痛風結晶的影像學檢查

朱澤興

痛風的根本病變是體內出現(xiàn)了痛風結晶。診斷痛風，應當查到痛風結晶的存在。因此。確診痛風需要進行必要的影像學檢查。

痛風結晶的產(chǎn)生及危害

痛風結晶是尿酸鹽過飽和后所產(chǎn)生的結晶，常出現(xiàn)于腎臟、關節(jié)滑膜及關節(jié)腔和肌腱中。這種結晶日積月累后逐漸變大，最終形成痛風石。因此，高尿酸血癥是痛風結晶產(chǎn)生的基礎和根源。

痛風結晶出現(xiàn)的部位不同，其造成的危害也不同。出現(xiàn)于腎臟的痛風結晶會形成腎結石，造成腎絞痛及嚴重的腎功能損害;出現(xiàn)在關節(jié)腔中的痛風結晶會嚴重破壞關節(jié)軟骨及滑膜，造成晶體性關節(jié)炎，出現(xiàn)關節(jié)的劇烈疼痛伴紅腫熱痛，嚴重時會造成骨破壞，導致關節(jié)變形甚至失去屈伸活動功能;出現(xiàn)在肌腱中的痛風結晶會破壞肌腱的整體強度和滑動性，形成凸起于皮膚的包塊，影響人們的正?；顒蛹巴庥^，嚴重時出現(xiàn)皮膚破潰、肌腱斷裂，使之喪失活動功能。

晶體性關節(jié)炎

當關節(jié)腔內的尿酸過飽和時，就會析出痛風結晶。起初只是懸浮于關節(jié)腔內或者附著于關節(jié)軟骨表面的晶體顆粒，對關節(jié)的活動影響不大;隨著結晶體積的逐漸增大，較大的結晶顆粒就會在關節(jié)軟骨表面產(chǎn)生不可逆的劃痕。就像鞋里進了沙子會把腳磨出血泡一樣，關節(jié)內的痛風結晶在關節(jié)反復運動，也會把關節(jié)軟骨表面磨得傷痕累累。

除了物理損傷外，痛風結晶還會激發(fā)關節(jié)內的炎癥反應，造成關節(jié)的紅腫熱痛，最終形成晶體性關節(jié)炎。

痛風結晶的影像學檢查

1.X光片

X光片簡單易行，輻射少，花費低，是骨科最常用的檢查方法。該方法可以顯示痛風結晶所產(chǎn)生的局部骨破壞，從而間接判斷晶體性關節(jié)炎的嚴重程度。對于無癥狀的高尿酸血癥患者，只有極少數(shù)人可在出現(xiàn)癥狀前，于足部第一跖趾關節(jié)處發(fā)現(xiàn)骨破壞，進而提示有晶體性關節(jié)炎的產(chǎn)生。因此，X光片對于早期未產(chǎn)生骨破壞的晶體性關節(jié)炎的診斷價值有限，其診斷敏感性僅31%。但是對于關節(jié)破壞較重的晚期晶體性關節(jié)炎，X光片可顯示出其特征性的偏心性穿鑿樣骨質破壞，其診斷特異性可高達93%。另外，對于嚴重關節(jié)破壞的患者，X光片還可以顯示關節(jié)間隙及力線情況。

痛風結晶所產(chǎn)生的骨破壞，在X光片上常表現(xiàn)為關節(jié)周圍明顯偏心性腫脹，呈圓形、橢圓形或梭形，與骨長軸一致，密度均勻，邊緣常翹起，似鑿穿樣并伸向軟組織的表現(xiàn)（醫(yī)學上稱為懸崖狀骨緣），骨端增大并有新生骨膜生成。當骨破壞晚期累及關節(jié)軟骨時，會造成關節(jié)間隙均勻性狹窄，偶可見關節(jié)強直。

2.CT

X光片是射線投射方向上的結構重疊后的影像，而CT則可以看到該部位每個斷層面上的損傷情況，尤其是骨質破壞情況。因此，對于有骨破壞的患者，CT是重要的評估手段。在CT上可見關節(jié)附近邊緣銳利的小囊狀或鑿穿樣圓形骨質破壞，骨破壞區(qū)邊緣部翹起且突起。由于骨的自我修復，可見骨破壞邊緣致密或有骨贅形成。

CT除了能更細致地評估骨破壞以外，特殊參數(shù)下的雙能CT還有其特殊的功能。雙能CT是利用不同原子序數(shù)的物質對不同能量X線產(chǎn)生的衰減變化不同而成像，再利用特殊軟件對組織進行彩色編碼，從而達到區(qū)分尿酸鹽與鈣鹽的目的。同時，還能根據(jù)CT值評估該物質的濃度，所以雙能CT（尿酸鈣基圖像）能夠非侵入性地診斷痛風，并能根據(jù)CT值評估整個人體的尿酸鹽負荷。這對痛風結晶的臨床診斷具有十分重要的意義。同時還可以對痛風治療的臨床效果及監(jiān)控進行量化評估。但雙能CT亦有其缺點，主要就是輻射量大，這限制了其在臨床上的廣泛應用。

3.MRI

MRl是另一種無創(chuàng)的檢查方法。MRI也可以做任一層面的成像，可以準確地區(qū)分某一解剖部位各軟組織和臟器的形狀和界限，是評估四肢及關節(jié)軟組織病變的重要手段。在MRI檢查中，大多數(shù)痛風結晶在T1上為低信號，而T2像上的信號強度取決于痛風結晶的含水量及鈣化程度，可能表現(xiàn)為低或混合信號?？梢妼ν达L結晶的顯示，MRI不如CT明確。但MRI可以更清晰地顯示關節(jié)囊、軟骨、滑膜、肌腱等損傷后的水腫情況，進而評估痛風結晶對局部組織的損傷情況。這也具有十分重要的臨床意義。由此可見，CT在評估骨破壞及病變內鈣化方面更有優(yōu)勢，MRI在評估軟組織、滑膜及炎癥反應方面更有優(yōu)勢。另外，MRI的輻射損傷比CT要小得多，二者不能互相替代。

4.超聲

超聲是另外一種無創(chuàng)、幾乎無輻射的檢查痛風的手段，尤其在痛風早期伴有少量積液的時候。在超聲圖像上，痛風結晶的典型表現(xiàn)為“雙軌征”，即由高回聲的骨輪廓與沉積在軟骨上的痛風結晶共同組成，中間夾以低回聲的透明軟骨。如果已形成較大的痛風石，其典型的超聲征象是緊鄰高回聲骨周圍，可見不均勻、高回聲物質;周圍由炎細胞形成的無回聲暈環(huán)已經(jīng)形成較大的痛風石，其典型的超聲征象是緊鄰高回聲骨周圍可見不均勻、高回聲物質，周圍由炎細胞形成的無回聲暈環(huán)。其機理是痛風結晶通過軟骨及骨皮質的破壞，進一步引起骨質的破壞，受累的關節(jié)囊也會出現(xiàn)增厚、滲出及骨髓水腫。

對于關節(jié)腔積液，超聲下可見關節(jié)內可移動及可壓縮的異常低回聲或無回聲物質，如內部見到不均勻的高回聲點，即“暴雪征”，則提示有晶體性關節(jié)病的存在。但并不一定是尿酸結晶，也可能是其他物質結晶造成。

對于滑膜增生，超聲下可見關節(jié)內異常的低回聲組織，移動性和收縮性差，并可能出現(xiàn)血管增生的多普勒信號。存在滑膜增生和血管增生并不是痛風的特異性表現(xiàn)，但若同時在滑膜上伴有異常的高回聲點時，則強烈提示為痛風結晶。

對于肌腱，超聲下常表現(xiàn)為肌腱變厚、纖維紊亂、局部低回聲形成等表現(xiàn)，主要是由于痛風結晶沉積于肌腱靠近骨骼的附著點處并引起附著點病變。

總之，上述不同的影像學檢查對應于痛風的不同組織損傷。建議患者在醫(yī)生的指導下合理選擇影像學檢查，以準確判斷病情，為醫(yī)生治療提供方便。