫(yī)院改革最直接的參與者和受影響者，對醫(yī)院改革有著最為直觀的感受。在引入社會資本后，醫(yī)院改革所涉及的相關(guān)人事制度、薪酬制度和組織制度的變化會直接影響醫(yī)院職工的切身利益，一旦出臺有損職工利益的改革方案，將會激起職工的強烈反對。

（四）公益性和生產(chǎn)性關(guān)系難以界定

公立醫(yī)院PPP模式面臨的一個現(xiàn)實問題是，如果醫(yī)院股權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)讓，社會資本的生產(chǎn)性和公立醫(yī)院的公益性將面臨嚴(yán)重的對立。公立醫(yī)院的運營事關(guān)廣大百姓的健康利益，必須以堅持公益性為本。但是社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)主要目的就是盈利，在這種情況下，社會資本的生產(chǎn)性與公立醫(yī)院的公益性之間就可能存在矛盾[ 9 ]。例如，在混合所有制醫(yī)院中，由于社會資本的進(jìn)入，不僅要堅持公立醫(yī)院的公益性，還要堅持社會資本的生產(chǎn)性，在這種情況下，公立醫(yī)院的公益性和生產(chǎn)性很難界定。

這種局面的出現(xiàn)是由多種原因共同造成的。第一，醫(yī)療服務(wù)價格機制、政府補償機制、監(jiān)管機制有待健全;第二，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃條塊分割使得各級醫(yī)院功能定位不清晰;第三，醫(yī)院對公益性認(rèn)識不夠深刻，政策措施執(zhí)行不到位。

五、公立醫(yī)院PPP模式在我國應(yīng)用的建議

（一）加緊立法，完善相關(guān)的法律法規(guī)及監(jiān)管機制

為更好地監(jiān)督和管理PPP項目，中央政府應(yīng)該加緊出臺專門的政策文件，制定相關(guān)的規(guī)章制度來明確公立醫(yī)院和社會資本的合作領(lǐng)域、合作模式以及合作內(nèi)容。例如國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、財政部和發(fā)改委可以根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點，針對公立醫(yī)院PPP項目中存在的疑難問題和有爭議的問題，出臺指導(dǎo)規(guī)范或行政規(guī)章，明晰行業(yè)規(guī)范及各方的權(quán)利和義務(wù)，等條件成熟時，抓緊開展對公立醫(yī)院公私合作的立法工作。對于公立醫(yī)院PPP項目，一要用法律法規(guī)來監(jiān)督政府采購、合同協(xié)議等。二要細(xì)化醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，制定配套經(jīng)營管理法律細(xì)則。從投融資階段、建設(shè)階段、運營階段和回收階段實施全面事前監(jiān)督和事后懲治，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)法律體系的構(gòu)建和完善，與PPP模式相結(jié)合，協(xié)調(diào)好政府、社會資本、承建方及醫(yī)院等各方的合作關(guān)系[ 10 ]。三要制定適當(dāng)?shù)奶幜P政策。政府在嚴(yán)格監(jiān)管查出問題后采取適當(dāng)?shù)奶幜P可正向激勵社會資本的合規(guī)經(jīng)營行為，同時有利于降低監(jiān)管成本[ 11 ]。

（二）構(gòu)建合理的風(fēng)險分擔(dān)與投資回報機制，實現(xiàn)雙方利益均衡

風(fēng)險分擔(dān)機制的分配原則及效果如表4。

公立醫(yī)院PPP項目合作周期長、投資金額大，往往需要很多年才能收回成本，在此期間諸如衛(wèi)生法律變更、自然災(zāi)害、經(jīng)濟危機等不可抗力的情況很可能發(fā)生，為保證項目的平穩(wěn)運行、保障政府方和社會資本方的合法權(quán)益，建立科學(xué)合理的風(fēng)險管理和風(fēng)險分擔(dān)機制尤為重要[ 12 ]。建設(shè)合理的風(fēng)險管理與風(fēng)險分擔(dān)機制，一是要保證風(fēng)險和收益成正比這個基本前提，將不同的風(fēng)險分別劃歸有能力管理的一方，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在最大程度上規(guī)避風(fēng)險，減少損失。例如，整體而言，對于大部分政治風(fēng)險，政府部門可以通過行政手段進(jìn)行控制，政府可自行承擔(dān)。對于項目建設(shè)和運營管理風(fēng)險，社會資本方具有豐富的相關(guān)經(jīng)驗，可根據(jù)以往經(jīng)驗更好地處理項目建設(shè)和運營中的風(fēng)險，社會資本對這部分風(fēng)險可自行承擔(dān)[ 13 ]。二是要設(shè)計合理的投資回報機制。資本是逐利的，沒有一定的利潤，資本就沒有動力進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。因此，為了保證項目的平穩(wěn)運行，政府應(yīng)該與專業(yè)的咨詢公司合作，制定科學(xué)合理的分配方案，同時也要在政策上給予一定的傾斜。

（三）加大科普宣傳力度，形成正確理性的公眾認(rèn)知

對于普通民眾，政府部門和醫(yī)院要加強宣傳教育，做好PPP模式的科普工作。例如，醫(yī)院要加強宣傳，要做到收費透明化，降低醫(yī)療價格，用實實在在的服務(wù)打消患者及家屬的顧慮?？v觀世界醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療費用的高低和醫(yī)療服務(wù)社會公益屬性的強弱并不是由醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式直接決定，制度是否合理是關(guān)鍵。在合理的制度框架下，私立醫(yī)院也能夠承擔(dān)社會責(zé)任，增進(jìn)公民福祉;相反，在不合理的制度下，公立醫(yī)院也可能損害社會利益。此外，在PPP項目中，公共部門和私營部門同是項目的主導(dǎo)者，二者都有很大的話語權(quán)，私營部門獨斷專行、一家獨大的局面不大可能出現(xiàn)，這也在很大程度上保障了公立醫(yī)院的公益性。作為醫(yī)院改革直接參與者的醫(yī)院職工，改革的成敗與他們休戚相關(guān)。因此，在項目的實施過程中，要建立有效的溝通機制，向其宣傳醫(yī)院改革的前景規(guī)劃，重視職工提出的意見與問題并積極解決落實，避免矛盾激化。

（四）加強對醫(yī)院的管理，核心服務(wù)由政府方負(fù)責(zé)

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》中提到“公立醫(yī)院所有收支全部納入部門預(yù)算管理，適度控制規(guī)模，堅持公益性質(zhì)”[ 14 ]。為了保障醫(yī)院的公益性，需要做好醫(yī)療服務(wù)的安全保障、價格保障、質(zhì)量保障以及保障醫(yī)療服務(wù)的普遍可行性。

醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍大致可以分為三類，第一類業(yè)務(wù)以后勤服務(wù)、醫(yī)療增值服務(wù)類開發(fā)資源、非醫(yī)療類開發(fā)資源為主，第二類業(yè)務(wù)以醫(yī)技服務(wù)和物資供應(yīng)為主，第三類業(yè)務(wù)為臨床醫(yī)療服務(wù)。對于第一類業(yè)務(wù)，可由社會資本方負(fù)責(zé)設(shè)備的運營、維護(hù)及項目的建設(shè)，發(fā)揮社會資本方成本節(jié)約的優(yōu)勢，這將有助于降低運營維護(hù)成本和實現(xiàn)項目全生命周期的建設(shè)。對于第二類業(yè)務(wù)，可以由社會資本單獨設(shè)立并管理醫(yī)技服務(wù)機構(gòu)，向集團(tuán)化、連鎖化方向發(fā)展，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，減輕醫(yī)院壓力。對于第三類業(yè)務(wù)，公立醫(yī)院必須負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，作為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療服務(wù)的核心業(yè)務(wù)，一定程度上會影響公立醫(yī)院的公益性，因此應(yīng)該由政府統(tǒng)籌管理。

總 結(jié)

通過探討公立醫(yī)院PPP模式在我國應(yīng)用過程中存在的問題及對策，為下一步應(yīng)用PPP模式提供了一定的思路。公立醫(yī)院PPP模式如果使用得當(dāng)，將有效促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提升醫(yī)療水平，緩解醫(yī)療資源緊張等問題，對改善我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)狀大有裨益。

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