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    唐容川與張錫純論治吐衄證思想比較?

    2021-03-29 05:02:44楊志剛王澤穎
    關(guān)鍵詞:赭石血證張錫純

    楊志剛, 王澤穎

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué), 山東 濰坊 261041;2.濰坊市中醫(yī)院, 山東 濰坊 261041)

    唐容川為晚清著名醫(yī)家,中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物,所著《血證論》是第一部關(guān)于血證治療的專著,使中醫(yī)在血證理論及研究方面得到了進(jìn)一步的充實(shí)與完善。與之幾近的同時代著名醫(yī)家張錫純亦為中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物,所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中多有對唐容川書中內(nèi)容的摘錄,包括對后世影響極其深遠(yuǎn)的“治血四法”[1],可見對其學(xué)術(shù)思想之尊崇,二者對于吐衄證的論治均有獨(dú)到見解并做出了突出貢獻(xiàn)。

    1 病因病機(jī)

    1.1 病因

    縱覽《血證論》對于吐衄證病因的探究論述,大致可總結(jié)為七個方面:一是飲食不節(jié),饑飽不均;二是外感傷寒、暑邪、瘟疫等;三是情志失調(diào),憂思抑郁、驚恐等;四是勞倦內(nèi)傷,色欲過度;五是跌仆外傷;六是傷寒衄血作解;七是其他,如中毒等。通過對《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書的總結(jié),引起吐衄證的病因亦可大致分為七個方面:一是情志不調(diào),或勞心過度,或稟性褊急;二是素體虛弱,稟賦不足;三是勞力太過,操勞過甚;四是飲食不節(jié);五是婦人倒經(jīng);六是大氣下陷;七是外感誤治,如風(fēng)熱卻誤用桂枝。二者差異主要集中于傷寒衄血作解、大氣下陷、外感誤治三個方面,唐容川更注重體質(zhì)壯實(shí)的病人患有太陽傷寒表實(shí)證時可能會出現(xiàn)鼻衄作解的情況,強(qiáng)調(diào)不應(yīng)再誤用藥物治療。張錫純更注重外感熱病應(yīng)用桂枝可引起吐衄,同時強(qiáng)調(diào)所有的吐衄證均應(yīng)禁用桂枝。“大氣下陷”學(xué)說為張錫純首創(chuàng),在其臨床辨證及治療中廣泛應(yīng)用。

    1.2 病機(jī)

    唐容川在《血證論》中將吐衄證分為吐血、嘔血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄逐一論述,認(rèn)為血證總的病機(jī)為氣血失和,血失循經(jīng)之常道。張錫純指出吐衄之證無論為虛為實(shí)為涼為熱,皆以胃氣、沖氣上逆導(dǎo)致血不歸經(jīng)由吐衄而出:“蓋吐血之證,多由于胃氣挾沖氣上逆;衄血之證,多由于胃氣、沖氣上逆,并迫肺氣亦上逆”[1]233。故吐衄證總以“沖胃氣逆”為病機(jī)關(guān)鍵。由此可見,二者均于書中強(qiáng)調(diào)沖氣上逆、陽明不降的病理機(jī)制在吐衄證中起到的重要作用。唐容川謂“未有沖氣不逆上,而血逆上者也”“血雖非胃所生,然同是吐證,安得不責(zé)之于胃”[2],張錫純謂胃腑“其中氣化,原以息息下行為順……其上逆之極,可將胃壁之膜排擠破裂,而成嘔血之證;或循陽明之經(jīng)絡(luò)上行,而成衄血之證”[1]796。由此可以看出,二者均十分重視氣機(jī)變化尤其是氣逆對于吐衄證的影響。

    二者的差異在于:在唐容川九類吐衄證的病機(jī)中氣逆占有重要地位,如吐血主要病機(jī)為胃火亢盛、血隨氣逆,嘔血病機(jī)為胃氣不降、血隨氣逆,目衄的主要病機(jī)包括肝經(jīng)氣逆,耳衄的病機(jī)均為少陽氣逆火盛,結(jié)合臨床推斷氣機(jī)上逆、血隨氣逆是大部分吐衄證的共同病機(jī),因而通過這一共同病機(jī)將吐血證與衄血證合二為一,共同論之具有重要的理論依據(jù)。而張錫純“沖脈上逆證”的提出實(shí)際就是對諸氣逆證的概括總結(jié),以此串聯(lián)解釋了臨床氣逆證中諸多錯綜復(fù)雜的癥狀與體征,其中“吐衄證總以沖胃氣逆為病機(jī)關(guān)鍵”這一學(xué)術(shù)思想即是其一大創(chuàng)見。但是吐衄證中亦有不具備氣逆病機(jī)特點(diǎn)者,就不可再用“沖胃氣逆”以偏概全,對此張錫純書中并未言明。針對吐衄證病機(jī),將二者的理論相互結(jié)合則更為完備,在臨床中亦更具有實(shí)用價(jià)值,即氣機(jī)上逆是吐衄證的主要病機(jī),沖胃氣逆是病機(jī)關(guān)鍵,此外尚有因陽虛失攝、太陽郁熱者。

    2 治法治則

    2.1 關(guān)于治血四法的運(yùn)用

    唐容川以“治血四法”為通治血證的大綱,吐衄證亦不例外,并認(rèn)為出血之時惟以止血為第一要法,止血令經(jīng)脈中已動欲離之血復(fù)還經(jīng)脈;血止之后,經(jīng)脈中已動離經(jīng)不能隨吐衄出亦不能復(fù)還之血變?yōu)轲鲅?,瘀血不去新血則不生,日久變證迭出,此時以消瘀為要法;止血消瘀之后恐血再次潮動,需用藥安之,寧血為第三法;血家多虛,運(yùn)用止血消瘀祛邪治法亦可耗傷正氣,故補(bǔ)血補(bǔ)虛為收功之法。由此可見,唐容川治療吐衄證基本依從于止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的次序進(jìn)行,并具有一定的先后順序。張錫純則將止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法靈活寓于“降胃鎮(zhèn)沖”之中,治療欲求一步到位,四法的運(yùn)用沒有特定的先后順序。

    張錫純稱贊唐容川論述“治血四法”“此論甚精當(dāng)”[1]236,可見其治血思想與“治血四法”實(shí)乃不謀而合。雖然張錫純在自創(chuàng)治療吐衄證諸方時“猶未見唐氏書”[1]236,但實(shí)則將“消瘀、寧血、補(bǔ)血”三法均融入“止血”治法當(dāng)中并一步到位,不拘泥于其先后順序,止血而不留瘀,扶正而不助逆氣實(shí)邪,是對唐容川“止血其法獨(dú)取陽明”思想的進(jìn)一步貫徹與實(shí)踐,是將“治血四法”具體運(yùn)用于吐衄證的進(jìn)一步深化及發(fā)揮。

    2.2 主要治療方法的不同

    唐容川十分重視調(diào)理氣機(jī)在血證治療過程中的作用,尤善運(yùn)用降氣法,“止血之法雖多,而總莫先于降氣”[2]84“治病之法,上者抑之,必使氣不上奔,斯血不上溢,降其肺氣,順其胃氣,納其腎氣,氣下則血下,血止而氣亦平復(fù)”[2]80。認(rèn)為六經(jīng)概念包含臟腑、經(jīng)脈和腧穴三層,治療吐衄證時重視分經(jīng)論治,如認(rèn)為吐血止血應(yīng)獨(dú)取陽明,嘔血多與少陽肝膽相關(guān),鼻衄、腦衄多責(zé)之太陽、陽明等。并尚擅長運(yùn)用外治法治療衄證:“衄血病在經(jīng)脈,兼用外治法,亦能取急效”[2]98,如列舉了11種鼻衄的外治法,包括十灰散塞鼻、煅指甲為末吹鼻、壁錢窠塞鼻、龍骨吹鼻等。這些外治方法簡便廉驗(yàn),滲透著古樸的論治思想,均是唐容川親眼所見或躬身實(shí)踐所得,因此具有一定價(jià)值,值得進(jìn)一步深入研究。綜上,唐容川治療吐衄證善于運(yùn)用降氣法、外治法以及分經(jīng)論治法。張錫純則將“降胃鎮(zhèn)沖”確立為治療吐衄證之大法及通法。

    張錫純“降胃鎮(zhèn)沖”治法與唐容川治療吐血“止血其法獨(dú)取陽明”“止血以降氣為先”的思想具有異曲同工之妙,均十分重視調(diào)理氣機(jī),尤其是降氣法在吐衄證治療過程中的重要地位。張錫純雖執(zhí)簡馭繁,然唐容川對吐衄證分類、分經(jīng)、各自病機(jī)、外治法的詳盡探究則是其所不具備的。

    3 辨證分型

    唐容川根據(jù)對各類吐衄證病理機(jī)制的探究,吐血胃火亢盛證以張仲景瀉心湯為主方,輕證給予十灰散,血虛氣脫證給予獨(dú)參湯,陽虛失攝證給予甘草干姜湯加減;嘔血少陽氣逆證給予大柴胡湯或丹梔逍遙散,肝膽火旺證給予當(dāng)歸龍薈丸加減,輕證給予犀角地黃湯,陰虛火旺證以柴胡清骨散加減;鼻衄、腦衄太陽郁熱證隨證選用麻黃人參芍藥湯、人參瀉肺湯、丹溪止衄散加減,陽明燥熱證給予瀉心湯或犀角地黃湯加減,腎虛火旺證給予止衄散加減;目衄陽明燥熱證給予犀角地黃湯或通脾瀉胃湯加減;肝經(jīng)氣逆證給予丹梔逍遙散或地骨皮散加減;耳衄均為少陽火逆證,小柴胡湯加五苓散通治之,主治肝膽宜龍膽瀉肝湯,主治三焦宜柴胡梅連散,主治小腸宜導(dǎo)赤飲加減;齒衄胃腑熱盛證給予通脾瀉胃湯加減或犀角地黃湯加減,胃腑虛熱證給予甘露飲加蒲黃合玉女煎,腎虛火旺證給予六味地黃湯加減;舌衄心火亢盛證選用導(dǎo)赤散、瀉心湯、安神丸加減,胃火亢盛證選用玉燭散、竹葉石膏湯加減,肝火上炎證應(yīng)選用當(dāng)歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯、四物湯加減;大衄因猝受驚恐者可給予朱砂安神丸加減。

    張錫純根據(jù)引起“沖胃氣逆”的病理基礎(chǔ)以及臨床癥狀表現(xiàn)的不同,將吐衄證主要分為6個證型,如陽明熱盛證、脾胃虛寒證、肝膽火旺證、沖胃氣逆證、陰虛陽亢證、氣隨血脫證。陽明熱盛證一般給予寒降湯加減,脾胃虛寒證給予溫降湯加減,肝膽火旺證給予瀉肝降胃湯或秘紅丹加減,沖胃氣逆證給予鎮(zhèn)沖降胃湯加減,陰虛陽亢證給予滋陰清降湯加減,氣隨血脫證給予保元寒降湯或保元清降湯加減。

    唐容川與張錫純基于各自對吐衄證病因病機(jī)的獨(dú)到認(rèn)識,均從不同角度出發(fā)構(gòu)建起系統(tǒng)的吐衄證辨證分型體系,并提供了行之有效的對證方藥,幾乎涵蓋了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中吐衄證的相關(guān)內(nèi)容且更加深入和全面,對于錯綜復(fù)雜的臨床極具指導(dǎo)與參考意義。

    4 遣方用藥

    唐容川遣方用藥以張仲景經(jīng)方為主,尤其善于運(yùn)用小柴胡湯治療各類血證。《血證論》方解篇共載方201張,其中53張為張仲景方,同時博采各家所長,力求選方與吐衄證各類各證病機(jī)精準(zhǔn)對應(yīng),并擅于隨證加減化裁,是運(yùn)用各家方藥論治吐衄證的集大成者。張錫純則匠心獨(dú)運(yùn),創(chuàng)立了13張專門治療吐衄證且行之有效的方劑,包括寒降湯、溫降湯、清降湯、保元寒降湯、保元清降湯、滋陰清降湯、瀉肝降胃湯、鎮(zhèn)沖降胃湯、秘紅丹、二鮮飲、三鮮飲、化血丹、補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯、化瘀理膈丹,其基本組方思路一者以鎮(zhèn)沖平胃降逆之品為主,如生赭石、半夏、竹茹等,二者善用補(bǔ)虛收斂之味,如生山藥、生白芍、山萸肉等,而生龍骨、牡蠣等藥則兩擅其功,三者多用涼血止血活血之品,如鮮白茅根、三七、血余炭等,四者隨癥加減靈活變通。這些方劑在當(dāng)今臨床實(shí)踐中運(yùn)用廣泛并取得了較為理想的療效。

    4.1 各自善用的特色藥物

    治療吐衄證,唐容川善于運(yùn)用大黃平?jīng)_降胃,而張錫純則獨(dú)重生赭石。唐容川認(rèn)為大黃既是氣藥又為血藥,止血而不留瘀,同時能推陳致新、損陽和陰,其性又可外達(dá)經(jīng)脈、肌膚、軀殼,故是治療沖胃氣逆致血證的妙藥。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中指出,現(xiàn)代藥理證實(shí)大黃具有多方面的止血作用,故可作為治療急性上消化道出血的首選藥物[3]。與之相應(yīng),張錫純認(rèn)為降沖胃氣逆力量最強(qiáng)的是生代赭石,“降胃之最有力者,莫赭石若也”[1]796,認(rèn)為其藥性十分平和,降逆氣而不傷正氣,通燥結(jié)卻毫無開破。張錫純總結(jié)生赭石治療此病證有六大特長:一者重墜之力可引胃氣下行,二者可鎮(zhèn)安沖氣,三者可引胃氣直達(dá)腸中以通便,四者可制肝木之橫恣,五者可引浮越之相火下行,六者分毫不傷氣分而利血分。張錫純發(fā)前人之未發(fā)擅長大劑量應(yīng)用生赭石治療吐衄證。

    4.2 如何應(yīng)用活血化瘀藥

    唐容川多在血止之后運(yùn)用活血化瘀之品:“今醫(yī)動言止血,先要化瘀。不知血初吐時,尚未停蓄,何處有瘀?若先逐瘀,必將經(jīng)脈中已動之血,盡被消逐,則血愈枯而病愈甚,安能免于虛損乎”[2]84。而張錫純則在血未止時即多有運(yùn)用祛瘀藥物,尤其善用活血止血之品,如三七、花蕊石、血余炭等。張錫純認(rèn)為三七不是強(qiáng)止吐衄之藥,而是與花蕊石同為止血化瘀圣藥,用于治療吐衄證“愈后必?zé)o他患”[1]240。血余炭化瘀之力雖不如三七、花蕊石,但補(bǔ)血之力勝過它們,同時具有止血活血補(bǔ)血的功效,遠(yuǎn)勝于十灰散中諸藥。

    4.3 止血可否單用涼藥炭藥

    唐容川認(rèn)為,治療血證初時惟以止血為第一要法,故不排斥只用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血,而張錫純則撰有專篇論述治療吐衄證不可只用涼藥及藥炭止血,否則因血止成瘀而極易變生他病,“如此治法,雖不難隨手奏效,使血立止,迨血止之后,初則有似發(fā)悶,繼則飲食減少,繼則發(fā)熱勞嗽”[1]804。二者此處見解的不同是因其治法的不同而決定的,唐容川血止之后即以祛瘀為治血要法,故雖然只用涼藥及藥炭會導(dǎo)致體內(nèi)瘀血阻滯,但立即用祛瘀之法除去,防止變證的出現(xiàn)。張錫純則從根本上杜絕了因?yàn)樗幬镏委煻斐傻捏w內(nèi)瘀血,善用止血活血之品,寓消瘀于止血之中。由是觀之,只用涼藥及藥炭止血并非是吐衄證治療的絕對禁忌,只是須在止血之后活血化瘀以善其后,相比之下張錫純的治法方藥則更為簡便安全實(shí)用。

    4.4 氣隨血脫可否用獨(dú)參湯

    對于血證中氣隨血脫證,唐容川一般都運(yùn)用獨(dú)參湯治療。張錫純對此卻持有不同意見,認(rèn)為二便血證中的氣隨血脫而脈微弱無力者可給予獨(dú)參湯,但是對于吐衄證的氣隨血脫者即使脈象微弱也不宜使用,此時張錫純一般給予保元寒降湯及保元清降湯。因?yàn)閺堝a純認(rèn)為人參具有升浮之性,而吐衄證中氣隨血脫者乃陰血虧損維系無力致孤陽浮越,運(yùn)用獨(dú)參湯愈加助其浮越,“不但其氣易上奔,血亦將隨之上奔而復(fù)吐衄矣”[1]802。張錫純治療沖胃氣逆證時善于運(yùn)用生赭石、人參這一藥對,同時強(qiáng)調(diào)生赭石用量至少應(yīng)為人參的2倍,否則人參的升浮之性轉(zhuǎn)而補(bǔ)助逆氣,分毫不能補(bǔ)助正氣。

    5 兼癥治療

    《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中血證的定義是凡血液不尋常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患,凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證,均屬于本證的范圍[3]295。其中吐衄證具有共同且較為特殊的病理特點(diǎn),故可作為血證中相對獨(dú)立的一類疾患來研究和治療,以吐血和衄血為主要臨床表現(xiàn),同時??杉嬗衅渌Y狀亦常伴見于其他病癥的過程中。

    對于吐衄證兼有其他臨床癥狀時的治療,唐容川于《血證論卷六·失血兼見諸證》中予以豐富的系統(tǒng)論述,如唐容川認(rèn)為咳嗽是吐衄證的常見兼癥,“失血家,十有九咳”[2]126,給予麥門冬湯、桂苓甘草五味湯、小柴胡湯等多方辨證施治。又如吐衄兼有發(fā)熱,因火閉于內(nèi)者給予小柴胡湯加減解其郁,因瘀血者根據(jù)瘀血阻滯的部位不同給予血府逐瘀湯、桃核承氣湯、小柴胡湯等加減。張錫純認(rèn)為沖胃氣逆是吐衄證的病機(jī)關(guān)鍵,因而沖胃氣逆可導(dǎo)致的其他癥狀亦可成為吐衄證的常見兼癥,治法總以平?jīng)_降逆為主,遣方用藥亦是在其自擬的鎮(zhèn)沖降逆類方劑基礎(chǔ)上靈活加減化裁。張錫純治療吐衄證幾乎必用生赭石,“降胃之藥莫如赭石,此愚治吐衄恒用之藥也”[1]1066,但當(dāng)兼有泄瀉時,則每將生赭石換為赤石脂,因?yàn)樯魇貕嬛^大具有通便之力,大便不實(shí)者不宜使用,而赤石脂重用亦能降胃氣,行至下焦黏滯之力又能固澀大便,且性能生肌可使出血之處盡早愈合,此外若應(yīng)用鮮白茅根等寒涼藥物則相應(yīng)減少用量;治療吐衄證兼大氣下陷的喘憋,張錫純自稱行醫(yī)40余年僅遇到過1例,給予升陷湯加生龍骨、生牡蠣治愈。

    唐容川重在選方加減以顧護(hù)諸多復(fù)雜病機(jī)與癥狀,同時善于有針對性的治療,而張錫純則重在精研藥物的獨(dú)特性能,在其創(chuàng)立的治吐衄證諸方基礎(chǔ)上靈活變通運(yùn)用,總以平?jīng)_降胃治法為主,乃以不變應(yīng)萬變之意,兼有大氣下陷等特殊情況下除外。通過兼癥的治療亦可發(fā)現(xiàn),將“沖胃氣逆”視為吐衄證的病機(jī)關(guān)鍵,不僅在理論上可執(zhí)簡馭繁,相對應(yīng)的治法方藥亦可更加法簡力專,較為容易在臨床中掌握及應(yīng)用,值得進(jìn)一步的深入探究和臨床推廣。

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