心衰中水飲證候要素辨治分析?

劉碧絨， 李金根， 李 蒙， 王碧晴， 王蓉燕齊， 張立晶△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

慢性心力衰竭是多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)功能異常改變，使心室收縮舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)。由于冠心病、糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病發(fā)病率增加，同時(shí)患者有條件得到良好規(guī)范的治療，生存機(jī)會(huì)也隨之增加，心衰的發(fā)病率也逐年上升[1]。心衰的5年存活率與癌癥相仿，住院患者病死率達(dá)4.1%[2]。對(duì)于充分應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑聯(lián)合醛固酮拮抗劑“金三角”治療方案后癥狀仍不能緩解的心衰患者，或使用利尿劑后出現(xiàn)腎功能不全、電解質(zhì)紊亂甚至利尿劑抵抗的患者，對(duì)發(fā)病機(jī)制不清、治療有待進(jìn)一步研究的心衰患者，使用中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，與西藥合用具有良好的臨床療效，可進(jìn)一步改善心衰的臨床癥狀，減緩病情的發(fā)展。多項(xiàng)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)，中醫(yī)藥在改善心衰患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、減少再住院等方面可發(fā)揮獨(dú)特作用[3-5]。為更好地探究中醫(yī)藥防治心衰的臨床優(yōu)勢(shì)，本文梳理了心衰中水飲證候要素辨治規(guī)律，以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)

中國(guó)古代醫(yī)籍中“心衰”一詞的記載，最早出現(xiàn)于西晉·王叔和的《脈經(jīng)·卷三》：“心衰則伏，肝則微沉，故令脈伏而沉”[6]所言，“心衰”為心氣血不足、氣力衰微之義，僅表示病因病機(jī)，與西醫(yī)慢性心力衰竭的定義相差甚遠(yuǎn)。根據(jù)心衰疾病的臨床癥狀及體征，查閱相關(guān)古籍記載，可將其歸屬于中醫(yī)古籍記載中的“心悸”“怔忡”“心痹”“喘證”“痰飲”“水腫”“心水”等范疇[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病位在心，與肺、脾、腎多臟相關(guān)，心之氣陽(yáng)虧虛為本,血瘀、水飲停聚為標(biāo)。張仲景的《傷寒論》將心衰認(rèn)識(shí)總結(jié)為“心水”，強(qiáng)調(diào)水飲病邪的重要影響，所載真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、木防己湯至今仍為治療心衰相關(guān)病證的常用經(jīng)方[8]，并列專篇論治，為從水飲論治心衰提供了理論及臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。

2 水飲證候要素的概念

辨證論治是中醫(yī)的理論基礎(chǔ)與特色所在，證候要素的概念來源于王永炎院士提出的“證候要素應(yīng)證組合”的辨證方法新體系[9]，即證候要素是組成證候的最基本元素，是對(duì)證候病因病機(jī)的表述，包括病性類證候要素與病位類證候要素。目前國(guó)內(nèi)通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢等方式對(duì)心衰常見證候要素進(jìn)行了分析研究，發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病性類證候要素主要有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、痰濁、水飲、血瘀等，病位類證候要素主要為心、腎、肺[10，11]。水飲是機(jī)體水液代謝障礙、水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化所形成的病理產(chǎn)物，濕聚為水，水?？沙娠嫞嬁赡商?。就其形質(zhì)而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，清澈澄明者為水，水飲證候要素屬心衰的病性類證候要素范圍，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。

3 水飲在心衰疾病進(jìn)程中的變化規(guī)律

3.1 病理產(chǎn)物之“水飲”的生成

心衰由心臟基礎(chǔ)疾病發(fā)展而來，心氣虛弱是發(fā)病的起點(diǎn)，心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，當(dāng)心肺氣虛之時(shí)，血行推動(dòng)之力不足，見血瘀之證；氣為水之母，氣虛則氣不化水、水飲內(nèi)停；同時(shí)津血同源，行于脈中的血液可滲出脈外轉(zhuǎn)化為津液，瘀血內(nèi)停，血不利則為水，水飲生成。

慢性心衰初期即表現(xiàn)為氣虛血瘀證[12]，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、劇烈活動(dòng)后加劇，在心衰早期雖然水飲體征不顯，但其實(shí)已存在少量的水飲停聚，這些患者在癥狀不典型時(shí)肺底可聽到少量細(xì)小水泡音，稱之為“微飲”[13]。

疾病進(jìn)展中，氣虛、血瘀、水飲進(jìn)行性加重，互為因果，相互為患，呈現(xiàn)由微到著不斷加重的病理進(jìn)程，飲邪漸盛，出現(xiàn)夜間憋醒，咳吐泡沫痰，雙肺可聽到大量水泡音；心衰中期心肺氣虛，陰津化生受累，亦可發(fā)展為氣陰兩虛證[12]，氣虛則運(yùn)血乏力，陰虛則血澀，血瘀更甚，飲邪更甚，瘀水互結(jié)日久加重心衰。

心衰后期主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰、痰瘀互結(jié)[12]，心氣虛最終會(huì)發(fā)展為心陽(yáng)虛衰，不能下助腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，不能化氣行水，致使水液潴留，水飲泛溢。臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸悶、咳逆氣喘甚則倚息難以平臥，顏面浮腫、面色青灰或晦暗、小便短少、下肢浮腫甚至出現(xiàn)腹水等癥狀，津停日久，飲凝成痰，痰質(zhì)稠濁，痰瘀互結(jié)，更為黏膩難治，發(fā)展為難治型心力衰竭。

3.2 致病因素之“水飲”加重心衰病程

水飲是水液停積形成的病理產(chǎn)物，作為一種致病因素又進(jìn)一步作用于機(jī)體，將《金匱要略》四飲癥狀進(jìn)行歸類，大體上有嘔、咳、滿、痛、腫、喘、悸、眩八大端[14]。在心衰中，水飲上凌于心而出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安；水蓄上焦，飲邪干肺，肺失宣降，故見咳喘，倚息難以平臥，同時(shí)累及腎陽(yáng)，可導(dǎo)致氣失攝納，喘促不寧；水道不通，飲邪停聚于肌膚腠理，可見水腫，以下肢多見；水停下焦，壅積于膀胱，膀胱氣化不利，清陽(yáng)不升，濁陰不降，見小便不得通利。心衰虛、瘀導(dǎo)致水飲的產(chǎn)生，水飲進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)化，造成血瘀的進(jìn)一步加重，同時(shí)加重心氣的虧耗，進(jìn)一步加重病情。水飲推動(dòng)疾病的發(fā)展進(jìn)程，水飲的產(chǎn)生及其癥狀體征的加重預(yù)示著心功能的進(jìn)一步減退，同時(shí)水飲的增多加重心臟的負(fù)荷，又會(huì)造成心功能的進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。故預(yù)防水飲出現(xiàn)、減緩水飲病理產(chǎn)物增多在心衰治療中尤為重要。

4 水飲證候要素辨治思路探究

虛、瘀、飲貫穿于心衰疾病發(fā)展全程，水飲不同程度積聚的臨床表現(xiàn)差異最為顯著，可以有效反映心衰的病程。同時(shí)水停表現(xiàn)最明顯，患者表述最不適的臨床癥狀，在臨床中通過治療可有效緩解甚至消失。對(duì)于水飲的治療，可有效減緩心力衰竭的病程進(jìn)展，故從“水飲”證候要素辨治入手，探討心衰的治療值得深入。綜觀醫(yī)籍記載與現(xiàn)代研究，心衰水飲的治療多從以下方面展開。

4.1 瀉肺利水

肺主氣,主治節(jié),通調(diào)水道，心主血脈,心肺共同維持氣血正常運(yùn)行?！缎∑贩捷嬩浌{注》云:“腫從胸中起,名為赤水,其根在心,葶藶主之……先從手足腫,名曰心水,其根在小腸,巴豆主之。[15]”心衰飲邪漸盛，咳逆倚息不能平臥，咳吐泡沫痰，此時(shí)水飲支撐胸肺，當(dāng)瀉肺逐水。針對(duì)赤水、心水,記載用十水丸、十水散等治療,方中均有葶藶子、桑白皮二藥，寓瀉肺利水之意。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí)，瀉肺利水法能夠有效改善心衰患者的臨床癥狀并改善預(yù)后[16]。

4.2 益氣活血利水

氣水血本同源，互相影響，心氣虛衰，氣虛推動(dòng)無力形成瘀血、水飲，同時(shí)“血不利則為水”，加重水飲的程度，故補(bǔ)益心氣、活血利水作為心衰的治療大則。《血證論》有言:“血病不離乎水，水病不離乎血……凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”[17]，治宜益氣溫陽(yáng)、利水活血，藥用黃芪、人參、桃仁、紅花、丹參、澤瀉等[18]。近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，益氣活血利水是心衰治療的基本原則，標(biāo)本同治取得臨床良好療效[19]。

4.3 通利小便

《金匱要略》有云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之?！毙乃コ跗谖嫾纯赏ɡ”憬o飲邪以出路，藥物可選車前子、豬苓、茯苓、澤瀉等，如出現(xiàn)下肢浮腫、小便量少當(dāng)利尿消腫，藥物可選車前子、澤瀉、大腹皮等，可有效消除水飲，同樣亦可用發(fā)汗之法治療水飲停聚[20]，與活血化瘀共同組成《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”的治水三法。心衰兼有氣虛、氣陰虛，發(fā)汗易傷及正氣，違背治療原則，但臨床可拓寬“開鬼門”的意義，除發(fā)汗之法亦包含有宣肺之意，臨床治療中“提壺揭蓋”的理念，即表示可通過宣通肺氣通利小便，緩解心衰水飲積聚程度，藥用桔梗、蘇葉、杏仁等[21]。

4.4 溫陽(yáng)化水

《醫(yī)宗必讀·水腫脹論》曰:“命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽(yáng)，精化為水。[22]”水飲性寒屬陰，得陰則聚，得陽(yáng)則化。《金匱要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這一治療大法一直為后代所推崇，心陽(yáng)不振，腎陽(yáng)虛損，脾胃陽(yáng)虛，累及多臟，無以溫煦，水飲不化，血瘀不散，水瘀互結(jié)。若陽(yáng)氣得復(fù)，瘀水自然得消。方可選真武湯加減治療，藥用附子、桂枝、干姜等溫陽(yáng)之品，使心陽(yáng)回復(fù)、氣化得行，自然血活水化[23]，但同時(shí)應(yīng)注意不可單純大量使用溫補(bǔ)之品。葉天士指出：“欲去濁陰，急急通陽(yáng)”，需結(jié)合通陽(yáng)的治法[24]，可選用茯苓、桂枝、甘草、白術(shù)、豬苓等藥，取其溫通化水之意。

4.5 暢通三焦

氣血水同病當(dāng)究于三焦，三焦為原氣之別使，主運(yùn)行水液。《素問·靈蘭秘典論篇》中提到:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《類經(jīng)》曰:“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便，三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利。[25]”三焦氣化不利為水飲停聚重要病機(jī)之一，人體水液的周身環(huán)流必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)[26]，只有三焦暢通方可氣調(diào)、血暢、水行，可選用宣上、暢中、滲下三焦同治的三仁湯加減化裁治療。同時(shí)三焦暢通得益于少陽(yáng)經(jīng)脈的樞利作用，張景岳提出少陽(yáng)為樞，即氣機(jī)升降出入的樞機(jī)，其中小柴胡湯為張仲景調(diào)暢少陽(yáng)三焦的要方，治療當(dāng)以和解少陽(yáng)加活血利水之品[27]，藥用柴胡、黃芩、半夏、白芍等，可配以活血利水之牛膝、澤蘭等，氣血行則水飲去。

4.6 養(yǎng)陰清熱利水

心衰氣虛久致脾腎陽(yáng)虛，則陰津化生受累，發(fā)展為陰虧證，同時(shí)瘀水互結(jié)日久，易于化熱，熱灼津液，進(jìn)一步損傷氣血陰陽(yáng)，同時(shí)過用溫陽(yáng)、利尿之品，亦會(huì)傷津耗液，故臨床養(yǎng)陰清熱利水藥物的使用不可忽視[28]，多選用滑石、豬苓、五味子等藥味，清熱利水，固護(hù)陰液[29]，治療心衰之木防己湯內(nèi)石膏之用則寓清熱之意在其中[30]。

4.7 攻逐水飲

對(duì)于水飲停聚較為嚴(yán)重且普通的祛痰利水消腫藥達(dá)不到預(yù)期效果時(shí)，會(huì)使用張仲景攻逐水飲方的名方十棗湯治療，藥物由甘遂、芫花、大戟組成，其作用峻猛。由于心衰患者病機(jī)本質(zhì)屬虛，除情況特殊外，臨床通常不予應(yīng)用,或可通過改變藥物劑型進(jìn)行臨床治療，采用外治貼敷的方法可取得良好療效[31]。

5 小結(jié)與展望

心衰的基本病機(jī)為“虛”“瘀”“飲”，三者互相影響，加重病程，心衰的發(fā)展過程中，水飲從最初的“微飲”至大量停聚，從初期的胸悶氣短到后來咳逆不能平臥、下肢浮腫、小便短少，水飲從微到著、從隱性到顯性、從上焦到下焦逐漸發(fā)展，水飲停聚程度反映了心衰疾病發(fā)展的進(jìn)程。根據(jù)心衰不同時(shí)期水飲證候要素的特點(diǎn)進(jìn)行辨證，選用瀉肺利水、益氣活血利水、通利小便、溫陽(yáng)化水、暢通三焦、養(yǎng)陰清熱利水、攻逐水飲等多種治法臨床辨證施治，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上遣方用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、辨證論治及未病先防的優(yōu)勢(shì)，可有效改善心衰患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，最終改善其預(yù)后。