《傷寒論》之煎服法探析?

岳瑞珍， 李素領(lǐng)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

《傷寒論》系統(tǒng)闡述了多種疾病的辨證論治，理法方藥俱全，所記載的方劑用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，而且提倡針?biāo)幉⑹?、藥食同用，重視藥物的炮制及煎煮方法，促進灌腸劑、栓劑等中醫(yī)藥劑技術(shù)及藥后宜忌等護理學(xué)方面的發(fā)展。藥物煎煮是否得當(dāng)直接影響臨床療效，張仲景在《傷寒論》中對藥物的煎服方式多有筆墨。本文就藥物煎煮溶媒的選擇、特殊煎藥方法、煎煮時間及服藥法等方面進行歸納、總結(jié)及探討。

1 煎藥溶媒

煎藥溶媒作為方劑的重要組成，對藥物功效的發(fā)揮有著獨特而不可替代的地位，不同的煎藥溶媒起著不同的作用，張仲景在《傷寒論》中擅長靈活選用煎藥溶媒。作為《傷寒論》中最常用的藥物制備方法煎煮法，其涉及的煎藥溶媒多達(dá)10余種，較常用的有水、酒、蜜等，而水又有潦水、清漿水、甘瀾水、長流水、泔水、泉水之分，酒有清酒、白酒、苦酒[1]之別，精準(zhǔn)的辨證用藥配以恰當(dāng)?shù)募逅幦苊?，使藥效發(fā)揮盡致。

1.1 水

1.1.1 潦水 《本草疏證》言潦水為暴雨驟降，未歸洼下，漫流地面者[2]。潦水天降，本屬清陽，善于升發(fā)，解郁熱而不助濕邪也。如成無己云：“煎用潦水者，取其味薄則不助濕氣。[3]”潦水不同于地下水，少礦物質(zhì)，味薄純凈天然。張仲景的麻黃連翹赤小豆湯即以潦水煎藥，其方后注：“上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫；內(nèi)諸藥。”蓋麻黃連翹赤小豆湯治療陽黃證，瘀熱在里，以潦水清陽升發(fā)之性清熱、透熱外散，助麻黃連翹“開鬼門”之力。

1.1.2 清漿水 清漿水又稱為漿水、酸漿水，歷代醫(yī)家對漿水的認(rèn)識不盡相同。《傷寒論類方》中云：“漿水即淘米泔水，久貯味酸為佳。[4]”清·吳儀洛曰：“漿水一名酸漿水，炊粟米熟，投冷水中，浸五六日，味酢生花，色類漿，故名。[5]”依張仲景家鄉(xiāng)南陽當(dāng)?shù)厮釢{水的制法，是以小麥、綠豆、紅薯等為原料，通過發(fā)酵而成[6]，有生熟之別，生漿水性涼味酸甘，可清解郁熱，熟漿水可益胃生津，降逆和中?！秱摗分需讓崡d子豉湯，《金匱要略》中半夏干姜散、白術(shù)散均用漿水煎服。漿水性涼善走，可解煩渴而化滯物，且大病愈后因勞累再發(fā)，其人胃氣多虛，漿水適可益胃和中，清解郁熱，載諸藥同奏，邪去正安。

1.1.3 甘瀾水 甘瀾水也稱勞水、千里水[7]，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏粟米湯[8]，是用勺子反復(fù)揚過后浮于水液上層的水珠。張仲景述甘瀾水的制法為：“水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之?！惫湃苏J(rèn)為水味咸體重，揚后變得味甘體輕，取象比類，醫(yī)家多用甘瀾水趨下助陽之性取之不助腎氣益脾胃之意。張仲景治心陽不足，腎水上逆，欲做奔豚之苓桂甘棗湯以甘瀾水煮藥，取其助陽之性，助茯苓利水，助桂枝降沖逆，兼防腎經(jīng)厥寒乘水上攻之效[9]。

此外，有以泉水煎煮用藥的百合地黃湯、滑石代赭湯等，取其性寒利尿、導(dǎo)熱下行之用，治療百合病則有安定神志之效。澤漆湯取長流水下行之性，引水飲外出。風(fēng)引湯用井花水以潛陽通竅，清熱除癇。泔水即淘米水，有解毒、護胃之功，治誤食蛇牛肉之后中毒等。

1.2 酒

1.2.1 酒的分類 《傷寒論》中酒有酒、清酒、白酒、苦酒4種。古人釀酒多以黍米、糯米為原料，分別釀制為黃酒、白酒。古人日常飲用黃酒簡稱為酒，然入煎劑多為白酒?！侗静菥V目》曾云：“今入藥佐使，專用糥米，以清水白面曲所造糯米為正。[10]”糯米酒靜置后上層清晰者為清酒，下層乳白色稠厚者為白酒[11]。清酒清純，酒力稠厚，白酒渾濁，酒力稍輕。糯米酒氣芳香，味辛甘性熱，但酒精含量多在10%～20%，酒精度較低[12]，與現(xiàn)代的白酒即蒸餾酒不同。現(xiàn)代的白酒屬高度酒[13]，故需注意現(xiàn)代白酒更易助濕生熱，入藥宜慎?？嗑茷楹?，歷來說法不一。有學(xué)者認(rèn)為醋即苦酒，認(rèn)為漢代釀酒濃度低，易發(fā)酸而成醋[14]。漢代文獻(xiàn)《釋名·釋飲食》中說：“苦酒，淳毒甚者，酢苦也。[15]”醇毒指味道醇正厚重，酢苦正是醋的特點。《傷寒論》苦酒湯以苦酒煎煮半夏，烏梅丸中“以苦酒漬烏梅一宿”，或取醋之酸斂之性。有學(xué)者考證苦酒并非為醋，如《傷寒論》第233條原文：“和少許法醋”中有“醋”的專稱[1]。亦有人認(rèn)為其是用糯米、白曲等原料制作而成的苦味酒，以作藥用[16]?？嗑频降诪楹?，有待進一步考究。

1.2.2 酒的用法 《傷寒論》中用酒的方劑共有8首，有酒洗藥、酒浸藥、酒煎藥、酒水合煎[17]四法。酒洗藥，即大、小承氣湯、抵當(dāng)湯中的酒洗大黃，調(diào)胃承氣湯中的清酒洗大黃。為何三承氣湯中，大、小承氣湯中的大黃用“酒”洗，而調(diào)胃承氣湯中的大黃用“清酒”洗？有學(xué)者認(rèn)為清酒微溫，微酸微甜，有補虛扶弱、顧護胃氣之功[18]。蓋調(diào)胃承氣湯之目的更偏于清徹?zé)o形邪熱，清透胃腸實熱，承順胃氣，恢復(fù)胃腸虛實的更替、通降下行的功能。用“清酒”洗既能增大黃通行清瀉之功，又可護養(yǎng)胃氣，清除邪熱。黃酒性辛溫，通行血脈，御寒氣而行藥力。大、小承氣湯中用“酒”洗大黃，主要增加大黃瀉下攻積之效，使其通下作用發(fā)揮得更快更強，抵當(dāng)湯中加水蛭、虻蟲增活血祛瘀之功。烏梅丸中“以苦酒漬烏梅一宿”則是選用酒浸藥?！盎棕收?，烏梅丸主之，又主久利”，因蛔得酸則靜，重用烏梅且以醋浸漬一宿，取同氣相求、增烏梅之酸以安蛔止痛。且醋制烏梅味酸性斂，澀腸止瀉，主久利。酒煎藥即《傷寒論》第312條苦酒湯方后注：“上二味，內(nèi)半夏著苦酒中……不差，更作三劑?！笨嗑茰钥嗑啤⒌扒寮逯蟀胂?，煎煮三沸，輕煮或取醋之酸斂助半夏祛痰、斂瘡、利咽。酒水合煎見于炙甘草湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯2首方劑，如治心陰陽兩虛，脈結(jié)代之炙甘草湯方后注：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！薄夺t(yī)寄伏陰論》謂其“為滋陰之祖方也”[19]，方中地黃、麥冬、甘草等甘寒純靜之品，得清酒、姜、桂動蕩其間，通行內(nèi)外，靜則始成，動則使化，陰得陽升而泉源不竭。借清酒辛散升發(fā)，上行溫通入血之力，增添助陽滋陰之效。方中生地黃用量達(dá)一斤，清酒煎煮可防之滋膩礙胃，柯韻伯之“地黃、麥冬”得酒良當(dāng)為此意。以清酒與水各半煎藥，以達(dá)補而不滯、滋而不膩之效，同時更利于阿膠溶解烊化。第352條當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方，于當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上加入主治胃寒嘔吐之吳茱萸、生姜，揣其在四肢厥逆的基礎(chǔ)上內(nèi)有之久寒或在脾胃，以清酒合煎更添溫養(yǎng)脾胃之效。且寒邪久滯，非清酒剽悍溫通之性無以破散。此外酒水合煎尚見于《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、膠艾湯等方劑中，瓜蔞薤白白酒湯中以白酒七升同瓜蔞、薤白同煎，輔以白酒溫通，上行諸藥之性，氣宣痰消而痹自除。現(xiàn)代研究表明，瓜蔞薤白白酒湯可對心肌缺血再灌注損傷具有保護作用[20]，或與白酒之溫通、擴張血管相關(guān)。

1.2.3 用酒禁忌 酒性辛溫，入血宣通，但亦可助濕生熱?！秱摗芬嗵岬接镁浦?，如桂枝湯后注：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。經(jīng)常飲酒屬濕熱體質(zhì)之人，如傷寒或中風(fēng)后，麻黃桂枝之類辛溫之品亦為禁忌。觀《傷寒論》全書，總屬對表證、熱證、實證、癢疹、陽亢、津傷等均禁用酒，陰虛、失血、血熱內(nèi)盛者不宜用酒[21]。

1.3 蜜

蜜也稱白蜜，蜜作為煎藥溶媒應(yīng)用于《傷寒論》中烏頭湯、烏頭桂枝湯、甘遂半夏湯、豬膚湯等方劑中。根據(jù)組方用藥不同選擇不同的煎煮方式，如烏頭湯水蜜分煮法、甘遂半夏湯水煮蜜煎法、陷胸丸加蜜同煎法[22]。為防止煎煮過程中蜜之黏膩妨礙其他藥物有效成分的析出，而采取水蜜分煮、水煮蜜煎法，一方面使藥效盡出，一方面制約藥力之峻猛，緩和有毒藥物之毒性，祛邪而不傷正。如大陷胸丸“取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之”，即取蜜之甘緩，可解甘遂之毒、緩其峻猛之性，驗證了《本草綱目》之白蜜入藥有清熱、和中、解毒之功效。

1.4 其他

此外，尚有側(cè)柏葉佐使馬通汁引血歸經(jīng)以治療虛寒吐血；十棗湯借棗湯以緩解諸藥峻烈毒性，護胃和中；豬膏滑潤通經(jīng)利小便以治療黃疸；取活血化瘀通脈之童子尿治療筋骨損傷諸如此類。

2 特殊煎藥方式

2.1 麻沸湯漬藥

麻沸湯，即燒開沸騰、表面布滿如黃豆樣大小水泡的熱水?！秱摫孀C廣注》言：“麻沸湯者，熟湯也，湯將熟時，其而沸泡如麻，以故云麻。[23]”麻沸湯漬藥即是將藥物置于麻沸湯中稍許時間后去藥滓，取湯服用。以麻沸湯漬之所得較煎煮方式所得之湯藥質(zhì)地清輕，味淡寡薄?！秱摗分幸月榉袦珴n藥的方式用于大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯。傷寒郁熱之邪，誤下后邪熱入里痞塞于心下，屬無形之氣痞，治宜寒涼輕宣之品。大黃、黃連性本苦寒沉降，以麻沸湯漬之可避其本性，輕揚氣薄偏走上焦，清上焦邪熱，避免直趨腸道，不犯中下。如徐靈胎言：“不取煎而取泡，欲其輕揚清淡，以滌上焦之邪。[24]”附子瀉心湯中，大黃、黃連、黃芩以麻沸湯漬之取汁，附子另煎合而服用，取三黃漬后輕清之氣瀉上焦之熱痞，附子濃煎以溫下焦之寒，清輕走上以瀉，厚重趨下以補，先圣之妙用也。

2.2 煎湯代水

煎湯代水是指將藥方中某種藥物先行煎煮，去除藥滓，將所得湯液作為新的煎藥溶媒以納其余藥物進行煎煮。《傷寒論》中小陷胸湯即以瓜蔞煎湯代水。瓜蔞味苦性寒，久煎恐其味厚傷及脾胃，再者瓜蔞實體積較大，煎煮過程中所占體積與吸水量均較大，不利于其他藥物煎煮。茵陳蒿湯中亦采用煎湯代水法，一則茵陳量大為君，以其煎煮后的湯液煎煮梔子、大黃，祛濕退黃效更著；二則可免茵陳量大，其藥滓吸附較多藥汁?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用煎湯代水的方式煎煮藥物多見于以下幾個方面[25]：藥物質(zhì)輕體大，用量多，不利于其他藥物煎煮，如絲瓜絡(luò)、茵陳、玉米須等；煎煮后湯液渾濁，可先煎取其上清部分再煎煮他藥，如灶心土、蠶砂等；補益脾胃、和中固本、藥食兩用之品，如薏苡仁、黍米、小麥等；一些如羚羊角之類貴重藥材亦有采用煎湯代水法，使藥盡其用。

2.3 去滓再煎

去滓再煎是指煎煮藥物后去除藥滓再煎煮一段時間的煎藥方法?！秱摗分写笮〔窈鷾?、三瀉心湯、旋覆代赭湯等方劑均采此法。去滓再煎法可使藥物煎煮時間延長，調(diào)和諸藥使藥力緩和，療效持久。瀉心湯中去滓再煎后以干姜之熱削減芩連之寒，凸顯干姜之辛開、芩連之苦降。去滓再煎法亦可濃縮藥液，避免大量服藥后引起胃脘不適，方后注：“得吐者止后服”亦為此意。

2.4 先煎

先煎是指先單獨煎煮某一味藥物，后納入其他藥物與之同煎的煎藥方法?！秱摗分新辄S、葛根、茯苓等幾種藥物在特定的組方中均采用先煎法，總結(jié)探索其意義有如下兩方面：一是消除藥物副作用。如麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯、桂枝麻黃各半湯等方后均注有“先煮麻黃、葛根，去上沫，內(nèi)諸藥”，所以然者，蓋麻黃、葛根煎煮后其上沫可使人興奮，令人心煩故也。如《千金要方》云：“凡麻黃，去節(jié)，先別煮兩三沸……不爾令人煩。[26]”再則麻黃沫渾濁，或礙麻黃升發(fā)之性，去之有利麻黃宣透發(fā)汗之力；二是利于藥物有效成分析出。苓桂甘棗湯中先煎茯苓，因其用量較大，久煎可更好地析出有效成分。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中先煮蜀漆，一則因其質(zhì)地堅硬，非久煎其成分不易析出；二則先煎可去腥減毒?，F(xiàn)多認(rèn)為大多礦物質(zhì)入藥需先煎，然張仲景《傷寒論》中如石膏、代赭石之類均是與他藥同煎，先煎與同煎之別更需進一步研究。

2.5 后下

后下是指方中其他藥物煎煮近完成時將其納入煎煮的煎藥方法?！秱摗分泻笙碌乃幬锒酁榇簏S、芒硝、淡豆豉、阿膠、飴糖諸類。如大承氣湯中大黃、芒硝后下。三承氣湯中唯大承氣湯采取大黃后下入藥，以大黃生者氣銳力宏，熟者氣鈍和緩，大承氣湯證胃熱腑實，燥屎內(nèi)結(jié)，陰液將竭，以大黃之銳瀉下峻猛，急下存陰。芒硝易煎，有效成分易于析出，且后下略煎可保留其味咸軟堅之效。淡豆豉內(nèi)含豐富酶類、淀粉等，質(zhì)地疏松，不耐久煎，且煎后湯液黏稠，有礙他藥成分煎出，后下稍煎意在取其輕清宣上之功，如梔子豉湯、梔子甘草豉湯等方。阿膠、飴糖性黏滯，有黏鍋之弊，易礙他藥成分析出，故需他藥煎煮完成后“去滓內(nèi)膠烊消盡”“去滓納飴，更上微火消解”。

2.6 煎煮丸、散

《傷寒論》中丸劑有五，即大陷胸丸、抵當(dāng)丸、理中丸、麻子仁丸、烏梅丸，其中大陷胸丸、抵當(dāng)丸均有提到煎煮用藥之法。如抵當(dāng)丸“上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之”。丸者，緩也；湯者，蕩也。丸劑藥力和緩持久，緩慢達(dá)于病所，暗消緩攻。對于病情深重又不耐峻猛之結(jié)胸證、蓄血證，用湯嫌猛，恐傷正氣，用丸嫌慢，難以速效，張仲景采用煎煮丸劑，湯渣合服，不可余藥之法，緩中求速。水煮散劑是指先將藥物研成細(xì)散，再以水煮之，連湯帶藥一并服用的方法?！秱摗分忻⒄哂邪朔剑嘁园罪嫑_服，煮者有半夏散，“若不能散服者，以水一升煎七沸，納散兩方寸匙，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之”，水煮散劑可增加體內(nèi)藥物的有效血藥濃度，使藥物最大限度地發(fā)揮功效。

3 煎煮時間

《傷寒論》對藥物的煎煮時間未做具體明確的表述，主要通過以下幾個方面來協(xié)定其煎煮時間：一是藥物煎煮過程中的耗水量，如桂枝湯方后注“以水七升，微火煮取三升”；二是藥物形態(tài)性狀的改變。如白虎湯“水一斗，煮米熟，湯成去滓”；瓜蒂散“以香豉一合，熱湯七合，煮作稀糜，去滓”；三是藥物煎煮后的味道。如豬膚湯“上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得”；四是加水量及方劑類型。觀《傷寒論》方，加水量多者煎煮時間較長，加水量少者煎煮時間較短。如與麻黃升麻湯用水一斗、煮取三升相比，桂枝湯以水七升、微火煮取三升。此外補益類方煎煮時間偏長，解表類時間偏短。如小建中湯以水七升、煮取三升……更上微火消解，溫服一升，而麻黃湯以水九升，煮取二升半；五是藥物所發(fā)揮的功效差異。麻黃附子細(xì)辛湯中“以水一斗，先煮麻黃，減二升”，而麻黃附子甘草湯“以水七升，先煮麻黃一兩沸”，麻黃煎煮時間短，概前者麻黃取發(fā)汗散寒之用而后者發(fā)汗解表之力著。大黃在大承氣湯中后下，耗時三升，主要發(fā)揮其瀉下通腑之力，在大陷胸湯中大黃先煮，耗時四升，煎藥時間延長，削弱瀉下之力，主要發(fā)揮瀉水逐瘀之效。而現(xiàn)代研究表明，大黃煎沸10～15 min時蒽醌類物質(zhì)溶出率最高，瀉下作用最強[27]。

4 服藥宜忌

《醫(yī)學(xué)源流論》述：“病之愈不愈……方雖中病，而服之不得法，則非殊無功，而反有害，此不可不知也”[28]，表明服藥方法得當(dāng)與否直接影響疾病的療效。張仲景對服藥方法頗有見地，主要體現(xiàn)在服藥量、服藥次數(shù)、服藥時間和藥后護理等諸方面。

4.1 服藥量

依病人體質(zhì)強弱、病情、服藥后的反應(yīng)來確定服藥量。如十棗湯方：“強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服”；大承氣湯“得下，余勿服”；瓜蒂散“不吐者，少少加，得快吐乃止”，病人體質(zhì)及病情反應(yīng)是確定續(xù)服、加量或停后服的重要參考依據(jù)。

4.2 服藥頻次

張仲景《傷寒論》方后注有頓服3方、日二服29方、日三服62方、日五服2方，日六服1方[29]。頓服方主要治療急證、重證或痰涎壅盛證，如干姜附子湯、瓜蒂散，頓服可快刀斬亂麻，集中藥力發(fā)揮重劑去邪功效；日二服、日三服是張仲景方中最常用的服藥次數(shù)，使一天的藥量在二至三次服完，藥力持續(xù)，從容祛邪。黃連湯“煮取六升，溫服，晝?nèi)苟?，可見視疾病情況亦可在夜間服藥，使藥力持續(xù)，收效迅速。

4.3 服藥時間

張仲景對服藥時間頗有講究。如太陽病，欲解時，從巳至未上，依據(jù)天人相應(yīng)選擇最佳時機以驅(qū)邪外出；又如十棗湯平旦服藥，因平旦時空腹服藥便于驅(qū)逐水飲，減少食物對藥物的阻礙作用；白虎加人參湯強調(diào)溫服，正月、二月、三月之氣候凜寒時不可服用，此體現(xiàn)了張仲景因人因時制宜、用寒遠(yuǎn)寒、靈活變通之辨證思維。

4.4 藥后調(diào)理

調(diào)養(yǎng)與護理是疾病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，調(diào)理不當(dāng)或致前功盡棄。如桂枝湯、小柴胡湯服藥后需溫覆，服藥后稍覆衣被使微微汗出，邪從汗解，以免大汗傷陽。啜稀粥是藥后護理的又一表現(xiàn)，飲熱粥后胃中谷氣充盛，助衛(wèi)發(fā)汗，如桂枝湯方后注：“啜熱粥一升余，以助藥力?！比锇咨⒎胶笞ⅲ骸安焕M熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯?！被蛞虬投剐詿崃γ?，得熱力峻，得冷力緩。此外，張仲景在服桂枝湯后禁食生冷、黏滑等物，清淡飲食，以養(yǎng)胃氣，五苓散方后注多飲暖水，汗出愈則是寓扶陽發(fā)汗利水之意。由此可見，張仲景十分重視通過服藥后方方面面的護理以促進疾病向愈。

5 結(jié)語

徐靈胎說煎藥之法最宜深講，藥之效與不效，全在乎于此方雖中病而煎法失度，藥必?zé)o效，藥雖中病，而服之不得其法，非但無功反而有害[27]，充分體現(xiàn)了藥物的煎服法對于疾病治療的重要性。張仲景的《傷寒論》對藥物的煎服法做了詳盡說明，為后世做了臨床典范。本文探取《傷寒論》中煎服方法之一隅以分析之，以期使藥物煎服法得到廣大中醫(yī)藥界學(xué)者之重視，更好地展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)之魅力，造福病患。