新型冠狀病毒肺炎的中西醫(yī)結(jié)合診療概述

宋盈穎 貴 磊 覃健杰 劉建來(lái)

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

2020年2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19(Oorona Virus Disease 2019)，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將新型冠狀病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2為有包膜的單鏈RNA新型冠狀病毒，和SARS-CoV、MERS-CoV同為β屬，但與二者分別僅有約79%和50%的基因序列一致性[1]。關(guān)于其來(lái)源目前尚未明確，還需研究追溯。SARS-CoV-2可被75%乙醇、除氯己定外的含氯消毒劑、乙醚、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑等有效滅活。但消毒劑和消毒方式的選擇需根據(jù)具體消毒要求而選擇[2]。

SARS-CoV-2可通過(guò)飛沫、密切接觸、氣溶膠、糞-口等傳播方式感染人的呼吸道、腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。人群普遍易感，但高齡及患有如高血壓、糖尿病、心血管疾病的人群感染及發(fā)展為重型的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。被感染者潛伏期一般為1～14天，但鐘南山院士曾表示其最長(zhǎng)可達(dá)24天[4]。COVID-19臨床以發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀為主，部分患者也可表現(xiàn)為腹瀉、納呆等胃腸道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等，更甚者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等危重表現(xiàn)。目前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將COVID-19分為輕型、普通型、重癥、危重型四類。此外，根據(jù)流行病學(xué)史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有無(wú)癥狀感染者的存在，且需注意的是他們同樣具有病毒傳染性[5-6]。

鑒于本病“無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”且“病狀相似”，故中醫(yī)認(rèn)為本病為感受疫戾之氣所致的“疫病”。結(jié)合本病發(fā)病于潮濕的冬季，及患者持續(xù)低熱、乏力、納呆、腹瀉、舌苔厚膩等臨床表現(xiàn)，張伯禮院士和劉清泉院長(zhǎng)等[7]將“濕、熱、毒、虛、瘀”歸納為本病主要病理因素；王永炎教授[8]認(rèn)為本病是濕寒疫毒夾燥夾寒所致；仝小林[9]和薛伯壽[10]教授均認(rèn)為本病為“寒濕疫”等。雖然專家們對(duì)本病的具體觀點(diǎn)略有不同，但大家普遍認(rèn)同該病是以“濕毒”為核心，病機(jī)為濕毒夾雜寒、熱等邪氣入侵機(jī)體，致使氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡，病位在肺，累及脾胃、心、腎等臟。

經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)、科研工作者數(shù)月努力，目前COVID-19的檢測(cè)手段越來(lái)越多，耗時(shí)越來(lái)越短，準(zhǔn)確率也越來(lái)越高，在治療上也結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，探索出一條各展所長(zhǎng)的中西醫(yī)結(jié)合道路。

1 實(shí)驗(yàn)室檢查

COVID-19的診斷目前還是以對(duì)鼻咽拭子、呼吸道分泌物、血液進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)(PT-PCR)及病毒基因測(cè)序(NGS)為主。對(duì)于臨床存在的鼻咽拭子核酸檢測(cè)假陰性情況，研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道分泌物樣本的準(zhǔn)確率更高[11-12]，故對(duì)于少痰不易咯出或無(wú)痰患者，可運(yùn)用高滲鹽水霧化吸入的誘導(dǎo)痰技術(shù)來(lái)采集下呼吸道分泌物標(biāo)本[13]。目前血清總抗體和IgM、IgG抗體檢測(cè)也成為新的診斷方法，且總抗體靈敏度要高于IgM和IgG抗體檢測(cè)[14]。而現(xiàn)作為輔助診斷的胸部影像學(xué)在病毒檢測(cè)試劑盒資源不足的早期，也曾作為一種重要的臨床診斷手段存在。此外有研究表明C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)靈敏性很高，有助于COVID-19的診斷[15]。

其他如血常規(guī)、生化檢驗(yàn)、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血檢測(cè)等檢驗(yàn)一般不作為對(duì)COVID-19的診斷依據(jù)，但它們聯(lián)合影像學(xué)等在治療過(guò)程中可隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，為醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案提供依據(jù)。對(duì)病情迅速惡化的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞因子檢測(cè)。而血氧監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)、生命體征監(jiān)護(hù)等則為重型、危重型和幼齡患者必備項(xiàng)目。

2 西醫(yī)治療

2.1 西藥治療方案

2.1.1 抗病毒藥物 由于目前還沒(méi)有針對(duì)SARS-CoV-2的特效抗病毒藥物，故現(xiàn)根據(jù)既往對(duì)β屬病毒如SARS和MERS的治療經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)SARS-CoV-2基因組信息和生物信息學(xué)等的研究，在現(xiàn)有抗病毒藥物中篩選出了一批試用于COVID-19治療的藥物。如廣譜抗病毒藥物利巴韋林、阿比多爾、法匹拉韋、α-干擾素等[16]；本為治療HIV但發(fā)現(xiàn)對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV有作用的洛匹那韋/利托那韋(克力芝)、達(dá)蘆那韋[17]；通過(guò)抑制SARS-CoV-2與ACE2受體結(jié)合及提高體內(nèi)PH值而抑制病毒復(fù)制的氯喹[18]。因?qū)ι鲜鏊幬锒酁槌f(shuō)明書使用，故臨床需根據(jù)患者個(gè)體情況慎重選擇，一般建議最多兩種抗病毒藥物聯(lián)用，且要密切關(guān)注藥物可能出現(xiàn)的副作用。

2.1.2 抗菌藥 當(dāng)患者因免疫抑制或機(jī)械通氣等原因出現(xiàn)疑似細(xì)菌、真菌感染表現(xiàn)時(shí)，要考慮最可能感染的病原菌并盡量在明確病原菌后再規(guī)范選擇抗菌藥物，盡量避免抗菌藥的盲目使用和濫用。

2.1.3 抗炎藥 對(duì)于炎癥反應(yīng)，輕型和普通型患者使用維生素C、甘草酸制劑等即可[17]；IL-6水平升高的雙肺廣泛病變患者及重型患者可試用托珠單抗治療[16]；機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)激、氧合指標(biāo)及影像學(xué)不斷惡化的患者，可考慮在3～5天內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素快速控制炎癥風(fēng)暴阻止病情的迅速惡化，但使用時(shí)要嚴(yán)格把握用量，避免繼發(fā)感染及其他不良反應(yīng)[19]；另有研究提出重型、危重型患者出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”時(shí)可使用烏司他丁抗炎抗感染性休克[17]。

2.1.4 免疫調(diào)節(jié)劑 經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)COVID-19患者尤其是重型、危重型患者可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等考慮免疫低下的表現(xiàn)，故國(guó)家和地方各級(jí)發(fā)布的診療方案中均提出了針對(duì)以上情況可酌情考慮使用人免疫球蛋白、胸腺素等免疫調(diào)節(jié)劑以提高患者機(jī)體免疫[16,17,20,21]。

因COVID-19是一個(gè)既往無(wú)治療經(jīng)驗(yàn)的新疾病，故治療中對(duì)藥物的使用既要在已有的使用或研究經(jīng)驗(yàn)上大膽創(chuàng)新，又要充分考慮患者的機(jī)體狀況、藥物的不良反應(yīng)及相互作用等多方面因素，在追求療效的同時(shí)保證藥品使用的安全性。

2.2 西醫(yī)其他治療手段 一般支持治療：保證熱量和休息，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)給予有效的氧療，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議H2/O2:66.6%/33.3%的氫氧混合吸入。

在接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫、低氧血癥不能得到改善的患者，應(yīng)考慮給予高流量給氧或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若癥狀仍不能緩解者則需進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。但需注意制定肺保護(hù)性通氣策略，并可在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH2O情況下適當(dāng)進(jìn)行高PEEP，以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來(lái)的肺損傷，幫助患者早日進(jìn)行肺康復(fù)治療。嚴(yán)重ARDS患者俯臥位機(jī)械通氣效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)使用體外膜肺氧合(ECMO)治療。單純呼吸衰竭患者可僅選擇VV-ECMO，需循環(huán)支持的呼吸衰竭患者則需選擇VA-ECMO[16]。

鑒于使用恢復(fù)期血漿治療法在流感、SARA、MERS、埃博拉等傳染性疾病的治療中都曾發(fā)揮積極的作用[22-23]，在沒(méi)有特效藥和疫苗的目前，針對(duì)重型、危重型患者可考慮使用該療法。但臨床使用恢復(fù)期血漿治療法時(shí)需嚴(yán)格把控血漿的安全性，避免因輸血而致其他疾病的傳播，同時(shí)也要保證血漿較高的中和抗體滴度。

此外針對(duì)COVID-19患者出現(xiàn)的其他不同癥狀，臨床多已探索出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。如針對(duì)患者機(jī)體內(nèi)的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，除藥物治療外亦可采用血液凈化治療；腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的重癥患者，要查明致?lián)p原因，可采用腎替代治療等。

3 中醫(yī)辨證分型

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第七版診療方案[16](以下簡(jiǎn)稱“第七版方案”)根據(jù)COVID-19患者具體癥狀、舌脈象等四診合參，為各型和恢復(fù)期患者分別進(jìn)行辨證分型：輕型有寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證；普通型有濕毒郁肺證和寒濕阻肺證；重型有疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證；危重癥為內(nèi)閉外脫證；恢復(fù)期有肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。

地方診療方案與衛(wèi)健委的在辨證分型大方向上基本一致，初期疫毒侵襲，中期疫毒內(nèi)閉，末期內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期正虛邪戀，但具體方面因參考地方氣候、生活習(xí)慣、病例特點(diǎn)等而稍有出入[24]。如北京市主要分為正虛邪受、疫毒襲肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等證，恢復(fù)期分為氣陰兩虛和余邪未盡兩證[25]；廣東省則為早期濕熱郁肺證，中期疫毒閉肺證，極期肺閉喘脫證，恢復(fù)期分為氣陰兩傷和肺脾兩虛兩個(gè)證型[26]。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療方案 在遵循中醫(yī)“治未病”和“三因制宜”的治療原則前提下，通過(guò)對(duì)臨床COVID-19患者中醫(yī)治療效果的觀察分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在預(yù)防感染、緩解癥狀、阻止病情加重、降低死亡率、提高預(yù)后質(zhì)量等方面均取得較好成效。

在防疫方面，第七版方案對(duì)處于臨床觀察期有乏力伴胃腸不適者推薦解表和中的藿香正氣制劑，有乏力伴發(fā)熱者推薦解表清熱的金花清感顆粒、連花清瘟膠囊和疏風(fēng)解毒膠囊等中成藥。關(guān)于湯藥組方，有研究[24]經(jīng)過(guò)對(duì)20個(gè)省市66個(gè)防疫方中用藥頻次和高頻次藥物功效的分析發(fā)現(xiàn)，南北方各地?cái)M方雖不完全相同，但均以補(bǔ)氣藥、清熱藥、解表藥和化濕藥等為主，體現(xiàn)了外防疫毒侵襲、內(nèi)補(bǔ)虛扶正的防疫原則，且藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，這些藥物具有較強(qiáng)的抗病毒、抗菌和提高免疫力的作用[27]。

針對(duì)確診患者，中醫(yī)根據(jù)COVID-19的癥狀及病因病機(jī)，為臨床提供了適用于各型患者的“清肺排毒湯”和分別針對(duì)不同證型擬的組方，并篩選出喜炎平、血必凈、痰熱清、熱毒寧等清熱解毒類注射液，醒腦靜注射液、安宮牛黃丸、蘇合香丸等醒腦開(kāi)竅類中成藥，以及生脈、參麥、參附等扶正固脫類注射液。但因中醫(yī)治療講究“三因制宜”，在有條件時(shí)建議一人一方，故官方提供的組方僅供臨床參考使用。但結(jié)合衛(wèi)健委和地方提供的診療方案可發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療基本上是按初期辟穢化濁、宣肺透邪，進(jìn)展期宣肺透腑、清熱解毒，危重期開(kāi)閉固脫、解毒救逆，恢復(fù)期清解余邪、益氣養(yǎng)陰健脾的原則進(jìn)行的[24]。

4.2 中醫(yī)其他治療手段 針灸是臨床治療COVID-19時(shí)除中藥外運(yùn)用較多的中醫(yī)治療方法。例如董善京等[25]對(duì)方艙醫(yī)院36例有腹瀉癥狀的COVID-19患者進(jìn)行為期7d的艾灸治療，結(jié)果顯示總有效率97.2%，病毒核酸轉(zhuǎn)陰率86.1%；黃仙寶等[29]對(duì)42例COVID-19患者施以熱敏灸治療，結(jié)果顯示患者負(fù)性情緒、胸悶、納差等癥狀均有明顯改善，等。

此外，推拿治療，穴位貼敷，八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法，藥物熏洗，藥膳調(diào)理等也都是臨床有效的中醫(yī)治療和康復(fù)方法[30-31]。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)各方面的共同努力，關(guān)于COVID-19的中西醫(yī)結(jié)合診療方案不斷得到完善，我國(guó)疫情得到了基本的控制。但國(guó)際疫情尚且嚴(yán)峻，在繼續(xù)堅(jiān)持國(guó)內(nèi)嚴(yán)密防控措施的同時(shí)，要加強(qiáng)境外輸入的管控工作，可以借鑒此前已有的瘧疾的境外輸入防控經(jīng)驗(yàn)[32]。此外就目前國(guó)際疫情形勢(shì)而言，短時(shí)間內(nèi)在世界范圍內(nèi)控制疫情還不能實(shí)現(xiàn)，因此研究工作的重點(diǎn)應(yīng)是加快疫苗及針對(duì)SARS-CoV-2的特效藥物的研究，為早日取得世界范圍的抗疫勝利而努力。