歐陽曉勇教授運(yùn)用薏苡附子敗醬散加味治療聚合性痤瘡臨證經(jīng)驗(yàn)

張成丹 鄧 洋 李夢琪 黃 南 車朝敏 鄒純燕 姚再業(yè) 陳昕月郭金孟 楊 瑾 歐陽曉勇

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650032

聚合性痤瘡是痤瘡中較嚴(yán)重的類型，好發(fā)于青年男性，青年女性偶見，發(fā)病機(jī)制尚不明了，除尋常痤瘡的病因及發(fā)病機(jī)制相似以外，其中免疫學(xué)因素更為重要，機(jī)體對病原微生物的高度敏感是可能因素之一。皮損主要分布于面、頸后、胸背部，亦累及肩部、上臂及臀部。皮損呈多行性，以囊腫、結(jié)節(jié)為主要皮損，特征性皮損是頭部可見囊腫，通過深在的竇道相連而形成較大的膿腫，表現(xiàn)為暗紅色，柔軟的半球狀隆起性腫塊，破潰后流出濃稠的膿、血或混合性分泌物，可形成瘺管，愈合后留有凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩，病情頑固，常持續(xù)多年，但全身癥狀輕微，偶見低熱和關(guān)節(jié)痛[1-2]。歐陽曉勇教授系第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事中醫(yī)皮膚科臨床工作30年，喜研經(jīng)典，主張以經(jīng)典為根，對于各種難治性皮膚病有獨(dú)到見解。從“陽郁”和“痰瘀”切入，運(yùn)用薏苡附子敗醬散加味治療聚合性痤瘡是其常用思路?，F(xiàn)將其驗(yàn)案加以分析并介紹如下，以供同道指正。

1 淺析病源

《內(nèi)經(jīng)·素問》最早對痤瘡的病名、病因、病機(jī)進(jìn)行闡述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“汗出見濕，乃生痤痱……汗勞當(dāng)風(fēng)，寒薄為渣，郁乃痤”。古今多位醫(yī)家對此條進(jìn)行注解。如王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》注釋中道：“時月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，……內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為。”不難看出，“衛(wèi)陽郁”為痤瘡的起始。臨床中，聚合性痤瘡主要以結(jié)節(jié)、囊腫為主要皮損，該類型痤瘡除了局部皮損有熱象以外，整體表現(xiàn)以夾痰、夾瘀為主。由于衛(wèi)陽被郁，肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失主水，膀胱失氣化，導(dǎo)致體內(nèi)水飲代謝異常，飲停而痰濁生；陽氣郁滯，失于溫煦推動血脈，血脈不利，瘀血內(nèi)生；痰瘀俱為陰邪，可進(jìn)一步郁滯陽氣，陽郁則寒凝。正如《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中所描述的“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”。從而導(dǎo)致不斷形成新的痤瘡結(jié)節(jié)、囊腫，可見聚合性痤瘡的形成與陽郁痰凝夾瘀密切相關(guān)。

2 病因病機(jī)

目前痤瘡的辨證分型為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱[3]、沖任不調(diào)、肝腎陰虛及陽虛寒凝型[4]。歐陽曉勇教授認(rèn)為，輕型痤瘡到聚合性痤瘡可歸結(jié)為一個陽氣逐漸被郁的過程，輕型尋常痤瘡以粉刺、丘疹，重者以膿皰、囊腫結(jié)節(jié)為主，初發(fā)患者不覺，不早求治，肌腠壅塞，壅塞不通,陽氣郁閉，則痰凝血瘀，或醫(yī)者失于辨證，囿于局部熱毒以大量涼藥箍圍之，或?yàn)E用抗生素，意以消為貴，則氣血冰凝，脾陽受損，陽郁不伸，痰凝血瘀更甚，遷而延之，局部、全身內(nèi)蘊(yùn)血膿，形成大量膿腫、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕。

3 驗(yàn)案舉隅

患者周某，男，26歲，2020年8月17日初診。主訴：面頸、軀干反復(fù)丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕8年余。8年前患者無明顯誘因面頸、軀干出現(xiàn)炎性丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕，多次于外院皮膚科就診，診斷為“聚合性痤瘡”均予抗感染、局部臭氧水療、激光等常規(guī)治療后上述癥狀長期反復(fù)，未見明顯緩解，遂來就診?？滔掳Y見：面頸部泛發(fā)炎性紅丘疹，面頰、雙耳后散在膿皰，可見數(shù)個約“花生米”大小的囊腫，觸之有波動感，壓之便見膿血混合液滲出，局部皮溫高、壓痛，雙上眼瞼、目外眥、軀干皮膚可見結(jié)節(jié)及萎縮性疤痕增生。自覺疼痛不適，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白厚膩，脈細(xì)沉。診斷：聚合性痤瘡(陽氣閉郁，痰瘀互結(jié))。治法：溫陽解郁，祛瘀化痰。方藥以薏苡附子敗醬散加味。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，金銀花15，蒲公英30 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒青皮20 g，陳皮20 g，白芷10 g。3劑，水煎服，冷水泡藥1 h，小火煮沸5～10 min，飯后30 min服用，每次服150 mL，每日2次。

二診：2020年8月25日患者自訴膿性分泌物較前增多，疼痛加劇，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，皂角刺10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g。連服3劑，煎服法同初診。

三診：2020年8月31日患者自訴膿性分泌物較前減少，未見新發(fā)皮疹，自覺夜間瘙癢。舌淡苔白，脈弦細(xì)。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g。連服3劑，煎服法同初診。

四診：2020年9月6日患者自訴偶有膿性分泌物，未見新發(fā)皮疹，舌淡苔白，脈弦細(xì)。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g，黃芪30 g。連服3劑，煎服法同初診。

五診：2020年9月21日患者無膿性分泌物，未見新發(fā)皮疹，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。藥用：薏苡仁60 g，制附子顆粒30 g，敗醬草30 g，炒青皮20 g，陳皮20 g，黃芪30 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，牡丹皮15 g，黃芪60 g。連服3劑，煎服法同初診。

4 方藥淺析

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。薏苡附子敗醬散是治療腸癰代表方，具有清熱祛濕、排膿消腫、溫陽健脾等功效，后世醫(yī)家不斷實(shí)踐，拓展了其使用范圍，現(xiàn)廣泛用于消化科、婦科、男科等學(xué)科的治療中。方中由薏苡仁十分，敗醬草五分，附子兩分組成。陽郁痰凝瘀滯于肌膚，局部郁而化熱，肺主皮毛，肺衛(wèi)熱盛，故見皮膚大量炎性丘疹，正如《醫(yī)宗必讀》云：“薏苡得地之燥，稟秋之涼，能燥脾濕，善祛肺熱?！本酆闲责畀忣惢颊哂捎谄ぶ俜置谕ⅲ室娒骖a油膩，中醫(yī)常從脾胃濕熱不化，日積腐食于腸道論治。薏苡仁破腫毒，利腸胃，肺與大腸相表里，薏苡既可瀉肺熱，又可導(dǎo)體內(nèi)濕熱腸毒而下，用量最大為君；敗醬草，清熱排膿能力較甚，現(xiàn)代藥理研究[4]證實(shí)其有較強(qiáng)的抗病毒和抗菌作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主暴熱，火瘡，赤氣、疥瘙，疽……?！备阶訛辄c(diǎn)睛之筆，方中用附子二分，因是陽氣郁滯，并非陽虛，故輕微用量，附子無姜不溫，取其走而不守，辛溫開郁化滯，托里排膿?！督饏T要略》曰：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！睔W陽曉勇教授認(rèn)為一切能使氣機(jī)恢復(fù)的藥都可稱為“溫藥”，患者發(fā)病的關(guān)鍵在于陽郁痰凝血瘀，故主要以囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕皮損為主，附子因其性走諸經(jīng)，為通行十二經(jīng)之純陽要藥，“寒則氣凝，熱則氣消”故以二分附子可以溫通十二經(jīng)，以恢復(fù)全身氣機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“壯火食氣，少火生氣?！蔽⒘扛阶诱写艘?。

初診:以薏苡附子敗醬散加五味消毒飲，以清熱解毒，消癰散結(jié)，患者皮損主要以面頰為重，為肝經(jīng)所主，以炒青皮引藥歸經(jīng)，舌苔白厚膩以陳皮辛溫燥濕，白芷燥濕排膿。二診：患者自訴膿性分泌物較前增多，疼痛加劇，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，守方，慮投苦寒之五味消毒飲使氣血寒凝，不易托膿外出，故去五味消毒飲,加皂角刺10 g,據(jù)國醫(yī)大師干祖望經(jīng)驗(yàn)“皂角刺少則促托，多則促消”，此時膿已成宜少用，10 g為佳以托膿外出。加虎杖、生地榆以涼血解毒，消腫排膿，促進(jìn)肉芽生長?；⒄?、生地榆該藥對來源于江蘇省淮安市南閘公社太東大隊(duì)赤腳醫(yī)生以虎杖、地榆研磨為散外敷治療燙傷臨床經(jīng)驗(yàn)[3]，歐陽曉勇教授易該藥對為口服，用藥比為1：2，皮膚科常見丘皰疹、水皰、膿皰、血皰等皮損，予該藥對癥治療，臨床療效確切?；颊咧饕阅夷[、疤痕、結(jié)節(jié)為主，以制乳香、制沒藥化痰軟堅(jiān)，祛瘀生新。白厚膩舌苔已褪，去陳皮。三診：患者自訴膿性分泌物較前減少，未見新發(fā)皮疹，自覺夜間瘙癢。守方，患者自覺瘙癢不適，《內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“熱微則癢”以牡丹皮涼血化瘀；其次，傅元謀著《聽名師講傷寒論》中提到：“衛(wèi)氣瘀閉則癢，營氣瘀閉則痛?！被颊哂沙跏甲杂X疼痛，現(xiàn)自覺瘙癢，說明邪毒往外透脫，癰腫將愈，加萹蓄利濕排膿。四診：患者自訴偶有膿性分泌物，未見新發(fā)皮疹，去燥濕排膿之白芷，加黃芪消腫斂瘡。五診：2020年9月21日患者無膿性分泌物，未見新發(fā)皮疹，去萹蓄，倍加黃芪斂瘡生肌。

5 結(jié)語

歐陽曉勇教授指出《金匱要略》薏苡附子敗醬散原方用于治療熱毒結(jié)聚，陽氣不足的腸癰，但只要辨證為陽郁夾痰，夾瘀證的內(nèi)外婦兒各科疾病都可使用，臨證時不應(yīng)拘泥于古人的方意，應(yīng)先查病源，先候病機(jī)，方機(jī)對應(yīng)，則可大膽嘗試，小心求證，以推廣經(jīng)方。