德國創(chuàng)傷中心見聞及啟示*

李 喆，呂立文，沈 印

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，南寧 530021)

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展、工業(yè)水平及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，創(chuàng)傷的發(fā)生率較過去升高，我國每年與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%，且創(chuàng)傷致殘人數(shù)增多，無論對社會還是家庭，創(chuàng)傷導(dǎo)致的后果都是非常嚴(yán)重的，儼然成為一個(gè)需要關(guān)注及預(yù)防的社會健康問題。

歐美等發(fā)達(dá)國家自上世紀(jì)70 年代開始建設(shè)基于三級創(chuàng)傷中心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國的創(chuàng)傷致死率要高1倍，缺少一個(gè)完善、有效而統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治體系，是導(dǎo)致這種差距的重要原因之一。本文對德國創(chuàng)傷中心建設(shè)理念、體系架構(gòu)、運(yùn)作模式、團(tuán)隊(duì)搭建等進(jìn)行介紹并提出筆者自己的見解，以期為同仁提供借鑒。

1 創(chuàng)傷與創(chuàng)傷中心概況

1.1 創(chuàng)傷的危害及流行病學(xué)

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界現(xiàn)階段面臨的重要衛(wèi)生問題。創(chuàng)傷的提出與發(fā)展源于美國的戰(zhàn)傷救治，因此，其創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心的早期建設(shè)被視為“戰(zhàn)傷救治在平時(shí)創(chuàng)傷救治的延伸”。而和平時(shí)期，汽車工業(yè)的快速發(fā)展及科學(xué)技術(shù)推進(jìn)，道路交通傷、高處墜落傷等高能損傷是導(dǎo)致創(chuàng)傷的主要致傷因素，常造成群體傷、個(gè)體多發(fā)傷，救治難度極大，嚴(yán)重創(chuàng)傷之后，帶來了居高不下的致死率、致殘率，以及創(chuàng)傷康復(fù)后的諸多心理及社會問題[1]。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷與心腦血管疾病、腫瘤等比較，多發(fā)于青壯年，潛在壽命喪失年數(shù)(平均年齡于死亡時(shí)年齡之差)遠(yuǎn)大于其他疾病，對社會勞動力影響巨大，給家庭帶來沉重打擊。

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，目前全世界每年有超過500萬人死于創(chuàng)傷，幾乎占總死亡人數(shù)的十分之一，且這一數(shù)字仍在以每年10萬人次的速度快速遞增[2]。國內(nèi)外學(xué)者通過展開院前急救創(chuàng)傷致傷因素的研究中，一致認(rèn)為交通傷為嚴(yán)重創(chuàng)傷首要原因，其次為高處墜落傷、老年人跌傷。損傷部位常見于頭部(顱腦)及四肢長骨，重型顱腦損傷死亡率高達(dá)50%[3]。

1.2 創(chuàng)傷救治的特點(diǎn)

創(chuàng)傷對傷員全身生理狀況影響較大，嚴(yán)重創(chuàng)傷易導(dǎo)致其病理生理急劇變化，危及生命，是時(shí)間敏感性疾病。創(chuàng)傷救治往往需要與院前急救、急危重癥、各外科及管理部門協(xié)調(diào)合作，管理規(guī)范化、多學(xué)科協(xié)作是降低嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡率和致殘率的關(guān)鍵[4-5]。隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷早期損害控制復(fù)蘇理念的不斷深入和損害控制外科的不斷實(shí)踐，充分認(rèn)識到創(chuàng)傷救治規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)和區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建立是行之有效的舉措。

1.3 創(chuàng)傷學(xué)科及創(chuàng)傷中心建設(shè)

作為一門交叉性強(qiáng)的邊緣學(xué)科，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科的持續(xù)發(fā)展需要各科之間職責(zé)與任務(wù)的界定，需要政策的扶持及推動，其內(nèi)涵建設(shè)實(shí)質(zhì)為規(guī)范化、系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化。美國外科醫(yī)師協(xié)會(ACS)早期設(shè)立并開展了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專業(yè)，給專科人員明確了培訓(xùn)內(nèi)容及方向，保障了其創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的地位，為之后實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷中心隊(duì)伍建設(shè)及區(qū)域性創(chuàng)傷救治模式的推動打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著20世紀(jì)60年代美國馬里蘭州開創(chuàng)第一家創(chuàng)傷中心以來，德國、法國等歐洲發(fā)達(dá)國家也隨之根據(jù)自身國情、醫(yī)療特點(diǎn)建立了以創(chuàng)傷中心為基礎(chǔ)的救治體系及網(wǎng)絡(luò)，并取得了很好的成績，研究表明[6]，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，相較于非創(chuàng)傷中心醫(yī)院，創(chuàng)傷中心的救治可將死亡率降低25%。

2 德國創(chuàng)傷中心及救治模式概況

2.1 創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展及醫(yī)師培訓(xùn)

德國在上世紀(jì)80年代開始重視創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，至今，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專業(yè)已是一門?？菩詮?qiáng)、涵蓋面廣、系統(tǒng)化的學(xué)科。政策傾向及體系建設(shè)固然重要，但創(chuàng)傷?？漆t(yī)護(hù)人員技術(shù)能力及臨床思維是決定創(chuàng)傷救治成敗的核心和關(guān)鍵[7-8]。德國創(chuàng)傷?？漆t(yī)師培訓(xùn)本質(zhì)上是外科能力的養(yǎng)成及對創(chuàng)傷疾病發(fā)展過程預(yù)判思維的鍛煉。每個(gè)創(chuàng)傷?？漆t(yī)師均要接受5年外科專業(yè)基本技能訓(xùn)練及3年創(chuàng)傷專科醫(yī)師培訓(xùn)。由于創(chuàng)傷學(xué)科涉及面廣、交叉性強(qiáng)，接受過創(chuàng)傷?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師工作廣泛分布在院前及院內(nèi)。院前創(chuàng)傷專科醫(yī)師，除了具備基本外科技能(止血、清創(chuàng)縫合、頸脊柱固定及搬運(yùn)、骨折固定復(fù)位等)外，還要掌握創(chuàng)傷急救應(yīng)急知識[高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)、液體復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通道建立等]。創(chuàng)傷中心院內(nèi)創(chuàng)傷?？漆t(yī)師，通常由創(chuàng)傷骨科醫(yī)師主導(dǎo)，亦有創(chuàng)傷顱腦外科、創(chuàng)傷心胸外科等亞專科，主要負(fù)責(zé)院內(nèi)創(chuàng)傷患者手術(shù)方案制訂、手術(shù)實(shí)施及術(shù)后康復(fù)等。因此，只有將創(chuàng)傷學(xué)科作為獨(dú)立學(xué)科看待，規(guī)范化創(chuàng)傷專科體系及培養(yǎng)創(chuàng)傷外科多重能力，建立高素質(zhì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，才是創(chuàng)傷中心建設(shè)的前提。

2.2 院前急救創(chuàng)傷體系

德國擁有全世界最密集的院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，健全的組織架構(gòu)、高效的統(tǒng)籌管理、先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，這些是其院前急救醫(yī)療服務(wù)的重要保障[9]。院前急救體系涵蓋水陸空，地面救援通常以政府、紅十字會、汽車俱樂部及消防參與為主，以區(qū)域性整體化指揮及調(diào)配。醫(yī)師除了固定的急救醫(yī)師，還有創(chuàng)傷中心及機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師加入輪崗。

急救協(xié)調(diào)中心接到112呼救電話，如是涉及創(chuàng)傷事件如交通車禍、群體踩踏、跌傷等，將通知創(chuàng)傷急救醫(yī)師前往現(xiàn)場。創(chuàng)傷急救醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場后會按流程評估現(xiàn)場情況及患者傷情，救護(hù)車上設(shè)備與醫(yī)療用品先進(jìn)而齊全，給予初步處置后會將創(chuàng)傷患者充分固定后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。無大礙的輕傷患者可送往社區(qū)醫(yī)院行進(jìn)一步處置，部分社區(qū)醫(yī)院均配備有X射線機(jī)、超聲等設(shè)備；如遇嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷急救醫(yī)師發(fā)車前即運(yùn)用通信設(shè)備與區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷中心聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治過程高效高速、無縫連接。

2.3 創(chuàng)傷中心架構(gòu)及救治模式

創(chuàng)傷的救治有其獨(dú)特性，傳統(tǒng)外科和急診醫(yī)療體系不能完全代替創(chuàng)傷，創(chuàng)傷中心的建設(shè)是創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的基本組成部分和重要環(huán)節(jié)。德國創(chuàng)傷中心及體系的建設(shè)起步較早，僅次于美國。如今，憑借其發(fā)達(dá)而密集的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋，先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備、健全的一體化體系及規(guī)范而成熟的流程，在歐洲創(chuàng)傷尤其是創(chuàng)傷骨科已是領(lǐng)先地位。

德國的創(chuàng)傷中心實(shí)質(zhì)上是以創(chuàng)傷骨科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式。創(chuàng)傷中心即院內(nèi)分設(shè)創(chuàng)傷門診、創(chuàng)傷病房和ICU、創(chuàng)傷康復(fù)中心。創(chuàng)傷門診分為普通門診和急診門診，普通門診通常接診輕微創(chuàng)傷患者，因損傷已在社區(qū)醫(yī)院診治后需要到上級中心明確是否需手術(shù)治療，以及術(shù)后隨訪的患者，均需要通過電話或網(wǎng)絡(luò)的方式提前預(yù)約。創(chuàng)傷急診門診，是創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系重要的一環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷復(fù)合傷等患者送至院途中便啟動休克復(fù)蘇搶救室-急診手術(shù)室通道，以及創(chuàng)傷小組等就緒。休克復(fù)蘇搶救室，在德國稱“休克屋”，是德國救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的重要場所，緊貼救護(hù)車通道、停機(jī)坪、放射科而建，設(shè)有2～4個(gè)創(chuàng)傷急救單元，大型創(chuàng)傷中心會更多，每個(gè)創(chuàng)傷急救單元除了基本搶救設(shè)備(免二次搬運(yùn)患者的車床、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、加壓輸液儀、各類骨折固定器械等)，還配備床邊超聲機(jī)、X射線機(jī)，方便快速評估傷情，而與放射科僅一門之隔，急診CT、MRI甚至DSA，均能在很短時(shí)間內(nèi)完成。休克屋內(nèi)的創(chuàng)傷小組團(tuán)隊(duì)，由創(chuàng)傷骨科值班醫(yī)師作為帶頭人，與創(chuàng)傷顱腦外科、心胸外科、普外科、麻醉科及放射科成員共同決策患者的治療方案。一體化救治模式及院內(nèi)無縫鏈接的流程贏得的寶貴時(shí)間是嚴(yán)重創(chuàng)傷成功救治的重要保障。

2.4 創(chuàng)傷后康復(fù)

對于創(chuàng)傷而言，創(chuàng)傷后康復(fù)往往是較易被忽視的一環(huán)，創(chuàng)傷造成肢體的缺失，患者運(yùn)動及感覺功能降低，行為活動受限，保全肢體的代償康復(fù)訓(xùn)練及心理重建問題，均需被重視，這是德國創(chuàng)傷中心建設(shè)理念之一。

對于創(chuàng)傷后康復(fù)患者，一方面聯(lián)合相關(guān)領(lǐng)域心理科醫(yī)生，引導(dǎo)患者按時(shí)就醫(yī)，并定期對其進(jìn)行隨訪；另一方面，為其提供康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性指導(dǎo)，德國的醫(yī)療器材領(lǐng)銜世界，不少創(chuàng)傷后截肢或一側(cè)肢體功能喪失的患者，依靠先進(jìn)的假體器械替代與康復(fù)訓(xùn)練，過上正常人的生活，克服了心理問題，形成良性循環(huán)，充分提高了患者創(chuàng)傷后生活質(zhì)量[10]。

3 我國創(chuàng)傷中心現(xiàn)狀及啟示

3.1 創(chuàng)傷學(xué)科地位的尷尬

創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)是一門交叉、綜合而特殊的學(xué)科[11]。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專業(yè)不僅要求掌握骨外科、普外科等一般手術(shù)技能，還需具備應(yīng)急急救能力與病情評估水平，跨專業(yè)性強(qiáng)與培養(yǎng)時(shí)間長。因未被國家列入正式的學(xué)科序列等諸多因素，導(dǎo)致創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)人才流失。任何學(xué)科的發(fā)展都是個(gè)曲折向上的過程，需要時(shí)間的積淀，德國創(chuàng)傷學(xué)科發(fā)展至今經(jīng)歷幾十年，成熟的體系及專業(yè)的蓬勃發(fā)展是個(gè)艱辛的過程，也是努力的成果。對于我國創(chuàng)傷學(xué)科的發(fā)展而言，首先應(yīng)明確學(xué)科的職責(zé)與地位，理清執(zhí)業(yè)范圍與范疇，避免學(xué)科發(fā)展落入“可有可無”的局面，并完善扶持政策及激勵機(jī)制，穩(wěn)定學(xué)科的隊(duì)伍及人才的建設(shè)；其次，為學(xué)科發(fā)展提供更深更廣的平臺，健全當(dāng)前創(chuàng)傷中心的建設(shè)及規(guī)范創(chuàng)傷救治體系，利于將學(xué)科?？苹?、專業(yè)化，培養(yǎng)更具針對性；最后，建立規(guī)范化培訓(xùn)及考核機(jī)制，如目前由中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會倡導(dǎo)的“中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT)”，近兩年已在全國范圍舉辦，使得從事創(chuàng)傷相關(guān)專業(yè)學(xué)科(外科各科室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科)的從業(yè)醫(yī)護(hù)人員接受同質(zhì)而標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，有效推動了學(xué)科專業(yè)化的進(jìn)程[12]。

3.2 創(chuàng)傷中心建設(shè)的起步階段

創(chuàng)傷造成的高致死、致殘率正在被關(guān)注及重視，但我國目前創(chuàng)傷中心的建設(shè)尚在起步階段[13]，存在一些不足：(1)缺乏創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，無統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治模式。我國大部分綜合性三甲醫(yī)院現(xiàn)階段救治創(chuàng)傷患者仍以急診科-多學(xué)科會診模式為主，因傳統(tǒng)急診外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)匱乏及手術(shù)準(zhǔn)入制度的限制，以及各外科系統(tǒng)?？苹?，分科分段治療模式仍將是現(xiàn)階段創(chuàng)傷中心運(yùn)轉(zhuǎn)的主要模式。(2)創(chuàng)傷中心設(shè)計(jì)與構(gòu)建不合理，我國各大醫(yī)院創(chuàng)傷中心的建設(shè)當(dāng)前處于起步階段，即醫(yī)院空間與布局的早期設(shè)計(jì)并不符合創(chuàng)傷中心的建設(shè)，如急診科、放射科、手術(shù)室的距離較遠(yuǎn)，造成創(chuàng)傷患者救治各時(shí)間段的延長等問題，或醫(yī)院設(shè)計(jì)雖考慮到創(chuàng)傷中心的布局與規(guī)劃，但礙于傳統(tǒng)學(xué)科地位的強(qiáng)大，缺乏上層建筑的扶持，最終按照綜合醫(yī)院套路進(jìn)行建設(shè)。顯然，目前的國情及發(fā)展現(xiàn)狀，創(chuàng)傷中心建設(shè)想要照搬歐美模式是不現(xiàn)實(shí)的，需要天時(shí)——頂層設(shè)計(jì)創(chuàng)傷中心建設(shè)認(rèn)證、地利——醫(yī)院以創(chuàng)傷及災(zāi)難救援為方向進(jìn)行布局設(shè)計(jì)、人和——創(chuàng)傷專業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)化考評[14]。

3.3 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的不均衡

我國目前創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系不均衡主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)急救醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)覆蓋、醫(yī)院分布不均衡；(2)急救人員對創(chuàng)傷概念認(rèn)知的不均衡，眾多急救醫(yī)療人員往往只是具備應(yīng)急救援能力，未將創(chuàng)傷當(dāng)成特殊化疾病看待，對早期處置及病情發(fā)展判斷無標(biāo)準(zhǔn)化流程；(3)區(qū)域性創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系建設(shè)不均衡，區(qū)域創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系建設(shè)必須依托于創(chuàng)傷中心，配備相應(yīng)的硬件設(shè)施、合理的布局及專業(yè)隊(duì)伍，目前基層及縣級創(chuàng)傷中心建設(shè)仍在萌芽階段，而市級區(qū)域性創(chuàng)傷中心的輻射范圍能力有限[15]。相較于德國等歐美發(fā)達(dá)國家成熟創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系及網(wǎng)絡(luò)，我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系還有很長的路要走，除了各地區(qū)創(chuàng)傷中心自身軟硬件的建設(shè)，因地制宜制訂一級、二級與三級創(chuàng)傷中心規(guī)劃并推進(jìn)實(shí)施，最終聯(lián)合各區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化，整合資源，加強(qiáng)院際間交流與轉(zhuǎn)運(yùn)，才是逐步完善創(chuàng)傷急救體系的基石[16]。

總而言之，德國創(chuàng)傷救援體系及創(chuàng)傷分級中心建設(shè)發(fā)展歷史較長，運(yùn)行機(jī)制及體制均相對完善與成熟，積累了豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，值得尚在建設(shè)初期的我國學(xué)習(xí)與借鑒。