飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用進展

孫智勇 顏華

隨著人口老齡化，更多的人需要接受白內(nèi)障手術(shù)以提高視力及改善生活質(zhì)量。如今，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)發(fā)展為屈光手術(shù)。許多新技術(shù)被用于白內(nèi)障手術(shù)以增加手術(shù)的安全性，并改善術(shù)后效果。飛秒激光最早于2001年應(yīng)用于眼科臨床，在角膜屈光手術(shù)中替代角膜板層刀制作角膜瓣，因安全性高、制作的角膜瓣厚度準確而逐漸被屈光手術(shù)醫(yī)師認可和接受。后來飛秒激光被用于角膜移植手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)中，輔助完成特定的手術(shù)步驟。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)逐漸推廣使用于眼科臨床，作為常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)(conventional phacoemulsification surgery，CPS)的替代方式之一。

1 飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的輔助作用

飛秒激光可以完成白內(nèi)障手術(shù)中的透明角膜切口的制作、晶狀體前囊膜環(huán)形切開、晶狀體核的預(yù)劈核，還可以用于制作角膜松解切口以矯正散光[1]。

1.1 透明角膜切口制作白內(nèi)障術(shù)中需要制作自閉性好的透明角膜切口。角膜切口閉合不良是引起術(shù)后眼內(nèi)炎和低眼壓的重要影響因素。飛秒激光制作的角膜切口可以真正實現(xiàn)三平面切口，在房水壓力作用下切口閉合良好，降低眼內(nèi)炎和低眼壓的發(fā)生率[2-3]。Masket等[4]研究顯示，與使用一次性角膜刀手動制作的角膜切口相比，飛秒激光制作的切口具有更高的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和可重復(fù)性。Mastropasqua等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與手工角膜刀制作的切口相比，激光切口具有更好的隧道形態(tài)和更低的中央角膜內(nèi)皮細胞損失。Serrao等[6]通過角膜地形圖和角膜高階波前像差的變化評估使用飛秒激光制作的透明角膜切口的特征，發(fā)現(xiàn)飛秒激光制作的透明角膜切口不會引起角膜前表面曲率和角膜高階波前像差的顯著變化。與手工透明角膜切口相比，飛秒激光誘導(dǎo)的角膜高階波前像差更低。Ferreira等[7]比較了飛秒激光和手動透明角膜切口術(shù)源性散光情況，發(fā)現(xiàn)盡管飛秒激光的顳側(cè)和上斜切口術(shù)源性散光均比手動透明角膜切口小，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 晶狀體前囊膜環(huán)形切開在現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)或者超聲乳化手術(shù)中，成功的連續(xù)環(huán)形撕囊是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尤其隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代的到來，功能性人工晶狀體對晶狀體前囊膜撕囊直徑和居中性的要求更高。飛秒激光前囊膜切開更圓更居中，保證了人工晶狀體的居中和術(shù)后良好的視覺質(zhì)量[8]。更圓的晶狀體前囊膜切開和更居中的人工晶狀體的另一個潛在好處是，前囊膜邊緣可以均勻覆蓋人工晶狀體邊緣[9-10]。晶狀體邊緣和前囊膜邊緣更好的重疊可以降低后囊膜混濁的發(fā)生率[11]。

1.3 預(yù)劈核體外和動物研究表明，超聲乳化能量會導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)和氧自由基產(chǎn)生，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞受到損傷[12-13]。飛秒激光對晶狀體核進行預(yù)劈處理后，可以顯著降低超聲乳化過程中超聲能量并縮短操作時間，更有利于保護角膜內(nèi)皮[14]。尤其適用于角膜內(nèi)皮細胞數(shù)較少或晶狀體核硬度高的患者。Abell等[15]進行的病例對照研究中，經(jīng)飛秒激光預(yù)劈核的白內(nèi)障眼內(nèi)超聲乳化能量平均減少了84%，其中30%的患者不需要任何超聲乳化能量就可以摘出白內(nèi)障。Palanker等[16]發(fā)現(xiàn)，在假性剝脫綜合征的患眼進行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)時，與常規(guī)手術(shù)相比，用飛秒激光預(yù)劈核的眼睛的超聲乳化能量降低了39%。Uy等[17]比較了使用不同晶狀體預(yù)劈核模式進行FLACS的眼的手術(shù)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)不同晶狀體預(yù)劈核模式可影響超聲乳化的手術(shù)參數(shù)。廣泛碎片的預(yù)劈核模式可以降低超聲乳化時間、功率和手術(shù)時間，并可能潛在地降低超聲乳化相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

1.4 角膜松解切口在白內(nèi)障手術(shù)中未能處理角膜散光可能導(dǎo)致裸眼視力顯著低于術(shù)后最佳矯正視力，通常需要配戴眼鏡矯正。為減少術(shù)后眼鏡依賴和獲得最佳裸眼視力，可以采用各種技術(shù)來減少白內(nèi)障術(shù)后的角膜散光。這些措施包括在角膜陡峭軸制作主要切口、手工角膜松解切口、飛秒激光輔助角膜松解切口、散光人工晶狀體植入等，也包括術(shù)后使用準分子激光屈光手術(shù)矯正殘余散光[18-20]。對稱性的周邊角膜松解切口可以矯正角膜散光，而飛秒激光可以完全勝任這項工作。為了準確矯正散光，通常要提前在裂隙燈顯微鏡下標記軸位?，F(xiàn)有的飛秒激光平臺具有結(jié)膜血管或虹膜識別功能，這種更精確的方法已取代了術(shù)前散光軸的標記[21-22]。飛秒激光角膜松解切口似乎能夠解決大多數(shù)需要在白內(nèi)障手術(shù)中進行散光矯正的患者，矯正散光最高可達 3.0 D，這仍需要進行進一步的比較研究。Dick等[23]描述了一種技術(shù)，其中在角膜陡峭軸上用飛秒激光制作2個松解切口作為參考標記，可以幫助準確放置散光矯正型人工晶狀體。Roberts等[24]完成一項隨機病例對照研究，比較了CPS中進行人工角膜緣松弛切口與FLACS中進行非穿透性飛秒激光弧形角膜切開術(shù)矯正角膜散光的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)飛秒激光弧形角膜切開術(shù)具有較高的校正指數(shù)和較小的差異向量，飛秒激光弧形角膜切開術(shù)比人工角膜緣松解切口能夠更好地矯正角膜散光。

2 飛秒激光在特殊類型白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

一般認為，常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)效果很好，通常不需要使用飛秒激光輔助完成手術(shù)。Roberts等[25]完成了一項單中心前瞻性隨機干預(yù)病例對照研究，比較CPS和FLACS的臨床效果，發(fā)現(xiàn)盡管飛秒激光輔助手術(shù)組后囊膜破裂明顯減少，但是在術(shù)后視力、屈光度、角膜中央厚度、黃斑中心凹厚度、內(nèi)皮細胞損傷以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的差異無顯著性，證實了兩種治療方式之間無顯著差異。但是在一些特殊類型的白內(nèi)障，飛秒激光具有顯著的優(yōu)勢。

2.1 膨脹期白內(nèi)障在進行膨脹期白內(nèi)障的常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)撕囊過程中，為了看清晶狀體前囊膜，通常需要將染色劑注入前房，使前囊膜著色，這樣對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生或多或少的損傷。采用飛秒激光行前囊膜環(huán)形切開，不需要使用染色劑，避免了對角膜內(nèi)皮的損傷。同時，由于這種類型白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)液化，囊袋內(nèi)壓力大，手工撕囊容易出現(xiàn)前囊膜放射形裂開，飛秒激光行前囊膜切開可以有效避免此類并發(fā)癥[26-27]。

2.2 硬核白內(nèi)障硬核白內(nèi)障行CPS時，需要更高的超聲能量和更長的有效超聲時間，對角膜內(nèi)皮損傷大，也容易造成透明角膜切口的灼傷。使用飛秒激光預(yù)劈核后，只需要較低的超聲能量和較少的有效超聲時間。Khan等[28]完成的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)FLACS是一種安全有效的白內(nèi)障治療方法，與傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)相比，引起的角膜內(nèi)皮細胞損傷明顯減少。

2.3 晶狀體不全脫位對于存在部分懸韌帶離斷的晶狀體不全脫位，手工撕囊的向心性拉力可能會加重懸韌帶離斷的范圍。飛秒激光前囊膜切開沒有向心性拉力，懸韌帶不會進一步離斷。飛秒激光預(yù)劈核可以避免超聲乳化劈核過程中對懸韌帶的牽拉。Chee等[29]應(yīng)用飛秒激光于47例有不全脫位的白內(nèi)障手術(shù)中，成功地保留了90%以上的囊袋。

2.4 伴有淺前房的白內(nèi)障對于合并閉角型青光眼或短眼軸的白內(nèi)障，由于前房淺、操作空間小、撕囊難度大，且由于晶狀體距離角膜內(nèi)皮距離近，在超聲乳化時容易造成角膜內(nèi)皮細胞損傷。Vasavada等[30]比較了FLACS和CPS在淺前房眼的術(shù)中情況和術(shù)后結(jié)果，該研究將中央前房深度小于2.5 mm的白內(nèi)障手術(shù)的患者隨機分為FLACS組和CPS組，在術(shù)后1 d、1周以及1個月、3個月和6個月對患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)與CPS組相比較，在伴有淺前房的白內(nèi)障術(shù)后早期，F(xiàn)LACS組術(shù)后保持較清晰的角膜，角膜中央厚度增加較少，前房炎癥更少，裸眼視力更好(P<0.05)。

3 飛秒激光輔助白內(nèi)障存在的問題

3.1 術(shù)中瞳孔縮小很多研究發(fā)現(xiàn)使用飛秒激光后，白內(nèi)障患者的瞳孔明顯縮小，有時會影響進一步的超聲乳化過程。多項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中瞳孔縮小與飛秒激光引起前房中炎癥因子表達水平增高有關(guān)，術(shù)前使用非甾體抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)滴眼液，可以有效預(yù)防術(shù)中瞳孔的縮小[31-34]。Liu等[31]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物可以有效減少房水中前列腺素E2的激增，從而避免術(shù)中瞳孔縮小的發(fā)生。Anisimova等[32]研究發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助的白內(nèi)障術(shù)中房水IL-6表達水平增加，引起瞳孔縮小，術(shù)前NSAIDs的使用可以減少IL-6的表達，使術(shù)中瞳孔維持散大狀態(tài)。Diakonis等[33]完成一項隨機對照研究，研究共納入42例患者中的42眼(每例患者1眼)，酮咯酸組和對照組的瞳孔縮小率分別為(0.79±1.08)mm和(1.57±1.19) mm,兩組的瞳孔直徑較治療前均有顯著下降(均為P<0.05),兩組之間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與接受酮咯酸預(yù)處理的眼的瞳孔縮小相比，術(shù)前未接受局部NSAIDs的眼誘發(fā)的瞳孔縮小是其2倍。該研究認為與未接受NSAIDs預(yù)處理的眼相比，在FLACS術(shù)前短期局部使用酮咯酸可以明顯減少瞳孔縮小。建議在FLACS術(shù)前使用NSAIDs，以最大程度減少白內(nèi)障摘出過程中與瞳孔縮小相關(guān)的手術(shù)困難或并發(fā)癥。也有研究發(fā)現(xiàn)，采用低能量的飛秒激光可以避免瞳孔縮小。Mirshahi等[35]使用Ziemer LDV Z8對接受FLACS的眼進行瞳孔大小的回顧性評估，沒有發(fā)現(xiàn)使用低能量FLACS進行激光預(yù)處理后瞳孔面積的統(tǒng)計學(xué)顯著變化。

3.2 費用高由于飛秒激光設(shè)備昂貴，一次性耗材價格高，目前開展的FLACS費用高，且不能經(jīng)醫(yī)保報銷。Schweitzer等[36]將FLACS與CPS進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)FLACS盡管具有先進的技術(shù)，但在白內(nèi)障手術(shù)中并不優(yōu)于CPS，而且成本較高，并未為患者或醫(yī)療保健系統(tǒng)提供優(yōu)于超聲乳化術(shù)的額外益處。

3.3 球結(jié)膜下出血飛秒激光在發(fā)射前，要通過負壓吸引把患者球結(jié)膜吸住以固定眼球，此過程會造成部分患者球結(jié)膜下出血，雖然不會影響術(shù)后效果，但是會造成眼紅，影響美觀[37]。

綜上所述，飛秒激光為白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展提供了新的平臺，助力屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展。隨著時代的進步和技術(shù)的改進，飛秒激光必將更加廣泛地應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中，有望給患者帶來更好的術(shù)后視覺質(zhì)量。