原曉風(fēng)三焦辨治小兒過(guò)敏性紫癜臨床經(jīng)驗(yàn)?

崔洪濤，原曉風(fēng)

(1. 重慶市中醫(yī)院，重慶 400021； 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016； 3. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117； 4. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

過(guò)敏性紫癜又稱(chēng)亨-舒紫癜，是一種以全身小血管炎癥為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸及的出血性皮疹，常伴有關(guān)節(jié)炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“肌衄”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”等范疇[2]。小兒過(guò)敏性紫癜輕癥預(yù)后良好，如有累及腎臟則病情遷延，可發(fā)生腎衰竭及其他危重病變。原曉風(fēng)教授為長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人，全國(guó)首屆百名杰出女中醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)。從事兒科臨床工作30余年，擁有深厚的中醫(yī)辨證論治理論底蘊(yùn)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床中運(yùn)用三焦辨證法治療小兒過(guò)敏性紫癜、紫癜性腎炎、腎病綜合癥等疑難雜癥療效顯著。針對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜，提出“三焦辨證法治療過(guò)敏性紫癜”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為治療的重點(diǎn)“在于下焦肝腎論治，最大程度減少腎臟受累是過(guò)敏性紫癜治療的核心”“防治未病在過(guò)敏性紫癜治療過(guò)程中貫穿始終”。

1 小兒過(guò)敏性紫癜上焦辨證

1.1 上焦病機(jī)

原曉風(fēng)認(rèn)為，皮膚型過(guò)敏性紫癜可以上焦辨證施治，以外感六淫、陽(yáng)氣內(nèi)郁火化灼傷陰血為總病因病機(jī)。心者陽(yáng)中之陽(yáng)，肺者陽(yáng)中之陰，心主血，肺主氣，血為陰，氣為陽(yáng)，氣血相生，上焦心肺主乎人體一身血?dú)??！端貑?wèn)·血?dú)庑沃酒诽岢觯骸吧訇幊Ｉ傺鄽狻薄疤幊６鄽馍傺?，心肺皆有“少血多氣”的特點(diǎn)。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》：“心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行”[3]，闡發(fā)心火亢盛導(dǎo)致血熱妄行之出血證。中醫(yī)認(rèn)為“氣有余便是火”，馮兆張認(rèn)為“肌衄，因陽(yáng)氣怫郁于內(nèi)，不能敷揚(yáng)于外，致陰血上乘陽(yáng)分，留淫腠理，日久陽(yáng)氣開(kāi)發(fā)，則陰血不能歸經(jīng)，故血從毛竅出也”[4]，論述陽(yáng)氣內(nèi)郁火化導(dǎo)致肌衄的病機(jī)。小兒過(guò)敏性紫癜“極期病機(jī)的特點(diǎn)是邪毒迅入營(yíng)血或外感邪毒熾盛”[5]，此邪毒包含外感風(fēng)熱為主之六淫，也包含內(nèi)生火熱之氣。

1.2 上焦辨治

中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜屬于血證，其辨治以治血為本，治氣為標(biāo)。上焦辨治過(guò)敏性紫癜可分為風(fēng)熱傷絡(luò)證與血熱妄行證，重在調(diào)治上焦氣血。

上焦風(fēng)熱傷絡(luò)證以紫癜顏色鮮紅、惡寒發(fā)熱及舌紅苔黃、脈浮數(shù)等表證為鑒別要點(diǎn)，以祛風(fēng)清熱為主，涼血為次為治則?？紤]外感六淫侵襲，尤其是風(fēng)熱、風(fēng)火及風(fēng)寒化熱之邪毒灼傷脈絡(luò)迫血妄行，導(dǎo)致絡(luò)破血溢。若小兒素體陰虛內(nèi)熱，逢外感風(fēng)熱邪氣易致風(fēng)火相扇發(fā)為上焦之風(fēng)熱傷絡(luò)證型紫癜，治療當(dāng)及早外祛風(fēng)熱透熱轉(zhuǎn)氣，不使外邪內(nèi)陷為患，金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、桑葉、菊花等疏風(fēng)解表藥物為常用藥物。

上焦血熱妄行證以紫癜顏色鮮紅、舌紅苔黃、脈數(shù)為主，或兼見(jiàn)外感證為鑒別要點(diǎn)。治療以清熱涼血為主，祛除外感兼顧清瀉心肺之火為治則，上焦內(nèi)外之火除則肌膚血脈不傷。上焦血熱妄行證熱邪辨治，要考慮內(nèi)生之火熱邪毒，若小兒平素內(nèi)熱偏重，上焦外感之熱邪入里則內(nèi)熱邪夾雜，演變成過(guò)敏性紫癜極期血熱妄行證。治療上焦血熱妄行證，?？勺艏拥袢~、薄荷以及少加黃連、天竺黃、生地黃、蘆根、玄參、大青葉等清降心火、涼心血藥物，臨床常收顯效。

2 小兒過(guò)敏性紫癜中焦辨證

2.1 中焦病機(jī)

原曉風(fēng)認(rèn)為腹型過(guò)敏性紫癜可從中焦辨證施治，以濕阻中焦、流注關(guān)節(jié)、血熱妄行、耗血?jiǎng)友獮榭偛∫虿C(jī)。腹型過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)可分為外感、內(nèi)傷兩類(lèi)。外感病因在于外感濕熱之邪導(dǎo)致中焦脾虛濕困，以及水濕陰邪挾熱下注，濕熱痹阻肢膝、踝等關(guān)節(jié)及肌膚血絡(luò)為主要病因病機(jī)。病因在于胃為陽(yáng)明多氣多血之腑，邪氣從陽(yáng)明腹實(shí)熱化，耗傷血脈，血熱妄行發(fā)為腹型紫癜。腹型紫癜可有2種情況，一是因?yàn)殛?yáng)明熱盛耗傷氣血，則脾胃氣虛、氣不攝血而血溢脈外發(fā)為紫癜；二是小兒脾胃嬌嫩，若素體陰虛火旺，加之飲食失節(jié)易出現(xiàn)脾胃食積，產(chǎn)生內(nèi)熱蘊(yùn)蒸脾胃消耗津液的情況，邪熱內(nèi)盛耗血?jiǎng)友l(fā)為紫癜。陽(yáng)明血熱妄行，邪熱傷血耗氣，氣傷則不攝血又加重陽(yáng)明熱勢(shì)，二者不可截然分開(kāi)，常?；橐蚬Ｆ潆x經(jīng)之血，一則發(fā)于四肢皮膚，一則內(nèi)滲胃腸谷道。以脾胃關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈及循行部位，可以解釋過(guò)敏性紫癜“多見(jiàn)于下肢及臀部……關(guān)節(jié)伸側(cè)較多”[1]的發(fā)病部位，以及腹型紫癜常伴有消化道出血等癥狀。

2.2 中焦辨治

過(guò)敏性紫癜中焦辨治可分為濕熱困脾證、陽(yáng)明血熱證和氣不攝血證，重在調(diào)治中焦脾胃氣血。

中焦?jié)駸崂⒆C以脾虛濕困、濕阻中焦，大便稀溏黏膩和濕熱流注導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫、肢體倦怠、疲乏無(wú)力為鑒別要點(diǎn)，以健運(yùn)脾胃、清熱利濕止血為主要治則，可佐加薏苡仁、荷葉、蒼術(shù)、炒白術(shù)、澤瀉、車(chē)前子等利水滲濕之類(lèi)藥物。

中焦陽(yáng)明血熱證以紫癜極期出血鮮紅，出血面積較大、面赤、舌紅、苔黃膩，常有胃腸消化道出血的合并癥為鑒別要點(diǎn)，以清熱涼血為主要治則，可佐加石膏、板藍(lán)根、大青葉、知母、生地黃等清降陽(yáng)明邪熱藥物。

氣不攝血證多以面色黃白、氣虛乏力、動(dòng)則汗出、肌衄明顯增多等肺脾氣虛證為鑒別要點(diǎn)，以溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣攝血為主要治則，可佐加黃芪、黨參、白術(shù)、山茱萸等補(bǔ)益脾氣藥物。

3 小兒過(guò)敏性紫癜下焦辨證

3.1 下焦病機(jī)

原曉風(fēng)認(rèn)為腎型過(guò)敏性紫癜及紫癜性腎炎等病癥可從下焦辨證施治，其病機(jī)在于水濕痰飲等邪毒伏留肝腎損傷腎臟血絡(luò)，與過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡，致病性免疫復(fù)合物沉積腎小球?qū)е伦像靶阅I炎發(fā)病，導(dǎo)致血尿、蛋白尿等病理有相似內(nèi)涵。小兒過(guò)敏性紫癜20%～100%的病例有腎臟受累[6]，是兒科最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾患。腎為先天之本，腎陰腎陽(yáng)為人體一身氣血陰陽(yáng)之根本，是關(guān)乎人身后天生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟的重要臟器。肝木升發(fā)之氣機(jī)與腎陽(yáng)對(duì)小兒后天生長(zhǎng)發(fā)育有協(xié)同推動(dòng)作用。張景岳的“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”[7]，強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)對(duì)人體溫煦不可替代的作用。若小兒素體陰虛火旺，或嗜食辛辣，或久病服用激素類(lèi)藥物，可導(dǎo)致下焦肝腎陰虛火旺證；若小兒素體陽(yáng)虛或久病體虛、陰損及陽(yáng)可見(jiàn)下焦腎陽(yáng)不足證。

3.2 下焦辨治

過(guò)敏性紫癜下焦辨治主要有陰虛火旺證和腎陽(yáng)不足證，臨床以血尿或/和蛋白尿，或高血壓、水腫、低蛋白血癥等腎臟受累相關(guān)病證的出現(xiàn)，為過(guò)敏性紫癜下焦證診斷要點(diǎn)。以祛邪為標(biāo)，扶正為本，尤重益髓填精保護(hù)腎臟為治則。

陰虛火旺證以紫癜暗紅、皮疹干枯為鑒別要點(diǎn)，臨床以罹患紫癜日久，或接受西醫(yī)激素類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療患兒為主。當(dāng)治以益髓填精與滋陰降火為主，腎水充足陰虛之火自滅，常用女貞子、桑葚子、何首烏、墨旱蓮、大薊、小薊等滋補(bǔ)腎陰、益水之源類(lèi)藥物。

腎陽(yáng)不足證以小兒面色蒼白少華或萎黃、四肢不溫、手足逆冷、大便淌泄、小便清長(zhǎng)、精神不振、語(yǔ)聲低微為鑒別要點(diǎn)，當(dāng)治以益髓填精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常用熟地黃、龜板、五味子、枸杞子、桑螵蛸、海螵蛸、杜仲、補(bǔ)骨脂等藥物治療。腎精充足、骨髓充盈則生肝血源泉不竭，此中包含中醫(yī)滋水涵木與陰陽(yáng)互補(bǔ)的道理。

小兒過(guò)敏性紫癜下焦證治療病程時(shí)間較長(zhǎng)，期間或有外感發(fā)熱、流涕等表證，當(dāng)重視及時(shí)祛除外邪。對(duì)于此證常佐加金銀花、連翹、桑葉、菊花、大青葉等清疏風(fēng)熱、清熱解毒之類(lèi)藥物。原曉風(fēng)常加用半枝蓮以加強(qiáng)清熱解毒功效，對(duì)于濕流下注導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛等西醫(yī)診斷為關(guān)節(jié)型患者，常加用海桐皮、秦艽、五加皮等利水滲濕、通利關(guān)節(jié)，收效顯著。

4 防治未病貫穿三焦辨治過(guò)敏性紫癜始終

原曉風(fēng)結(jié)合幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了三焦辨治[8]、三期分治[9]、從肺論治[10]、伏邪論治[11]、太陰陽(yáng)明理論辨治小兒過(guò)敏性紫癜[12]，及“三因?yàn)榫V，五臟為目”[13]等其他辨治小兒疾病學(xué)術(shù)思想理論體系，臨床療效顯著。其強(qiáng)調(diào)治療小兒過(guò)敏性紫癜初期除考慮治療已有外感病外，還要考慮清熱涼血以及清降心肺之火與胃火，以達(dá)到上工不治已病治未病的治療理念。主張上焦外感證以祛邪為主，輔以清解內(nèi)熱，極期以治中焦之陽(yáng)明邪熱，防止內(nèi)外之熱互結(jié)出現(xiàn)“兩陽(yáng)相劫也”的情況。并提出無(wú)論是過(guò)敏性紫癜初期、極期還是遷延期，都應(yīng)顧護(hù)小兒脾胃之氣與先天之本，預(yù)防并及早治療過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致的腎損害，是三焦辨治小兒過(guò)敏性紫癜的核心所在，這也是其提倡的三焦辨治小兒過(guò)敏性紫癜所包含的中醫(yī)治未病學(xué)術(shù)思想。