從《七家診治伏邪方案》談晚清吳門醫(yī)派伏暑診治特色?

陸珍琦， 朱 平， 孫 鋼， 楊 進(jìn)

(1.昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 昆山 215300； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

《七家診治伏邪方案》系清末吳中名醫(yī)診治張?jiān)诫A伏暑一案的會(huì)診記錄，由黃壽南從吳中名醫(yī)王霖處借來抄錄而成。原書一卷為手抄善本，無正式題名，只于卷首記載：“高紫垣、曹滄洲、陸方石、鮑竺生、呂仁甫、王賡云、陳蓮舫七君先后同看姑蘇張?jiān)诫A方案”，收錄于《黃壽南抄輯醫(yī)書二十種》，1981年中國古籍出版社影印出版時(shí)易名為《七家診治伏邪方案》。書中會(huì)診醫(yī)家均為當(dāng)時(shí)吳中名醫(yī)，集中展現(xiàn)了晚清吳門醫(yī)派對(duì)于溫?zé)岵≡\療的最高水平，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。本文試從該方案入手，分析晚清吳門醫(yī)派診治伏暑思路及用藥特色，以期為感染性疾病的臨床研究提供參考。

1 人物生平

本書題為《七家診治伏邪方案》，案中患者張?jiān)诫A為當(dāng)時(shí)蘇州城內(nèi)商界名流，實(shí)際參與會(huì)診的醫(yī)家共8位，計(jì)有高紫垣、曹滄洲、陸方石、鮑竺生、呂仁甫、王賡云、陳星華、陳蓮舫等，皆為當(dāng)時(shí)吳中醫(yī)界翹楚。其中曹滄洲、陳星華曾入宮為光緒、慈禧診病，被封為“御醫(yī)”，名噪一時(shí)。為更好地了解方案背景，現(xiàn)將人物生平介紹于下。

患者張?jiān)诫A(1838～1915)，名履謙，字越階、月階，號(hào)樾嘉，又號(hào)無垢居士。原籍山東濟(jì)南，其父張肇培(字厚甫)于19世紀(jì)初舉家南遷。同治七年(1868)，張履謙以吳縣籍考中秀才，入蘇州府學(xué)，官至戶部山西司郎中。洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中，通過承包鹽稅得以積富萬貫，成為兩淮大鹽商。光緒三年(1877年)，張履謙購得蘇州城內(nèi)原迎春坊938號(hào)房宅(今世界文化遺產(chǎn)拙政園之一部分)，并邀吳門名畫家顧若波、陸廉夫及書法家、昆曲家俞粟廬等參與謀劃修繕，于1892年建成易名“補(bǔ)園”。張?jiān)诫A曾投資創(chuàng)辦蘇綸紗廠、蘇州電力公司等近代企業(yè)，并于1909年出任蘇州商務(wù)總會(huì)第四屆總理，為當(dāng)時(shí)政商名流[1]。

高紫垣(生卒年不詳)，浙江杭州人，邑諸生。因其時(shí)復(fù)設(shè)醫(yī)學(xué)訓(xùn)導(dǎo)，旅居蘇州，充省城(筆者按：清代江蘇布政使衙門設(shè)于蘇州，故稱省城)官醫(yī)委員，為當(dāng)?shù)孛t(yī)[2]。

曹滄洲(1849-1931)，名元恒，字智涵，號(hào)滄洲，晚號(hào)蘭叟，又號(hào)蘭雪老人，世籍江蘇蘇州。生于清道光二十九年，歿于民國二十年。世居姑蘇閶門西街，祖父云洲，父承洲，精理內(nèi)科方脈，兼治外科癰疽等癥。曾兩度進(jìn)京為慈禧、光緒帝診病。曹氏有三子，長(zhǎng)子南笙、次子黼候、幼子融甫皆業(yè)醫(yī)，侄及孫輩伯鏞、鳴高、仲和、君健皆為中醫(yī)界名流[3]。

陸方石(？～1901)，蘇州人。初習(xí)儒，后從名醫(yī)呂仁甫習(xí)醫(yī)，因“歉其名微”，于光緒二年(1876年)拜青浦世醫(yī)何鴻舫(乃名醫(yī)何書田先生之子)門下深造。學(xué)成懸壺于蘇州葑門，坐堂“采山堂”行醫(yī)。陸方石熟諳《條辨》《經(jīng)緯》，擅治溫病，名噪?yún)侵小Ｅc曹滄洲、鮑竺生、貝賦琴同列為吳中四大名醫(yī)[2]。

鮑竺生(？～1900)，名晟，字竺生，蘇州人。少從同郡名醫(yī)邵杏泉習(xí)醫(yī)，學(xué)成后懸壺于蘇州城內(nèi)麒麟巷，后遷馬醫(yī)科。鮑竺生診病辨證精確，立方用藥有出奇制勝之妙，名噪一時(shí)，與陸方石齊名[3]。

呂仁甫(？～1897)，名鈺，字小莊，號(hào)仁甫，住蘇州城內(nèi)蕭家巷。咸豐元年(1851年)從張俊明學(xué)醫(yī)。于醫(yī)理頗多研究，有醫(yī)名，卒于光緒丁酉年[3]。

王賡云(生卒年不詳)，名祖慶，字賡云，江蘇蘇州人。邑諸生，初習(xí)外科，從馬培之問業(yè)，亦擅內(nèi)科。門診病人如市，為當(dāng)時(shí)蘇州名醫(yī)，后出署廣東羅肇觀察使。蘇州著名藥店“王鴻翥”即由其于光緒五年(1879)所創(chuàng)[3]。

陳星華(1847-1901)，名兆翔，字融甫，號(hào)星華，蘇州人。早歲從名醫(yī)蘇效東習(xí)醫(yī)，結(jié)業(yè)后懸壺于蘇城溫家岸，后遷皮市街，醫(yī)務(wù)隆盛，精于診治傷寒疑難雜病，學(xué)驗(yàn)俱豐[3]。

陳蓮舫(1837-1914)，名秉均，字蓮舫，號(hào)樂余老人，別署庸叟，江蘇青浦縣人。世業(yè)醫(yī)，擅治雜病。曾5次應(yīng)召進(jìn)京為慈禧、光緒帝診病，因治光緒帝虛勞疾獲顯效，敕封三品刑部榮祿大夫，充御醫(yī)值御藥房事，后以年老憚居北土乞歸，晚年寓上海。曾于1902年與李平書、余伯陶、黃春圃等創(chuàng)設(shè)上海醫(yī)會(huì)，1906年又創(chuàng)辦上海醫(yī)務(wù)總會(huì)，著有《加批時(shí)病論》《女科秘訣大全》等[3]。

2 診療過程

本案患者起病于農(nóng)歷9月29日至11月初七方案結(jié)束，前后共歷時(shí)40 d，延請(qǐng)名醫(yī)8人，共診39次，其經(jīng)過大致可分為4個(gè)階段。第一階段為10月初六至10月11日，此階段除一診由高紫垣同曹滄洲同診外，其余皆由高紫垣診治，前后共診治6次。初診時(shí)已起病8 d，癥見神蒙糊語、嗜臥口渴引飲、小便自遺。高紫垣四診后病情有所轉(zhuǎn)機(jī)，出現(xiàn)邪熱外達(dá)之象，后因誤用熱藥病情加重，至10月11晚間時(shí)出現(xiàn)呃逆。第二階段為10月12日至10月17日，此階段主要由吳中各家名醫(yī)會(huì)診，其中以陸方石、呂仁甫、鮑竺生為主，期間呃逆振動(dòng)并作，且有正陰將潰之勢(shì)，各家會(huì)診均以復(fù)脈湯加減但病勢(shì)未減。第三階段為10月17日暮至10月23日，此階段由青浦陳蓮舫同吳中諸醫(yī)共同會(huì)診，以“益中化痰、和液息風(fēng)”立法，藥后病人神識(shí)轉(zhuǎn)清但呃逆振動(dòng)未除。第四階段為10月23日至11月初七，此階段由陸方石與呂仁甫一同會(huì)診，初以小定風(fēng)珠加減調(diào)治，藥后正氣漸復(fù)，后以益氣養(yǎng)陰進(jìn)治，胃氣漸蘇，疾病遂瘳。

3 辨治難點(diǎn)

3.1 暑多夾濕

《臨證指南醫(yī)案》言：“天之暑熱一動(dòng)，地之濕濁自騰……人身一小天地，內(nèi)外相應(yīng)，故暑病必挾濕者，即此義耳。[4]”暑與濕常相兼為患，故有“暑必挾濕”一說。伏暑為感受暑濕熱邪，過夏而發(fā)者其病狀與濕溫相類似。而濕溫與伏暑均為濕與熱(暑)相兼為患，病理因素相同。如《張氏醫(yī)通·暑》中有“肥人濕熱素盛，加以暑氣相搏，則為濕溫”[5]，而發(fā)病季節(jié)又相近，因此伏暑與濕溫每易混淆不清而誤診。本案中陳蓮舫初診時(shí)即出現(xiàn)此種情況，并認(rèn)為該患者為“濕溫病兩旬，寒熱至今未曾分明”。根據(jù)現(xiàn)代《溫病學(xué)》教材定義，濕溫為感受濕熱病邪所引起的急性外感熱病，初起以身熱不揚(yáng)、胸悶脘痞、苔膩脈緩等為主要癥狀，以起病較緩、病變以脾胃為中心、病勢(shì)纏綿、病程較長(zhǎng)為主要特征，四季均可發(fā)生，但主要發(fā)生于夏秋季節(jié)。本案患者病起于農(nóng)歷9月29屬于深秋之際，與濕溫發(fā)病季節(jié)相吻合。本病前后共歷時(shí)40 d病程較長(zhǎng)，且其中波折四起，纏綿多日，亦與濕溫特征相合。此外，本案患者確有中焦痰濕阻滯，且病中出現(xiàn)呃逆似乎確與濕溫診斷相合?，F(xiàn)代溫病學(xué)家孟澍江提出濕溫病屬于濕中蘊(yùn)熱，初期以濕象為主，熱象不甚顯著，而其他四時(shí)溫病挾濕者屬于熱中夾濕，初期即以熱為中心。本案中初診時(shí)起病已8 d，初起癥狀并未交待，但從高紫垣、曹滄洲脈案中可推測(cè)一二。高紫垣言：“外感溫邪，遂致間日熱發(fā)”，曹滄洲亦言：“病起八日，表熱間日盛衰，退不能凈”，可見本案患者起病即有高熱，病8 d則出現(xiàn)神識(shí)昏蒙，其病發(fā)展迅速，病勢(shì)沉重，病變以上焦氣分為主，與濕溫之起病緩慢，且以中焦?jié)駸岜憩F(xiàn)為主不同。綜上所述，診斷為濕溫并不準(zhǔn)確，診為伏暑比較恰當(dāng)。

3.2 發(fā)病似瘧

《醫(yī)原·濕氣論》曰：“伏暑及伏暑晚發(fā)，較春夏溫病來勢(shì)稍緩，而病實(shí)重。初起微寒發(fā)熱，午后較重，狀似瘧疾，而不分明；繼而但熱不寒，熱甚于夜，天明得汗，身熱稍退，而胸腹之熱不除，日日如是。[7]”根據(jù)現(xiàn)代《溫病學(xué)》教材定義，伏暑是由于暑熱或暑濕病邪郁伏于里，為秋冬時(shí)令之邪所誘發(fā)的一種急性熱病。其臨床特征為發(fā)病之初類似感冒，繼如瘧疾，后則但熱不寒，胸腹灼熱，大便溏而不爽。本案患者發(fā)病情況即呈現(xiàn)此類特征，初診時(shí)患者主要表現(xiàn)為間日發(fā)熱，兼有神蒙糊語、嗜臥、口渴引飲、小便自遺等癥狀。故高紫垣根據(jù)其間日發(fā)熱的主癥，提出診斷為癉瘧，后陸方石初診時(shí)亦沿用此診斷?？肌鞍D瘧”一證，首見于《素問·瘧論篇》：“但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨(dú)發(fā)，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。[8]”吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第51條中亦有“但熱不寒，或微寒多熱，舌干口渴，此乃陰氣先傷，陽氣獨(dú)發(fā)，名曰癉瘧。[6]”清代醫(yī)家常將癉瘧與伏暑中以“但熱不寒”為主癥者相混，但癉瘧與伏暑實(shí)為2種病癥，許多吳門醫(yī)家均對(duì)此提出過鑒別方法。如梁溪王旭高提出從癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分別，并認(rèn)為若熱象大起大伏，熱一日退亦一日，則既非間瘧又非癉瘧，癉瘧則但熱不寒，間瘧則寒熱往來，此癥“微寒發(fā)熱，熱一晝夜而退，退亦不清，名之伏暑”[9]。晚清常熟名醫(yī)方仁淵則從病邪性質(zhì)、病變部位及病變表現(xiàn)等方面對(duì)伏暑與瘧疾進(jìn)行比較，認(rèn)為伏暑與瘧疾為感受同一病邪所致，而其病變表現(xiàn)不同，寒熱間斷者為瘧，寒熱不斷者為伏暑，同時(shí)提出伏暑癥狀雖重于瘧，但其病邪潛伏部位較淺，而瘧雖癥狀輕于伏暑，其病邪潛伏較深[10]。由此可見，伏暑與瘧疾區(qū)別較大，瘧疾以寒熱、汗出定時(shí)而發(fā)為特點(diǎn)，而伏暑發(fā)熱雖有起伏但熱退而不凈，且病變部位亦不同，病機(jī)亦大相徑庭，故治法上必須予以區(qū)別。本案據(jù)曹滄洲脈案可知，案中患者表現(xiàn)為表熱間日發(fā)作，熱退而不能凈，熱勢(shì)晨輕暮重，與瘧疾發(fā)病特點(diǎn)不同。且患者病由外感溫邪而起，繼則出現(xiàn)熱勢(shì)起伏、口渴、神蒙嗜臥等證，與暑熱挾濕伏于氣分之表現(xiàn)相同。其發(fā)熱雖與瘧疾相似，但實(shí)為伏暑證象，若不細(xì)究每易誤治。

3.3 變證多端

暑為陽邪，其性剛燥暴烈，故伏暑發(fā)病具有起病急、病情重、傳變快等特點(diǎn)，往往發(fā)病初期即有氣分或暑熱熾于營(yíng)分等里熱見證，表解之后則可見熱郁營(yíng)分，進(jìn)而深入血分之證，可見瘀熱互結(jié)、內(nèi)閉包絡(luò)或痰熱蘊(yùn)結(jié)下焦，從而出現(xiàn)熱陷心包、熱盛動(dòng)風(fēng)、尿血發(fā)斑等危證。如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“若治不中竅，暑熱從陽上熏而傷陰化燥，濕邪從陰下沉而傷陽變濁，以是神昏耳聾，舌干齦血，脘痞嘔惡，洞泄肢冷，棘手之候叢生”[4]，可見伏暑變證之復(fù)雜。歷代吳門醫(yī)家均對(duì)伏暑變證提出過不同論述，其中尤以近代名醫(yī)宋愛人所論最詳。他在其專著《春溫伏暑合刊》中系統(tǒng)總結(jié)了伏暑五大變證，即邪陷心包、邪陷陽明、化燥動(dòng)血、邪陷少陰、邪陷厥陰[11]五類。邪陷心包為暑病常見變證之一，暑為熱邪，暑邪郁伏于內(nèi)，不從外達(dá)則極易逆?zhèn)餍陌?，心竅被阻則出現(xiàn)高熱神昏甚則痙厥，治頗棘手，故吳門醫(yī)家治伏暑最慮其“昏陷”。邪陷陽明指誤用辛溫表散，或病人胃陰素虧，邪熱煎熬蒸迫，導(dǎo)致胃津枯竭，陰竭陽亡，出現(xiàn)汗如雨下、膚冷脈虛等陰陽兩脫之危象。暑邪郁伏于內(nèi)指暑熱漸燔，傳入陽明，此為順傳。若伏暑未能從陽明經(jīng)腑透泄清解，加之患者平素陰虛火旺，可致伏暑化燥化火，燥火燔灼，傷陰動(dòng)血，輕者出現(xiàn)尿赤尿血，重則九竅出血，若并見舌枯萎軟紅絳、脈來弦勁彈指、人旦慧暮劇、煩躁懊惱等征象，則是伏暑化燥之?dāng)∽C，證情極危。邪陷少陰指素體陽虛寒盛，又傷瓜果生冷，邪入少陰導(dǎo)致腎陽衰餒，出現(xiàn)脈脫神糊、遺溺撒手等陽氣暴脫之象。伏邪由少陰而發(fā)，外出于三陽，內(nèi)結(jié)于胃腑，此為順證；若伏邪已動(dòng)，而熱象郁滯，邪不達(dá)于三陽，不歸于胃腑，而竄入厥陰，在手厥陰則為邪陷心包證，在足厥陰則出現(xiàn)抽搐昏蒙、昏眩直視、吐蛔厥逆、舌卷囊縮等證，則為邪陷厥陰。此5種變證均是危證重證，若治不及時(shí)則每致不起。本案中，患者起病第7天夜間開始出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)伴有神識(shí)昏蒙，即是邪陷心包之象。期間偶有譫語，神情默然不語或舌強(qiáng)語蹇，均是暑邪挾痰濕蒙蔽心包之象。高紫垣六診誤用丁香柿蒂湯后出現(xiàn)舌苔焦黃無液，為伏暑化燥之征。后患者出現(xiàn)呃逆伴全身振動(dòng)，為邪入厥陰、熱盛風(fēng)動(dòng)之象。本案中，邪陷心包、伏暑化燥、邪陷厥陰3種變證先后出現(xiàn)，病勢(shì)深重，伏暑發(fā)病之重可見一斑。

4 辨治特色

4.1 伏暑晚發(fā)，注重扶正達(dá)邪

《素問·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。[8]”伏暑為暑熱或暑濕病邪郁伏于內(nèi)，為秋冬時(shí)令病邪所引發(fā)的急性熱病，其發(fā)愈晚其邪愈深。伏暑的發(fā)病遲早、病情輕重與正氣的盛衰有著密切聯(lián)系。夏季感受暑邪，邪輕不足以即發(fā)，故邪氣能潛伏于體內(nèi)。邪伏日久，勢(shì)必消耗人體氣血陰陽，邪氣漸聚而正氣漸虛，此時(shí)受時(shí)令邪氣誘發(fā)而為伏暑。因此，邪氣潛伏愈久則正氣耗傷愈重，所以其發(fā)愈晚而其病愈重。而正氣的不足又導(dǎo)致發(fā)病后無力鼓邪外達(dá)，致病情纏綿難愈。對(duì)此，吳地醫(yī)家均有不同程度的認(rèn)識(shí)。如沈安伯認(rèn)為，伏暑發(fā)病時(shí)臟陰已先虧耗，所以病來迅速，如風(fēng)雨之驟至[12]；王旭高則認(rèn)為伏暑為病，濕熱居多，而陰虛之體往往無力鼓邪外出，故病情纏綿[9]。因此，伏邪晚發(fā)一證常兼有正氣之不足，故吳門醫(yī)家提出“扶正達(dá)邪”一法，如邵步青在《四時(shí)病機(jī)》中所言：“伏邪發(fā)熱，非一汗可解……須審其臟腑、表里、陰陽，或和解，或緩緩達(dá)散。若陰陽兩傷，虛邪因而內(nèi)結(jié)者，又當(dāng)和其陰陽，庶虛邪亦從外達(dá)。[13]”扶正達(dá)邪即在清透伏邪的同時(shí)，佐以養(yǎng)陰扶正，意在存陰以托伏邪，俾正陰充盛則邪易透達(dá)，同時(shí)又可防止其出現(xiàn)化燥昏陷之變。本案中各醫(yī)家遣方用藥雖有不同，但治法則大同小異，均以扶正達(dá)邪為主要治法。如高紫垣針對(duì)少陰不足、陽明有余的病機(jī)，提出“清滋”一法，以青蒿鱉甲湯合石斛、麥冬滋陰清熱以透邪；陸方石初診時(shí)，針對(duì)患者正陰將潰、邪漸化熱、恐有厥脫之變的情況，提出“扶正存陰”之法，以加減復(fù)脈湯扶正養(yǎng)陰以祛邪；王賡云、呂仁甫、陸方石、陳星華會(huì)診時(shí)認(rèn)為病人屬于元陰先虧，故里邪不能化達(dá)，加上痰濁遏阻清竅，而此時(shí)病已交18 d有轉(zhuǎn)虛昏陷之變，故提出“扶正陰以化痰濁”一法，以一甲復(fù)脈湯合生脈散，加坎炁、紫石英、枸杞填鎮(zhèn)下元、斂陰固脫，以川貝化痰祛邪，藥后即出現(xiàn)“徹夜肢汗……便下溏垢”，而后則有“神思較昨略振，呃逆振動(dòng)稍緩……右關(guān)略振，兩尺漸起，舌由厚化薄”等轉(zhuǎn)機(jī)。陳蓮舫會(huì)診時(shí)亦認(rèn)為“現(xiàn)在邪勢(shì)仍未完解，而氣液被傷，則邪無出路，必致正氣日為消耗”，故立“益中以化痰，和液以熄風(fēng)”的治法?？梢?，扶正達(dá)邪為吳醫(yī)治療伏暑晚發(fā)之常用治法，其遣方用藥雖有不同，但治法則基本相同。

4.2 夾痰夾濕，主張清運(yùn)中焦

葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋隽恕笆畋丶鏉瘛钡奶攸c(diǎn)，伏暑亦是由于暑邪內(nèi)伏所致，故其為患，常挾濕邪。暑熱之邪，夾雜濕氣，纏綿于內(nèi)，一旦發(fā)病則病勢(shì)較重。吳門醫(yī)家認(rèn)為，暑邪傷人最易與痰濕膠結(jié)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，致樞機(jī)呆鈍，邪氣深伏不出。若郁阻于少陽氣分，可表現(xiàn)為寒熱往來似瘧之證；若轉(zhuǎn)入中焦脾胃，則表現(xiàn)為濕熱交混或熱重濕輕之證；若痰熱閉阻心包可出現(xiàn)神昏譫語、熱盛動(dòng)風(fēng)等癥。如王旭高認(rèn)為：“夫暑必挾濕，濕蘊(yùn)則化熱蒸痰，痰不易出，熱盛劫津也”[9]，方仁淵認(rèn)為“暑必挾濕，中氣不升化，清滋抑遏而邪愈不化”，并指出“非化濕無以撤熱”這一關(guān)鍵所在[10]54。對(duì)此，吳門醫(yī)家主張清運(yùn)中焦，即對(duì)于伏暑挾痰挾濕患者必須以清輕流通之品，開泄氣分，斡運(yùn)樞機(jī)，伸肺之治節(jié)，調(diào)脾胃之升降，使中焦健運(yùn)，氣機(jī)流暢，則濕化而熱透。正如王孟英所言：“惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通”[14]。本案中，病勢(shì)纏綿，伏邪難透，一則由于正虛無以托邪，二則因痰濁郁遏中焦，氣機(jī)閉窒，伏邪不能宣透。各會(huì)診醫(yī)家針對(duì)“痰濁交混”這一病機(jī)，無不從中焦氣化入手。如曹滄洲針對(duì)“表邪痰濁交紐”，以菖蒲、佩蘭芳香開竅、流氣化濕；高紫垣針對(duì)“太陰陽明濕熱交爭(zhēng)，清陽陷于濁陰之中”，采用淡滲芳香之法，以解濕滌熱；陳蓮舫針對(duì)“內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，與痰邪郁遏”，提出以“中焦為主腦，令風(fēng)痰有運(yùn)化之機(jī)”，藥用人參、橘紅、竹茹、枇杷葉、梧桐花等健運(yùn)中焦、清肺化痰；陸方石、呂仁甫針對(duì)“肺胃痰熱留戀”，以人參、川貝、枇杷葉、橘白、薔薇花等健脾清肺、和胃化濁。

4.3 病后調(diào)理，清胃養(yǎng)陰蘇脾

《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死。[8]”人以胃氣為本，有胃氣則生無胃氣則死。吳門醫(yī)家治病獨(dú)重胃氣，強(qiáng)調(diào)輕可去實(shí)，無傷胃氣，故用藥多以清輕靈動(dòng)之品。溫?zé)嶂岸嗪膫梭w正氣，暑邪尤甚最易耗傷氣陰，其中尤以胃陰耗傷為重，病后多有胃陰不足、胃氣衰餒。如葉天士所言：“熱久，胃汁被劫，不饑不便，亦病后常事”[4]。而清熱之藥又多寒涼，易傷胃氣；養(yǎng)陰之藥又多滋膩，易滯脾運(yùn)，且中焦痰濕阻滯又易阻滯氣機(jī)，若清滋過甚，容易導(dǎo)致胃氣衰敗。因此，吳門醫(yī)家針對(duì)伏暑后期邪氣雖退、正陰亦傷、胃氣衰憊的情況，提出以清養(yǎng)胃津、醒脾蘇胃為主的治法。如顧曉瀾《吳門治驗(yàn)錄》中所論：“汗衄之后，最宜清淡滋味以復(fù)胃氣。[15]”具體措施為在溫?zé)岵『笃?，隨著邪氣分散，熱象衰退，清熱養(yǎng)陰之藥亦因隨之而減，令胃氣有復(fù)蘇之機(jī)，同時(shí)輔以輕靈之品醒脾開胃，調(diào)養(yǎng)亦多以谷菜果蔬益氣生津。如葉天士曾以“梅餅”酸甘養(yǎng)陰，治療病后胃中清氣不旋，津液不布所致的口渴喜飲[4]931。本案中，陳蓮舫在臨行前最后一案中提出：“種種諸邪分散后，氣虛液傷，鄙見嗣后熱象減去一分，清滋之藥，與之俱減，令胃氣轉(zhuǎn)蘇，以果谷生津益氣”，即是吳門醫(yī)家對(duì)于熱病后期調(diào)養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)之談。本案患者在邪退之后，出現(xiàn)“雖進(jìn)糜粥數(shù)次，全無味美馨香”的情況，陸方石、呂仁甫認(rèn)為此時(shí)病久正陰未立，脾胃運(yùn)化機(jī)遲，氣失調(diào)暢，提出陰膩藥餌暫為刪去，略添調(diào)中疏運(yùn)的治法，撤去生地、白芍、麥冬等滋膩礙胃之藥，僅以楓斛清養(yǎng)胃陰，參以參須、陳皮、扁豆衣、稻根須、沉香曲健運(yùn)中焦，以蘇胃氣，藥后胃?jìng)}頻進(jìn)糜粥，美谷漸覺馨香，疾病遂愈。

5 結(jié)語

蘇州為溫病學(xué)派形成、興盛之地，歷代名醫(yī)輩出，多以擅治溫病著稱且多有著述。及至晚清，溫病學(xué)體系已基本完備，四時(shí)溫病均有詳論。但于伏暑一證則少有專著且治療頗為棘手。宋愛人在其專著《春溫伏暑合刊》中曾言：“伏暑一證，專論絕鮮。章虛谷《醫(yī)門棒喝》，雖于暑之推究多所發(fā)揮，而于伏暑，則僅附于暑論之末，且寥寥數(shù)言……張鳳逵之《暑證全書》(筆者按：應(yīng)為《傷暑全書》)，為學(xué)者所稱道，然言暑而不為專論伏暑也；至吳東旸著《醫(yī)學(xué)求是》，于伏暑創(chuàng)論較詳，然亦痛斥庸醫(yī)地黃、豆卷、柴胡、葛根之誤，而篇中主用辛溫，亦大誤也……吳鞠通著《溫病條辨》，有論有方，不失作家，而于伏暑獨(dú)未能創(chuàng)立標(biāo)格……王孟英采集葉薛等作而為《溫?zé)峤?jīng)緯》，審說暑為陽邪外，于伏暑亦無明文”[11]?？梢姺钜蛔C歷來難治，其治法方藥至民國時(shí)尚未詳備。而本案患者經(jīng)當(dāng)時(shí)吳門各家名醫(yī)群策群力，方得挽回，可見伏暑發(fā)病之重、調(diào)治之難。而吳醫(yī)用藥崇尚清靈，強(qiáng)調(diào)輕可去實(shí)，時(shí)時(shí)以顧護(hù)正氣為要，且方隨病轉(zhuǎn)，藥隨證易，從不專執(zhí)一方一藥，故能挽狂瀾于既倒。本案中諸家方案思路清晰，脈證詳備，立法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥輕靈，足見吳門醫(yī)派治伏暑之風(fēng)格，亦足以啟迪后學(xué)。