閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)方案的選擇△

劉平 蘇勝

青光眼是全球僅次于白內(nèi)障的致盲性眼病，嚴(yán)重?fù)p害人們的視力。我國閉角型青光眼發(fā)病率較高。眼球結(jié)構(gòu)異常，尤其眼前節(jié)狹小的人群易發(fā)生房角關(guān)閉，繼而導(dǎo)致眼壓升高、視功能損害。小梁切除術(shù)在很長一段時間被視為降低眼壓、保護視功能的經(jīng)典手術(shù)方式，但其術(shù)后易發(fā)生淺前房、惡性青光眼、濾過泡瘢痕等并發(fā)癥。對于合并白內(nèi)障的病例，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除的三聯(lián)手術(shù)也逐漸應(yīng)用廣泛，但其手術(shù)難度大，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著晶狀體在該病發(fā)病過程中的作用(晶狀體隨年齡膨脹變大、懸韌帶松弛等引起前房變淺、房角關(guān)閉)被發(fā)現(xiàn)[1]，眼科醫(yī)師不斷探索新的治療方案。近年研究證實，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入的基礎(chǔ)上施行房角分離術(shù)，可以有效緩解前房“擁擠”結(jié)構(gòu)，恢復(fù)房水流出通道且并發(fā)癥較少，成為越來越多青光眼合并白內(nèi)障患者的首選。但是需要注意，每一項臨床研究都對應(yīng)一定的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，臨床上的具體病例需要結(jié)合其疾病特點以及就診醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師的特點進行分析及抉擇。

1 原發(fā)性閉角型青光眼

對于原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)，雖然小梁切除術(shù)通常用于降低眼壓，但由于術(shù)后并發(fā)癥，如房水逆流、炎癥反應(yīng)和隨后的濾過衰竭以及固有的長期風(fēng)險，小梁切除術(shù)的失敗率很高。手術(shù)可能會導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔向前移動，阻塞房角，進一步縮小前房[2]。Aung等[3]研究表明，只有58%的患者在常規(guī)小梁切除術(shù)后眼壓低于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。較高的失敗率和并發(fā)癥風(fēng)險提示，小梁切除術(shù)可能不是治療無反應(yīng)性PACG的最佳選擇。超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入術(shù)逐漸被用來降低PACG患者眼壓，潛在的原因有：(1)將較厚自然晶狀體替換為厚度1.0 mm左右的人工晶狀體，顯著增加了前房深度，降低了前房角的狹窄程度以及瞳孔阻滯；(2)采用黏彈劑行房角粘連分離術(shù)后，前房角重新開放，小梁網(wǎng)功能恢復(fù)，術(shù)后房水流出增加，眼壓下降[4]；(3)超聲乳化手術(shù)灌注過程所產(chǎn)生的壓力和沖擊力有助于房角重新開放，同時沖洗了重新開放的房角和小梁網(wǎng)，這一點可能需要進一步研究證實。有研究將連續(xù)入選的133例145眼PACG患者隨機分為超聲乳化組(超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù))和小梁切除組，術(shù)后超聲乳化組患眼視力明顯改善，而小梁切除組患眼術(shù)后視力無明顯變化；術(shù)后2組眼壓均較術(shù)前明顯降低，2組術(shù)后12個月眼壓無顯著差異，但超聲乳化組的房角閉合從(290±25)°下降至(60±35)°，小梁切除組無明顯變化[5]。提示PACG合并白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)是安全有效的。與單純超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入術(shù)比較，聯(lián)合房角分離的方式更有利于房角開放和房水外流。在一項接受青光眼藥物治療患者的前瞻性隨機初探性研究中，周圍性前粘連(peripheral anterior synechia,PAS) ≥90°、晶狀體顯著混濁的病例(26例)，患眼術(shù)后房水外流顯著增加，青光眼藥物依賴性和PAS明顯減少，顯示此類患者聯(lián)合房角分離的方案具有明顯優(yōu)勢[4]。與超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)相比，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)又具有以下優(yōu)點：避免了小梁切除術(shù)并發(fā)癥，大大節(jié)省了手術(shù)時間，減少了術(shù)后訪視次數(shù)，并通過房角粘連分離恢復(fù)了正常的流出道[6]，而超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)，術(shù)后PAS的可能性增加[6]。

1.1 急性PACG急性PACG通過抗青光眼藥物和激光虹膜切除術(shù)通?？梢越档脱蹓?。在閉合角超過270°的患者中，藥物治療通常是不成功的，手術(shù)干預(yù)是必要的[7]。在不可逆的結(jié)構(gòu)改變發(fā)生之前，消除PAS并恢復(fù)小梁功能是治療急性PACG的合理方法。在不同人群中，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)已被證明是治療急性或亞急性PACG的一個很好的手術(shù)選擇[8-9]。在Harasymowycz等[9]的一項研究中，1221例急性或亞急性PACG患者通過這樣的術(shù)式，眼壓從術(shù)前的平均40.7 mmHg下降到最后一次隨訪時的15.5 mmHg。超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)對常規(guī)治療(藥物及虹膜激光)無效的急性PACG患者，有較好的降低眼壓的效果以及良好的安全性。對15眼難治性急性PACG及2701例PAS患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，并用黏彈劑在靠近房角處360°注入(不接觸小梁網(wǎng))破壞PAS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時平均眼壓由52.1 mmHg降至14.1 mmHg；14/15的患者沒有使用抗青光眼藥物，所有角度顯示術(shù)后小梁網(wǎng)暴露，無殘留粘連跡象；所有患者均未發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥[7]。由此該研究推論，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)可有效、安全地控制難治性急性PACG患者的眼壓，其會導(dǎo)致眼壓下降和房角粘連的打開，并建議在所有患有急性PACG并正在進行白內(nèi)障摘除術(shù)的患眼中使用[7]。

越來越多的研究顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)在急性PACG治療中具有優(yōu)勢，但也有部分病例術(shù)后可能需要藥物控制眼壓，或者需要再次手術(shù)行小梁切除治療。超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)的失敗可能與術(shù)中PAS角度范圍處理不足有關(guān)。在Varma等[7]的PACG研究中，1例急性PACG患者術(shù)后的房角閉合，被認(rèn)為不太可能是患病(PAS)時間長的原因，因為其他2例急性發(fā)作持續(xù)時間更長(60 d)的PACG患者，術(shù)后眼壓和房角關(guān)閉均得到了控制，術(shù)后視力也有所改善。有研究認(rèn)為，房角分離術(shù)對病程少于6～12個月的PAS患者有效[6]。因此，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)對急性PACG患者通常是更好的選擇，但仍需術(shù)后隨訪，確認(rèn)患者眼壓等眼部情況。

1.2 慢性PACGLai等[10]報道了7例慢性PACG患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)，術(shù)前眼壓在(2.8±0.4)種藥物治療下為(33.0±4.8)mmHg，術(shù)后下降至(13.3±2.9)mmHg(無抗青光眼藥物治療)，術(shù)后超聲生物顯微鏡檢查顯示，上方?jīng)]有進行房角分離的區(qū)域，房角仍然是關(guān)閉的，而下方PAS均通過房角分離打開了。這證實了在白內(nèi)障手術(shù)中對慢性PACG患者進行房角分離術(shù)的必要性。為了明確房角的打開，術(shù)中借助房角鏡觀察有利于更徹底地分離房角、減少出血等并發(fā)癥。此外，Lai等[11]和Spaeth等[12]認(rèn)為，慢性PACG患者術(shù)中在前房內(nèi)反復(fù)注射黏彈劑，以緩解后粘連，擴大瞳孔，加深前房，這些操作基礎(chǔ)上的超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)似乎是一種有效的治療慢性PACG的方式，但這種手術(shù)方式值得進一步研究和更長時間的隨訪。

在發(fā)病機制上，瞳孔阻滯是急性期PACG患者發(fā)生PAS的主要原因，而慢性PACG患者則有多因素參與[13]。盡管有研究表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)不僅可以減輕瞳孔阻滯，而且可以減輕睫狀突前移，但也有文獻報道，高褶虹膜房角狹窄的患者在白內(nèi)障術(shù)后并沒有明顯改善[14]。因此，對于一些慢性PACG患者，超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)后，周邊前房的狹窄狀態(tài)可能持續(xù)存在。并且如果這個角度足夠窄，術(shù)后炎癥可能成為新開放的房角再次閉合的一個因素。此外，慢性PACG患者更容易發(fā)生惡性青光眼[15]。研究顯示，慢性PACG患者的手術(shù)(超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù))失敗率和再PAS發(fā)生率均高于急性PACG患者(手術(shù)失敗率慢性與急性PACG患者分別為35.7%和0；再PAS比例慢性和急性PACG患者分別為83.3%和30.0%)，表明慢性PACG患者更容易發(fā)生再PAS，而且在手術(shù)后可能更需要藥物或其他干預(yù)措施[16]。因此在臨床工作中，對慢性PACG，尤其已經(jīng)出現(xiàn)明顯視野損害的患者，為了獲得更高成功率，超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)成為很多醫(yī)師的首選。盡管這增加了手術(shù)的難度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，但是熟練掌握這一技術(shù)的醫(yī)師可使很多患者受益，因為良好的眼壓控制避免了進一步的視功能損害。對于那些接受了超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)的慢性PACG患者，如果眼壓沒有得到足夠的控制，為了不影響長期結(jié)果，小梁切除術(shù)可以在后期單獨進行。

2 睫狀環(huán)阻塞性青光眼

睫狀環(huán)阻塞性青光眼，又稱惡性青光眼，是一種少見而嚴(yán)重的繼發(fā)性閉角型青光眼，多發(fā)生于抗青光眼術(shù)后，發(fā)病率占閉角型青光眼手術(shù)后的2% ～ 4%[17-18]。有回顧性研究統(tǒng)計了超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)后1096 眼，睫狀環(huán)阻塞性青光眼發(fā)病率達2.55%。并不低于單純的小梁切除術(shù)后的發(fā)病率[19]。對于超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)治療PACG后惡性青光眼的發(fā)病率還需要系統(tǒng)地研究。本病多是因為眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的狹小、睫狀體水腫等因素，使睫狀環(huán)與晶狀體赤道部緊貼，房水排出通道障礙，逆流入玻璃體腔使前房變淺，眼壓升高，形成惡性循環(huán)。睫狀環(huán)阻塞性青光眼一旦確立，可參考階梯治療方案[20]。即先進行藥物治療(睫狀肌麻痹、皮質(zhì)類固醇、降眼壓藥物等)，如治療無效應(yīng)及時手術(shù)，對于人工晶狀體眼，抽吸玻璃體內(nèi)積液，聯(lián)合重建前房可使部分病例治愈，不能緩解的多需要切開后囊及切除前段玻璃體；對于有晶狀體眼，大多需要摘除晶狀體并行前段玻璃體切除。如果房角功能不足未行小梁切除的患者，很可能還需要聯(lián)合小梁切除術(shù)。理論上，慢性PACG行超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)治療后發(fā)生的惡性青光眼，前段玻璃體切除基礎(chǔ)上需聯(lián)合小梁切除的概率更高，但需要進一步的臨床研究證實。

3 醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生因素

與單純小梁切除術(shù)相比，白內(nèi)障手術(shù)需要更高的醫(yī)療條件和學(xué)習(xí)曲線門檻。我國各地眼科資源分布極不均衡[21-22]，有限的眼科醫(yī)師資源集中在城市以及經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)的縣級以上醫(yī)院。大量基層眼科除了缺乏開展白內(nèi)障手術(shù)的顯微設(shè)備，更缺乏具有相關(guān)技術(shù)的眼科醫(yī)師[23]。有報道顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的門檻為400例，400例手術(shù)后，術(shù)中后囊膜破裂概率才會下降到2%左右[24]。而要確保超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入+小梁切除聯(lián)合手術(shù)的成功，前提是超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)極高的成功率。對于需要做前段玻璃體切割術(shù)的惡性青光眼，還需要用玻璃體切割機，很多基層單位并不具備后節(jié)裝備和人才。而且青光眼的診療比白內(nèi)障更要求時限和時機，因此，具體的病例還需充分考慮就診醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)生的手術(shù)水平以及轉(zhuǎn)診的便利程度。

4 患者因素

與白內(nèi)障相比，青光眼需要患者對疾病有更多的認(rèn)知、更頻繁的復(fù)診、小梁切除術(shù)后還需要遠期的護理。術(shù)前需要評估患者的知識水平、復(fù)診的難易、依從性等，醫(yī)患充分溝通選擇合適的手術(shù)方案，并最大可能地規(guī)避眼壓的失控以及視功能的后續(xù)損失。首選術(shù)式如果眼壓控制不佳，需要患者復(fù)診并及時發(fā)現(xiàn)，采取藥物治療或者二次手術(shù)，以免影響遠期效果。

綜上，對于閉角型青光眼合并白內(nèi)障，眼科醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)新的知識，結(jié)合實踐經(jīng)驗，充分評估所處醫(yī)院的醫(yī)療條件，評估患者的病情、認(rèn)知和依從性等方面，選擇一個相對更優(yōu)的手術(shù)方案。建議因地制宜，并最大限度地降低視功能繼續(xù)損傷的可能。