短鼻矯正手術(shù)的研究進(jìn)展*

閏海濤，劉忠山 綜述，楊 抒，陳祥軍 審校

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷外科，貴陽 550004)

鼻子長(zhǎng)度指從鼻根點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)的距離，理想的鼻子長(zhǎng)度是整個(gè)面部長(zhǎng)度的1/3，短鼻的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以理解為比理想鼻子短的鼻子[1-2]。短鼻畸形比較復(fù)雜，目前其病因及機(jī)制的研究尚不充分，不同病因?qū)е碌亩瘫峭庠诒憩F(xiàn)形式也不同，所采取的矯正技術(shù)多樣。本文將探討短鼻的病因及機(jī)制，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究并結(jié)合國(guó)人特點(diǎn)，分析不同類型的短鼻并總結(jié)相符的手術(shù)技術(shù)。

1 短鼻的病因及機(jī)制

短鼻的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可能是由于先天畸形，如Binder綜合征或鼻裂，或者其他原因如發(fā)育遲緩、解剖缺陷[3]。后者包括外傷、感染、腫瘤、醫(yī)源性和藥物濫用,多見于假體的使用，該原因?qū)е碌亩瘫?，又稱為攣縮鼻[4]。攣縮鼻的發(fā)病機(jī)制與原發(fā)性短鼻不同[4-8]：(1)鼻部皮膚及皮下軟組織的攣縮。由于使用硅膠或其他異體背部隆起植入物可直接形成包膜攣縮。另外，鼻背膨體聚四氟乙烯和筋膜植入物可能通過誘導(dǎo)皮膚軟組織纖維化，形成向頭側(cè)牽拉鼻軟骨的張力，使鼻長(zhǎng)度變短。(2)鼻翼軟骨攣縮后，牽拉鼻翼軟骨向頭側(cè)移位，致使鼻尖向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，鼻長(zhǎng)度變短，鼻孔明顯外露，這種畸形也稱為朝天鼻。(3)若軟骨缺損致鼻尖支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，由包膜攣縮引起的畸形會(huì)更嚴(yán)重。組織病理學(xué)顯示，包膜和瘢痕由血管周圍、間質(zhì)淋巴漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，這也證實(shí)了攣縮鼻的本質(zhì)屬于慢性炎癥和異物反應(yīng)。

2 短鼻的類型及分級(jí)

2.1 原發(fā)性短鼻[9-10]

輕度：表現(xiàn)為鼻短且上翹，鼻長(zhǎng)度較理想值短縮1～3 mm，其實(shí)質(zhì)是鼻背過多凸起及鼻中隔尾端過長(zhǎng)等原因表現(xiàn)出的鼻部上翹；中度：表現(xiàn)為鼻短，鼻長(zhǎng)度較理想值短縮3～5 mm，但鼻尖和鼻背的高度正常；重度：鼻部過短，鼻長(zhǎng)度較理想值短縮大于5 mm，且鼻尖及鼻背的高度均過低。

2.2 攣縮鼻分級(jí)[3，5，9，11]

Ⅰ級(jí)：自然外觀，檢測(cè)不到包膜攣縮和植入物，無皮膚變色、僵硬或不規(guī)則；Ⅱ級(jí)：輕度攣縮，側(cè)緣和外觀不自然，可以檢測(cè)到植入物及質(zhì)韌的包膜，皮膚輕度僵硬，鼻部無外觀畸形；Ⅲ級(jí)：中度攣縮，移植體偏斜，移植物硬化、變形；Ⅳ級(jí)：重度攣縮，移植物變形伴短鼻畸形，皮膚攣縮，鼻孔顯露。

3 短鼻矯正手術(shù)

根據(jù)短鼻類型及程度評(píng)估結(jié)果，制訂相應(yīng)的矯正方案。

3.1 輕度短鼻及Ⅰ～Ⅲ級(jí)攣縮鼻的矯正[3，5，9]

輕度短鼻，因鼻尖過度上翹而表現(xiàn)短鼻的假象，削減鼻背過多的隆起，切除鼻中隔尾端和前鼻棘下部，可矯正鼻部過度上翹。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)攣縮鼻，可以不需要二次手術(shù)。Ⅲ級(jí)攣縮鼻需要切除鼻背的包膜，更換移植物，去除鼻尖較厚的纖維脂肪層和瘢痕組織。

3.2 中度短鼻矯正[9-12]

中度短鼻的矯正往往需要適度延長(zhǎng)3～5 mm鼻長(zhǎng)，并保證鼻尖支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。通常需要在鼻中隔與鼻翼軟骨間使用一些支撐材料，可以取患者的中隔軟骨或耳軟骨，根據(jù)需要制成鼻中隔延伸移植物(septal extension graft，SEG)，并將它們插入鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳中間，通過將鼻尖軟骨向尾側(cè)延伸而增加鼻背長(zhǎng)度。插入SEG是目前最常用的矯正短鼻的方法，是一種延伸鼻長(zhǎng)、控制鼻尖投影、形狀和旋轉(zhuǎn)的方法，可分為延伸撐開型、直接延伸型及板條型。SEG首選鼻中隔軟骨，肋軟骨甚至同種異體肋軟骨也可使用。將延伸撐開型移植物置于鼻中隔上外側(cè)軟骨和背側(cè)之間，可撐起塌陷的上外側(cè)軟骨，可在鼻中隔軟骨的雙側(cè)或一側(cè)使用。固定于一側(cè)時(shí)，可以同時(shí)矯正短鼻畸形和歪鼻。注意將移植物雕刻為曲棍球桿狀，便于將穹窿部固定在延伸撐開型移植物的尾端。將直接延伸型移植物直接固定于鼻中隔的前角，適用于中隔軟骨不夠時(shí)。板條型移植物容易雕刻、固定，將其固定于鼻中隔尾側(cè)，可顯著增加鼻的長(zhǎng)度。調(diào)整板條型移植物末端位置，不僅可增加鼻的長(zhǎng)度，還能增強(qiáng)鼻尖突出度?？傊琒EG的形狀和尾端位置決定了鼻尖位置，從而有效地延伸鼻的長(zhǎng)度。

3.3 重度短鼻和Ⅳ級(jí)攣縮鼻矯正[3，5，9-10]

重度短鼻和Ⅳ級(jí)攣縮鼻的矯正往往鼻延長(zhǎng)需要超過5 mm，包括增高鼻背、切除攣縮的包膜、更換移植物，重建支撐結(jié)構(gòu)、伸展黏膜和皮膚。其中支撐結(jié)構(gòu)的重建包括中隔軟骨、上外側(cè)軟骨及鼻翼軟骨重建，甚至鼻骨的延長(zhǎng)。對(duì)于鼻背的增高比較簡(jiǎn)單，可以使用異體材料進(jìn)行隆鼻，如膨體、硅膠等。以下主要介紹支撐結(jié)構(gòu)的重建及皮膚黏膜的延伸。

3.3.1支撐結(jié)構(gòu)的重建

由于重度短鼻患者的鼻中隔軟骨發(fā)育不良，攣縮鼻的中隔軟骨受損。為此，以下幾種技術(shù)都可適用于軟骨量有限的短鼻患者。

3.3.1.1SEG改良技術(shù)[12]

SEG改良的榫槽技術(shù)，即在鼻棘及鼻中隔尾端兩側(cè)縫合折疊的耳軟骨，起到支持和尾部延伸的作用。由于耳甲軟骨在凹面折疊縫合可以產(chǎn)生橫截面超過7 mm×20 mm的大小，足以支撐短鼻患者中間、內(nèi)側(cè)腳。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)使用成對(duì)移植可以避免單側(cè)植入體所致的鼻尖彎曲或向?qū)?cè)移位。(2)相比SEG，對(duì)膜性隔膜功能干擾小，鼻尖不僵硬，鼻形更自然美觀。但該技術(shù)仍存在缺點(diǎn)，若單獨(dú)使用耳軟骨支撐，鼻長(zhǎng)、鼻小柱后縮的矯正不足，鼻尖投影不佳，不能有效抵抗縫合后的皮膚張力。因此，往往會(huì)聯(lián)合SEG共同支撐。

3.3.1.2中隔延伸擴(kuò)張移植[13-14]

中隔延伸擴(kuò)張移植是放置在上外側(cè)軟骨和鼻中隔之間的條狀軟骨移植物，用以加寬內(nèi)鼻閥，可由鼻中隔、耳軟骨或肋軟骨制成。根據(jù)需要做成合適的長(zhǎng)度，可達(dá)到延伸鼻長(zhǎng)的效果。此外，可以聯(lián)合SEG改良的榫槽技術(shù)，既能一定程度上延伸鼻長(zhǎng)，又能進(jìn)一步穩(wěn)固鼻尖支撐結(jié)構(gòu)。此方法的優(yōu)勢(shì)：(1)比較靈活，可單獨(dú)使用也可聯(lián)合SEG使用。單獨(dú)使用時(shí)可調(diào)整鼻尖高度和鼻長(zhǎng)度；若聯(lián)合SEG，將中隔延伸擴(kuò)張移植物尾端固定于SEG，使得SEG更穩(wěn)定，更利于對(duì)抗術(shù)后皮膚及軟組織可能產(chǎn)生的攣縮張力。(2)榫槽技術(shù)可增加與周圍軟組織的接觸面，有利于組織再生。榫槽結(jié)構(gòu)可提供持久、穩(wěn)定的支架，適用于中隔軟骨支撐力不足的短鼻。

3.3.1.3間隔整合移植物(septal integration graft，SIG)法[12]

采用垂直的8字形鎖定縫合和將鼻中隔軟骨移植物以端端對(duì)齊的方式，縫合固定于鼻中隔尾側(cè)端，這種固定方法使中隔軟骨移植物和鼻中隔尾側(cè)端成為一個(gè)完整的單元，稱為SIG。然后，將鼻翼軟骨按以下三點(diǎn)縫合到SIG：(1)鼻頂段的頭緣(用于鼻尖投影和鼻背延長(zhǎng))；(2)小葉和鼻小柱連接處的頭緣(用于制造鼻小柱段斷點(diǎn))；(3)鼻小柱段和足板段連接處的尾緣(用于鼻小柱基底部的尾部推進(jìn))。這種縫合手法的組合可以保留鼻翼軟骨穹隆處的正常角度、穹隆發(fā)散角度和足板段發(fā)散角度的形態(tài)。移植后的SIG位于內(nèi)側(cè)腳和中間腳之間，與前鼻棘上方的整個(gè)鼻中隔尾側(cè)延續(xù)。需要注意的是，在鼻中隔軟骨4個(gè)邊中，靠近梨狀孔邊緣的移植物部分最厚，但外形不規(guī)則，靠近篩骨垂直板側(cè)面較薄。因此，先找出與中隔尾端厚度最接近的移植部分，背側(cè)和中隔尾端厚度適中，且切線筆直，和中隔尾端完美融合。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：(1)延伸鼻長(zhǎng)超過5 mm；(2)兩個(gè)軟骨結(jié)構(gòu)的對(duì)接界面之間無重疊，無縫線，使錨定力更強(qiáng)；(3)鼻延長(zhǎng)的移植物利用率高。該技術(shù)特別適用于鼻小柱畸形的短鼻。

3.3.1.4篩骨-中隔軟骨復(fù)合體鼻成形術(shù)[15]

根據(jù)需要獲取適宜的篩骨-中隔軟骨制作成移植物，用21G針刺穿細(xì)篩骨，并用鉆頭鉆孔篩骨形成錨點(diǎn)；展開內(nèi)側(cè)腳，然后根據(jù)中隔軟骨的強(qiáng)度將移植物的骨質(zhì)部分置于尾側(cè)或頭側(cè)；中隔軟骨較厚足以承受壓力時(shí)，軟骨部分置于頭部；移植物定位后，用5-0吸收線在4～5個(gè)錨點(diǎn)縫合中隔軟骨和移植物。此方法最大缺陷是若篩板骨折會(huì)導(dǎo)致鞍鼻變形或腦脊液滲漏；其優(yōu)點(diǎn)為鼻中隔延長(zhǎng)植入術(shù)使用篩骨-軟骨復(fù)合物不僅可充分延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)，而且有足夠的結(jié)構(gòu)支撐，特別適用于軟骨不足者。

3.3.1.5鼻中隔半延伸植入術(shù)[16-18]

鼻中隔半延伸植入術(shù)是一種利用鼻中隔軟骨作為移植物將松解后的鼻翼軟骨固定到中隔尾端的方法。具體操作方法：分離松解下外側(cè)軟骨，將其向尾側(cè)牽拉，切取一塊中隔軟骨，制成寬、長(zhǎng)約10 mm的半延伸移植物，用5-0可吸收線將松解的外側(cè)腳固定在移植物上，可有效延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度超過5 mm；然后，使用雙層耳軟骨制成的懸浮柱狀支柱移植物，將鼻中隔固定到鼻翼軟骨頭側(cè)進(jìn)行鼻尖成形。該方法的缺陷：由于外側(cè)腳錨定在軟骨移植物上，會(huì)使鼻尖和鼻頂之間的距離變得很長(zhǎng)，使鼻尖顯得過于鈍圓，采用穹隆間縫合可修飾鼻尖。該術(shù)式適用于鼻中隔軟骨缺乏可切取量的短鼻、中隔尾端較短或中隔尾端與松解的鼻翼軟骨之間距離較遠(yuǎn)的短鼻。

3.3.1.6骨牽引移植技術(shù)[18]

骨牽引技術(shù)已成為一種被廣泛接受的頜面部重建技術(shù)。利用這一技術(shù)，將嚴(yán)重短鼻矯正分為兩個(gè)階段：第一階段在鼻背上進(jìn)行髂骨移植，第二階段將移植的髂骨用牽張裝置固定，該階段在6個(gè)月后進(jìn)行。牽引成骨在第二階段的14 d后開始，生長(zhǎng)速度以0.6 mm/d進(jìn)行，達(dá)到需要的長(zhǎng)度后，將固定針切斷，移除牽引器，3個(gè)月后移除殘端的固定針。選擇較低的漸進(jìn)性骨延長(zhǎng)速率(0.6 mm/d)，以獲得明確的新骨量。即使是瘢痕攣縮的鼻子，采用這種方式仍可以將短鼻延長(zhǎng)超過10 mm。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)可以同時(shí)延長(zhǎng)鼻子的皮膚外膜、框架和鼻黏膜襯里；(2)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)牽引器，可精確延長(zhǎng)鼻背長(zhǎng)度，得到預(yù)期的結(jié)果。這種方法可將鼻延長(zhǎng)超過10 mm，特別適用于嚴(yán)重短鼻畸形。

3.3.1.7“I”型聯(lián)合“T”型肋軟骨移植術(shù)[19]

將肋軟骨雕刻成I和T形狀，在T型移植物的頸部雕刻一適用I型肋骨軟骨底部的凹口，將I型移植物頭側(cè)固定于鍵石區(qū)，尾側(cè)固定于T型移植物已雕刻的凹口處。T型移植物的底部與中隔尾端縫合，頂部固定在I型尾端，形成銳角，以延伸鼻長(zhǎng)、凸出鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，最后用假體增高鼻背。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：(1)肋軟骨支柱可有效抵抗皮膚回縮、術(shù)后瘢痕收縮和重力在內(nèi)的總合力；(2)這種支架不受鼻中隔軟骨質(zhì)量的影響。因此，對(duì)于鼻中隔軟骨發(fā)育不良或受損的患者，這是一種理想的治療選擇。該技術(shù)適用于嚴(yán)重的短鼻，尤其是需要大幅度抬高鼻尖及鼻部皮膚攣縮受限的患者。

3.3.1.8M型耳甲軟骨聯(lián)合鼻中隔延長(zhǎng)移植物[20]

將獲取的中隔軟骨固定于鼻中隔尾側(cè)端，把耳甲軟骨修剪成兩條，分別固定中隔延長(zhǎng)移植物上的雙側(cè)；將耳軟骨移植物向下前方旋轉(zhuǎn)成M型，固定在內(nèi)側(cè)腳，精確地控制鼻基底形狀；同時(shí)，用硅膠種植體或膨體進(jìn)行背部強(qiáng)化。該方法的優(yōu)勢(shì)：(1)鼻尖支撐穩(wěn)定性好、鼻尖改建適應(yīng)性強(qiáng)；(2)與使用盾形或疊瓦狀移植物相比，術(shù)后鼻尖顯示更柔和、更有活動(dòng)度；(3)與傳統(tǒng)的中隔延伸移植相比，由于M型軟骨位于SEG的雙側(cè)，因此移植物偏差顯著減少。該技術(shù)可用于矯正亞洲患者的多發(fā)性鼻尖畸形。

3.3.1.9桁架式結(jié)構(gòu)重建技術(shù)[21-24]

將采集的肋軟骨制成合適的桁架橋式移植物固定于鼻中隔膜內(nèi)，成為新的鼻中隔結(jié)構(gòu)，然后在前方用柱狀支柱牢固固定，作為鼻小柱支撐。JUNG等[24]建議使用軟骨搭接或鎖定技術(shù)，將兩個(gè)條狀支撐物之間的接觸面標(biāo)記出來，兩條狀支撐物的接觸面雕刻成一半的厚度，縫合兩個(gè)雕刻面，緊密結(jié)合成統(tǒng)一的厚度，提供牢固的支撐。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)可以重新塑造一個(gè)鼻中隔結(jié)構(gòu)；(2)利用這種鎖定技術(shù)不僅可以將延伸移植物和柱狀支柱疊加后的厚度減半，還使得兩個(gè)軟骨的固定更穩(wěn)定。該技術(shù)尤其適用于鼻中隔大部分缺失，甚至中隔塌陷的短鼻者。

3.3.2皮膚、黏膜及韌帶的伸展[25-29]

短鼻患者鼻背皮膚及皮下軟組織的張力，鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨、鼻骨、腔內(nèi)黏膜的連接，鼻骨與上頜骨的連接，上外側(cè)軟骨與鼻骨的連接，上外側(cè)軟骨與鼻翼軟骨的連接，梨狀孔周圍韌帶的制約，以及鼻棘處肌肉和韌帶的制約等限制了鼻錐體的延伸。所以在短鼻延長(zhǎng)的手術(shù)中需要注意：(1)鼻外層皮膚的可動(dòng)度需明顯大于松解后鼻骨和下外側(cè)軟骨之間的移動(dòng)度；(2)松解梨狀孔周圍的韌帶和組織；(3)由于鼻內(nèi)黏膜及前庭部皮膚的可動(dòng)度是有限的，所以必須通過松解游離皮膚、黏膜及韌帶以增加鼻內(nèi)層軟組織的可動(dòng)度，在一定程度上下降鼻錐體，得到鼻背的延伸。

對(duì)于原發(fā)性短鼻患者，皮膚的伸展不是主要問題。因此，可以游離皮瓣延伸至顴區(qū)，再于鼻小柱邊緣作一切口向內(nèi)側(cè)延伸以延長(zhǎng)鼻部皮膚；如果縫合仍然很困難，那么在鼻小柱下方作一扇形切開，作為一種旋轉(zhuǎn)皮瓣，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損部位縫合以覆蓋缺損。但對(duì)于攣縮鼻，由于皮膚可用量少、皮膚硬，故鼻小柱切口處進(jìn)行縫合是難點(diǎn)。如果鼻小柱區(qū)攣縮嚴(yán)重，就需要做鼻下皮瓣，即在鼻尖下方作一Y形切口，在內(nèi)側(cè)腳足板段的皮膚及軟組織作雙側(cè)切口，在鼻小柱腰部行倒置V型切口，并游離皮下組織，將游離的皮瓣沿“原鼻小柱”兩端延伸以填充短縮的組織，切口處作一期縫合，此過程類似于V-Y成型術(shù)。如果鼻小柱攣縮非常嚴(yán)重，可采用鼻唇皮瓣或額部旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行鼻再造術(shù)。另外，攣縮鼻患者的鼻翼往往也會(huì)后縮，在鼻翼處作一旋轉(zhuǎn)皮瓣可矯正。注意作鼻翼旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，需要沿著鼻翼溝切開，以保護(hù)從鼻翼到鼻尖區(qū)的動(dòng)脈供應(yīng)。

總之，短鼻患者類型不同，其短鼻畸形的因素也不盡相同，仔細(xì)分類評(píng)估很有必要。短鼻矯正要綜合考慮鼻延長(zhǎng)、背部隆起和鼻尖投射因素，選擇合理的方式，若手術(shù)技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，可能鼻部繼發(fā)性畸形。針對(duì)輕度短鼻及Ⅰ～Ⅲ級(jí)攣縮鼻一般無需涉及鼻部支架結(jié)構(gòu)的調(diào)整，僅作鼻尖局部的調(diào)整或更換移植物即可；中度短鼻的矯正可采用經(jīng)典的SEG術(shù)式，根據(jù)設(shè)計(jì)SEG的形狀和調(diào)整SEG在中隔尾端位置，從而達(dá)到鼻延長(zhǎng)的效果；中度短鼻及Ⅳ級(jí)攣縮鼻的矯正非常復(fù)雜，不僅要重建鼻尖、鼻背支撐結(jié)構(gòu)，還要在有限的空間內(nèi)充分地延伸黏膜和皮膚，甚至進(jìn)行復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)移才能糾正皮膚的攣縮。