卡瑞利珠單抗配合TACE對伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后血清Egfl7、VEGF、OPN水平及復(fù)發(fā)率影響的前瞻性研究

黃健翔，駱旭航，龔安安， 浙江省義烏市中心醫(yī)院肝膽胰外科 浙江省義烏市 322000

0 引言

肝癌是我國第4位常見惡性腫瘤和第3位惡性腫瘤致死病因，資料顯示，我國2015年有46.6萬新發(fā)肝癌病例和42.1萬死亡病例[1，2].肝細胞癌為最常見肝癌類型，患病率占全部肝癌的85%以上，嚴重地威脅人類生命及健康[3].腫瘤根治術(shù)是治療肝癌的首選方法，但根治術(shù)并不能完全清除腫瘤細胞，一般術(shù)后需聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)以控制腫瘤復(fù)發(fā)，但整體療效仍有待提高[4，5].新近研究指出，卡瑞利珠單抗治療晚期肝細胞癌可獲得較高有效率，患者疾病進展后繼續(xù)使用該藥仍可獲益，且具有較好的安全性[6].此外，研究證實影響肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)最重要的因素為肝癌的微血管侵犯[7，8].基于此，本研究嘗試探究卡瑞利珠單抗配合TACE對伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后血清類表皮生長因子域7(epidermal growth factor-like domain 7，Egfl7)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular epithelial growth factor，VEGF)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)水平及復(fù)發(fā)率的影響.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-06/2020-01我院收治的伴微血管侵犯肝細胞癌根治術(shù)后患者62例，以簡單隨機化法分為研究組(n=31)、對照組(n=31).對比兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、Child-Pugh分級[9]、臨床分期[10]、合并癥，均無顯著差異(P＞0.05).見表1.

納入標準:(1)符合肝癌診斷標準[10];(2)經(jīng)病理組織學檢查明確有微血管侵犯;(3)Karnofsky功能狀態(tài)評分[11]＞70分;(4)Child-Pugh分級A-B級;(5)臨床分期Ⅰ-Ⅲa期;(6)對本研究藥物成分無過敏;(7)患者知曉本研究，已簽署同意書.

排除標準:(1)合并其他原發(fā)惡性腫瘤者;(2)自身免疫性疾病患者;(3)血液系統(tǒng)疾病患者;(4)嚴重感染性疾病患者;(5)嚴重心腦血管疾病、腎肺功能不全者;(6)復(fù)發(fā)性肝癌患者.

1.2 方法 兩組均行常規(guī)肝癌根治術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后2 mo內(nèi)，對照組術(shù)后予以TACE治療，采用改良Seldinger穿刺法，在SIEMENS公司生產(chǎn)的DSA機引導(dǎo)下經(jīng)股動脈穿刺置管，行肝動脈造影，觀察腫瘤大小、位置、血供等，針對性選擇SP微導(dǎo)管或RH導(dǎo)管對腫瘤的供血動脈進行藥物栓塞:首先經(jīng)導(dǎo)管勻速給予吉西他濱(山東安弘制藥有限公司，國藥準字H20173043)，劑量0.8-1 g/m2，85-100 mg/m2奧沙利鉑(蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字H20193119)+10-30 mL超液化碘油注入供血動脈，采用明膠海綿顆粒栓塞，1次/月，共3次.研究組術(shù)后予以卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字S20190027)配合TACE治療，TACE治療方法同對照組，卡瑞利珠單抗用藥以28 d為1個治療周期，每個治療周期的第1 d、15 d靜脈注射200 mg.治療3 mo后觀察治療效果.

觀察指標:(1)兩組治療前、治療1 mo、3 mo后血清腫瘤標志物，包括糖類抗原199 (Carbohydrate antigen 199，CA199)、甲胎蛋白(alpha feto protein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，采集各時間段空腹靜脈血6 mL，離心處理(10 cm半徑，3000 r/min轉(zhuǎn)速) 10 min后取血清，置于-80 ℃冷藏室保存，由專業(yè)人員統(tǒng)一檢測，采用蛋白芯片-化學發(fā)光法檢測上述指標水平，試劑盒購自上海裕隆生物科技有限公司;(2)兩組治療前、治療1 mo、3 mo后免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，取各時間段血清標本，采用艾森生物(杭州)有限公司生產(chǎn)的NovoCyte D2061R型流式細胞儀檢測血清CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+;(3)兩組治療前、治療1 mo、3 mo后血清Egfl7、VEGF、OPN水平，取各時間段血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測上述指標水平，試劑盒購自廈門侖昌碩生物科技有限公司;(4)兩組治療前、治療1 mo、3 mo后疼痛程度、生活質(zhì)量，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)[12]、肝癌患者生命質(zhì)量測定量表(quality of life-liver cancer，QOL-LC)[13]，VAS分值范圍0-10分，0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛.QOL-LC包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會功能4個維度，共22個條目，采用Likert10級評分法，分值范圍22-220分，得分越高生活質(zhì)量越高;(5)統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括胃腸道反應(yīng)、白細胞下降、發(fā)熱、貧血、反應(yīng)性毛細血管增生癥;(6)統(tǒng)計兩組治療結(jié)束后3 mo、6 mo復(fù)發(fā)率.

統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以mean±SD描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05.

表1 兩組一般資料比較[(mean±SD)/n(%)]

表2 兩組血清腫瘤標志物比較(mean±SD)

2 結(jié)果

2.1 血清腫瘤標志物 兩組治療前血清CA199、AFP、CEA水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療1 mo、3 mo后，兩組血清CA199、AFP、CEA水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P＜0.05).見表2.

2.2 血清免疫功能指標 兩組治療前血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療1 mo、3 mo后，研究組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較對照組高(P＜0.05).見表3.

2.3 血清Egfl7、VEGF、OPN 兩組治療前血清Egfl7、VEGF、OPN水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療1 mo、3 mo后，兩組血清Egfl7、VEGF、OPN水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P＜0.05).見表4、圖1.

2.4 VAS、QOL-LC評分 兩組治療前VAS、QOL-LC評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療1 mo、3 mo后，兩組VAS評分均較治療前降低，且研究組低于對照組，QOL-LC評分均較治療前提高，且研究組高于對照組(P＜0.05).見表5.

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間胃腸道反應(yīng)、白細胞下降、發(fā)熱、貧血發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，研究組反應(yīng)性毛細血管增生癥發(fā)生率較對照組高(P＜0.05).見表6.

表3 兩組血清免疫功能指標比較(mean±SD)

表4 兩組血清表皮生長因子域7、血管內(nèi)皮生長因子、骨橋蛋白比較(mean±SD)

表5 兩組VAS、QOL-LC評分比較(mean±SD,分)

2.6 治療結(jié)束后3 mo、6 mo復(fù)發(fā)率 經(jīng)隨訪，僅對照組脫落1例.兩組根治術(shù)后3 mo、6 mo復(fù)發(fā)率間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).見表7.

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較n(%)

表7 兩組治療結(jié)束后3 mo、6 mo復(fù)發(fā)率比較n(%)

圖1 兩組血清表皮生長因子域7、血管內(nèi)皮生長因子、骨橋蛋白比較.Egfl7:表皮生長因子域7；VEGF:血管內(nèi)皮生長因子；OPN:骨橋蛋白.

3 討論

肝細胞癌具有惡性程度高、預(yù)后差的特點，積極探尋改善患者預(yù)后的治療方案，一直是臨床研究的重點之一.目前臨床治療本病的方法呈多樣化，較常用的有腫瘤根治術(shù)、TACE等，對于具備手術(shù)指征的患者，應(yīng)首選根治術(shù)治療，而術(shù)后通過TACE可進一步殺死殘留腫瘤細胞，有效抑制腫瘤進展、復(fù)發(fā)，該治療方案的療效已獲得國內(nèi)外普遍認可[14，15].

近年來，肝癌的靶向治療和免疫治療取得了飛躍進展，使得肝癌患者預(yù)后得到明顯改善.腫瘤免疫逃逸是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要機制，程序性死亡分子1(programmed death-1，PD-1)是目前研究較多的免疫抑制分子，屬于CD28家族的成員，是表達于活化T淋巴細胞的跨膜受體[16].國內(nèi)外多項研究[17，18]證實PD-1通過抑制T淋巴細胞功能發(fā)揮抑制自身免疫應(yīng)答的作用，可防止自身免疫性疾病發(fā)生，PD-1與其受體配體相互作用在腫瘤免疫逃逸中發(fā)揮了重要的作用.PD-1抑制劑可阻斷PD-1與其受體配體的結(jié)合，從而重新激活T淋巴細胞，并產(chǎn)生持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)，抑制腫瘤生長[19].卡瑞利珠單抗是一種新型PD-1抑制劑，該藥于2019-05-29被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，用于治療至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤.2019-03-06，江蘇恒瑞醫(yī)藥發(fā)布公告稱卡瑞利珠單抗正式獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細胞癌患者的治療，這是中國首個獲批肝癌適應(yīng)癥的PD-1抑制劑，標志著我國肝癌免疫治療取得新突破[20].2019版國家肝癌診療規(guī)范也將卡瑞利珠單抗納入肝癌治療推薦藥物[21].但目前關(guān)于卡瑞利珠單抗治療肝癌的研究較少，其臨床效果仍缺乏大量數(shù)據(jù)支持.文獻報道[22]指出，超過50%的肝癌患者存在微血管侵犯，且微血管侵犯陽性患者的遠期生存率以及無進展生存時間均明顯低于微血管侵犯陰性患者.因此將微血管侵犯納入肝癌患者的治療研究中，對于評估療效具有重要意義.本研究發(fā)現(xiàn)，伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后采用TACE治療，患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均呈逐漸降低趨勢，提示TACE治療可加重機體免疫功能紊亂，而聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗能明顯抑制血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，可見卡瑞利珠單抗在改善患者細胞免疫功能方面具有明顯優(yōu)勢，可有效增強T淋巴細胞活性，并產(chǎn)生持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)，抑制腫瘤生長，從而明顯下調(diào)血清CA199、AFP、CEA水平，減輕患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量.本研究還發(fā)現(xiàn)，卡瑞利珠單抗配合TACE可進一步下調(diào)患者血清Egfl7、VEGF、OPN水平，其中Egfl7屬于分泌型蛋白，可有效提高血管內(nèi)皮和成纖維細胞遷移能力，經(jīng)定向趨化信號刺激，是導(dǎo)致腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要始動因素之一[23].VEGF是腫瘤血管生成的主要推動因子，其水平升高具有促進腫瘤細胞增殖作用[24].OPN是一種黏附性的基化磷蛋白，可促進腫瘤細胞的生長、侵襲，且能刺激腫瘤內(nèi)的血管生成[25].由此可見，聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗可有效抑制肝癌細胞的增殖、侵襲轉(zhuǎn)移，這可能也是其抗腫瘤機制之一.然而，本研究發(fā)現(xiàn)加用卡瑞利珠單抗會明顯增加反應(yīng)性毛細血管增生癥發(fā)生率，發(fā)熱、貧血發(fā)生率也有一定提高，但上述不良反應(yīng)大多數(shù)為輕微反應(yīng)，患者耐受性良好，不影響治療順利進行.本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用卡瑞利珠單抗并未明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，這可能與本研究樣本量少、隨訪時間短有關(guān)，有待進一步探討.

4 結(jié)論

綜上可知，卡瑞利珠單抗配合TACE能明顯改善伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后細胞免疫功能，進一步下調(diào)血清腫瘤標志物水平，抑制腫瘤的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移，減輕患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量，且藥物不良反應(yīng)在患者可耐受程度內(nèi)，是一種安全有效的治療方案.本研究仍存在一定不足之處，如研究對象選取范圍狹窄，一定程度限制了研究結(jié)果的泛化，有待通過多中心、大樣本研究進一步探討.

文章亮點

實驗背景

肝癌根治術(shù)是治療肝癌的主要手段，但是有不能完全清楚的局限性，這對患者術(shù)后的恢復(fù)以及生存質(zhì)量造成很大影響.肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)技術(shù)以控制腫瘤復(fù)發(fā)，但整體療效仍有待提高，同時卡瑞利珠單抗可以用于晚期肝癌的治療，可延長患者的生存期限.

實驗動機

本研究主要針對伴微血管侵犯肝癌患者根治術(shù)后癌細胞殘留的問題，通過TACE技術(shù)與靶向藥物卡瑞利珠單抗的聯(lián)合進一步清除殘余的癌細胞，促進患者術(shù)后的恢復(fù).

實驗?zāi)繕?/p>

通過卡瑞利珠單抗配合TACE對伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后的治療，下調(diào)了血清中表皮生長因子域7(epidermal growth factor-like domain 7，Egfl7)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular epithelial growth factor，VEGF)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)的水平，降低了肝癌的復(fù)發(fā)率，為延長伴微血管侵犯肝癌患者生存期以及生活質(zhì)量具有進一步的意義.

實驗方法

本文采用了臨床實驗、數(shù)據(jù)分析和調(diào)查等方法進行研究.優(yōu)勢在于靶向藥物與傳統(tǒng)技術(shù)的相結(jié)合，在術(shù)后TACE清除的基礎(chǔ)上，基因不采取靶向性藥物的雙重殺傷，已達到消滅癌細胞的目的.

實驗結(jié)果

治療1 mo、3 mo后，研究組血清CA199、AFP、CEA、Egfl7、VEGF、OPN水平低于對照組.研究組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組.研究組VAS評分低于對照組，QOL-LC評分高于對照組.研究組反應(yīng)性毛細血管增生癥發(fā)生率高于對照組.

實驗結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)卡瑞利珠單抗配合TACE能明顯改善伴微血管侵犯肝細胞癌患者根治術(shù)后細胞免疫功能，進一步下調(diào)血清腫瘤標志物水平，且藥物不良反應(yīng)在患者可耐受程度內(nèi)，是一種安全有效的治療方案.該方法在抑制肝癌的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移，減輕患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量上具有較大的應(yīng)用價值，由于癌細胞有共有的信號通路控制，因此可能對其他相關(guān)癌癥的治療也有一定的借鑒.

展望前景

本研究仍存在一定不足之處，如研究對象選取范圍狹窄，一定程度限制了研究結(jié)果的泛化，有待通過多中心、大樣本研究進一步探討.