三拗湯治療小兒咳嗽變異性哮喘的研究概況

王 穎 楊一民

1.福建中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000

三拗湯出自《太平惠民和劑局方》卷二，原名“還魂湯”，是由《傷寒論》中的麻黃湯去桂枝而組成的。卷中認為此方有開宣肺氣，平喘降逆之長，由于去掉了具有辛溫之性的桂枝，其發(fā)汗之力遠不及麻黃湯，是治療咳喘病的經方之一，在臨床上的運用十分廣泛。

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma,CVA)，又有隱匿性哮喘之稱，是哮喘潛在的一種表現(xiàn)形式。作為一種目前在兒科臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其以慢性咳嗽作為主要的臨床癥狀。而臨床特征主要表現(xiàn)為氣道的高反應性，且沒有顯著喘息或者氣促等征象[1]。CVA的患病率近幾年來在小兒群體中逐年增高。高龍霞等[2]認為CVA與典型哮喘具有相似的發(fā)病機制，大都與氣道重塑、氣道的炎癥反應以及高反應性等因素密切相關。目前，兒童CVA在臨床上常運用支氣管擴張劑，或者白三烯受體拮抗劑，以及吸入糖皮質激素作為主要治療手段[3]，在常規(guī)應用上述藥物進行治療后，雖然在短時間內可以見效，但停藥后復發(fā)率高[4]。而中醫(yī)在治療該病上發(fā)揮了特有的顯著優(yōu)勢，在辨證論治后，通過驅除外邪、祛除瘀滯，以暢通氣道、脈絡，進而使肺臟宣發(fā)肅降的生理功能恢復正常，從而緩解氣道的炎癥反應，減弱氣道的高反應性，從多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)入手起到整體調節(jié)作用而達到從預防到治愈CVA的目的[5]。故筆者檢索了2000年至2021年收錄在CNKI、維普網、萬方數(shù)據知識服務平臺三大電子數(shù)據庫與三拗湯的方論研究、藥理作用及近年來在小兒CVA中運用的相關文獻，檢索詞包含：“三拗湯”“兒童”“咳嗽變異性哮喘”“藥理作用”“臨床觀察”等，并對檢索到的文獻進行整理分析，現(xiàn)綜述如下。

1 方論研究

三拗湯原方主治“感冒風邪，鼻塞聲重，語音不出；或傷風傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿氣短”，《圣濟總錄·卷六十五·咳嗽門》云其“治肺感寒邪，暴嗽喘逆”，《丹溪心法·卷二》認為其治“感冒風邪，鼻塞聲重，語音不出，咳嗽喘急”，《景岳全書》中述：“風寒襲于皮毛，則熱郁于內，肺金不清，而閉塞喉竅，咳嗽甚而聲痦者，宜三拗湯之類以散之?！币陨纤婕暗倪m應指征有：鼻塞，聲重，語音不出，頭痛，目眩，四肢拘倦，咳嗽，多痰，胸滿，氣短，喘急。統(tǒng)計古代文獻中收載的三拗湯，以載方所述癥狀出現(xiàn)的百分率分析，出現(xiàn)20%以上的癥狀主要有：鼻塞45%，聲重30%，咳嗽60%，喘急80%，語音不出20%，多痰25%，氣短20%[6]。由此可見，喘急、咳嗽是本方極為有意義的用方指征。方中“甘草(不炙)，麻黃(不去根、節(jié))，杏仁(不去皮、尖)。上等分，咀為粗散。每服五錢，水一盞半，姜五片，同煎至一盞，去滓，通口服，以衣被蓋覆睡，取微汗為度”。此方以麻黃為君以散寒宣肺平喘；杏仁為臣以降氣化痰；麻黃與杏仁相配，宣中有降，降中有升，使肺氣不會宣發(fā)、肅降太過[7]；甘草能調和麻杏之宣降，有佐使之功。正如《醫(yī)方集解》中所云：“麻黃留節(jié)，發(fā)中有收；杏仁留尖，取其發(fā)，連皮，取其澀(則行皮)；甘草生用，補中有發(fā)也?！本C上，不少記載三拗湯的醫(yī)學典籍均明確了此方的臨床療效，為現(xiàn)代臨床研究及應用三拗湯夯實了理論及實踐基礎。

2 現(xiàn)代藥理作用

三拗湯能夠起到顯著的鎮(zhèn)咳平喘、祛痰、抗炎及抑菌作用[8]，其藥物組成包括麻黃、杏仁及甘草。現(xiàn)代藥理研究[9-10]已經證明：三拗湯中麻黃的有效成分為麻黃堿，具有松弛支氣管平滑肌作用；苦杏仁的有效成分為苦杏仁苷，對呼吸中樞有鎮(zhèn)靜作用，能夠使呼吸運動趨于安靜而達鎮(zhèn)咳平喘效應；甘草的有效成分為甘草酸，具有促腎上腺皮質激素作用，有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)咳祛痰解毒等作用。

目前多數(shù)學者認為CVA的發(fā)病機制與支氣管哮喘類似，其以氣道的高敏反應及可逆性氣流受限為主要特征，是由多種炎性因子及細胞共同作用所致的慢性氣道疾病[11]。趙琰等[12]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)：加味三拗湯能使FEV0.2/FVC顯著升高，明顯改善卵蛋白致敏哮喘大鼠的肺通氣功能。馬春華等[13]在實驗中發(fā)現(xiàn)三拗湯能夠顯著抑制哮喘小鼠的變應性氣道炎癥，且通過分析全方得出：生物堿、黃酮、皂苷為本方的主要化學成分，且它們與抑制變應性氣道炎癥的關系密切。顧蒞冰等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)三拗湯能夠使哮喘小鼠血清中的IgE分泌減少，并降低IL-6、IL-5、IL-4的表達水平。賀賢麗等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)三拗湯加味能夠使炎性細胞因子水平降低，抑制炎性反應。章晶晶等[16]通過建立三拗湯干預哮喘模型的研究證實此方能夠降低外周血炎性細胞水平及氣道阻力。

3 現(xiàn)代臨床研究

安鵬[17]選取94例CVA患者，對照組給予常規(guī)內科治療，觀察組在此基礎上給予三拗湯加減治療，結果表明觀察組治療總有效率(93.6%)高于對照組(78.7%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。江惟明[18]運用三拗湯加味治療68例CVA患兒，治療總有效率高達92.65%。何梅燕等[19]將73例CVA患兒隨機分為治療組(38例)和對照組(35例)，治療組采用以加味三拗湯為主的方法，并與西藥對癥治療組作對照觀察,結果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率(92.1%)明顯高于對照組(71.4%)，兩組療效差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明加味三拗湯治療兒童CVA能明顯提高臨床療效。王振兵[20]將120例CVA患兒隨機分為治療組(三拗湯合止嗽散加減治療)和對照組(單純西醫(yī)治療組)各60例，觀察其臨床療效，結果表明治療組的總有效率高達93.3%，明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。嚴平[21]將66例CVA患兒作為研究對象，對照組采用孟魯司特納咀嚼片治療，觀察組在此基礎上聯(lián)合三拗片治療，治療結果表明觀察組總有效率(93.94%)高于對照組(54.55%)(P<0.05)，且觀察組各項肺功能指標的改善情況均優(yōu)于對照組。馬冬玲[22]將156例CVA患兒隨機分為兩組，治療組給予加味三拗湯治療，對照組單純給予博利康尼片、富馬酸酮替芬片治療，治療結果表明治療組1周治愈率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。李德斌[23]將80例CVA患兒隨機分為治療組與對照組各40例，對照組予羅紅霉素、氨茶堿、酮替芬治療，觀察組給予三拗湯加減方進行治療，兩組的總有效率分別為觀察組(90.00%)、對照組(62.50%)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上研究，三拗湯作為基礎方是治療CVA的有效方劑，臨床療效可靠，若與西藥聯(lián)合應用也能夠進一步提高臨床療效，值得臨床進一步推廣與研究。

4 小結與展望

由于現(xiàn)代的環(huán)境污染嚴重，加之小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，導致小兒咳嗽變異性哮喘發(fā)生率呈遞增模式，且病情易反復，治療周期長，加之小兒CVA的早期臨床表現(xiàn)、肺部體征不典型，經常被誤診為反復上呼吸道感染、慢性支氣管炎等，若治療不當，易最終演變成典型的哮喘。但該病與“外有非時之感，膈有膠固之痰”的典型哮喘病機不同，此乃由于風邪犯肺，肺失宣降，閉拒氣道，氣道攣急，風入于肺絡,激發(fā)沖擊氣道而成，故治療應以疏風宣肺，潤肺止咳解痙為主[24-25]。中醫(yī)藥治病注重整體觀念，本病在臨床辨證中雖以風邪為主，但仍需結合小兒自身的生理病理特點，將辨病與辨證相結合，分析患兒的臨床癥狀，適當佐入散寒、清熱、祛痰、益氣健脾等藥物。三拗湯能夠很好地發(fā)揮“宣發(fā)肺氣，降逆平喘”的功效，而且現(xiàn)代藥理研究[26]已表明三拗湯具備了消除氣道炎癥、抗過敏、抗炎性介質、降低氣道高反應性、調節(jié)免疫紊亂等綜合作用，這與CVA氣道高反應性、氣道炎癥的機制不謀而合。綜上所述，已有較多的臨床報道證明三拗湯治療兒童CVA具有療效好、治愈率高、復發(fā)率低等特點，能夠很好地彌補西藥治療CVA的不足。

運用三拗湯加減治療兒童咳嗽變異性哮喘為臨床提供了新的思路與方法，并取得了一定的療效，具有重要的臨床意義，但同時也存在以下幾點不足：①檢索近20年文獻可以發(fā)現(xiàn)，近10年相關的臨床報道較少，且多數(shù)的臨床報道存在樣本量小，缺乏科學、嚴謹、規(guī)范的臨床試驗設計等問題；②缺乏相關實驗研究以深入闡明三拗湯治療CVA的作用機制；③與肺功能指標、生化指標相關的人體臨床研究實驗罕見報道。因此，今后需開展大樣本，且科學、嚴謹、規(guī)范的臨床及作用機制研究，以期獲得高質量的循證醫(yī)學證據，以便更好地指導三拗湯在兒科疾病中的運用。