金實教授治療慢性乙型病毒性肝炎AST升高的經(jīng)驗

高瑋鞠 陳 權(quán) 孫麗霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

實驗室檢查中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase，AST)是肝細(xì)胞損傷的主要標(biāo)志物，ALT主要存在于細(xì)胞漿中，AST主要分布于線粒體內(nèi)。慢性乙型病毒性肝炎初期，肝細(xì)胞輕度受損，表現(xiàn)為以ALT為主的轉(zhuǎn)氨酶升高；后期，肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，AST從線粒體內(nèi)釋放，AST/ALT比例增高。目前，臨床常用保肝藥物多針對ALT升高有效，少見針對AST升高的藥物。

金實教授為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)工作50余年，醫(yī)術(shù)精湛，擅長運用中醫(yī)藥治療慢性肝病。金實教授認(rèn)為，本病病機(jī)關(guān)鍵在于肝、脾、腎陰分受損，故以滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶為原則，自擬養(yǎng)肝降酶方，臨床驗之，收效甚捷?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱疫毒為本 多種致病因素復(fù)合金實教授認(rèn)為，乙型肝炎病毒屬于“疫毒”范圍，感受濕熱疫毒為患病的根本病因[1]，《瘟疫論·雜氣論》中提出：“蓋當(dāng)其時，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或為之證也”，與本病臨床特點相符。患病初期，濕熱疫毒侵襲肝臟，肝失疏泄，致氣機(jī)郁滯，肝絡(luò)失和，臨床可見脅肋脹滿或隱痛不舒，胸悶喜嘆息等癥狀；日久，或肝病傳脾，脾失健運，釀生濕熱，內(nèi)外濕熱毒邪相合，蘊(yùn)蒸肝脾，臨床癥見惡心欲吐，厭油，不欲飲食，黃疸，口黏口苦，大便粘滯，舌苔黃膩等；或肝郁化火，消灼胃陰，表現(xiàn)為胃脘隱痛不適，納差，嘔惡等；或肝氣不暢，瘀血阻絡(luò)，加之肝病纏綿，正邪交爭，損耗正氣，邪戀不去，深入血分，易傷陰耗血，臨床可見兩脅刺痛，或見痞塊，面色晦暗無華，蜘蛛痣，肝掌，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑瘀點等癥。金實教授認(rèn)為，本病總以毒邪羈留肝臟為本，病程中濕、熱、郁、瘀等多種病理因素復(fù)合糾纏，故病程長，易反復(fù)，遷延難愈。

1.2 陰分受損 肝、脾、腎三臟同病臨床部分慢性乙型病毒性肝炎患者，表現(xiàn)為AST升高，且持續(xù)時間較長。金實教授認(rèn)為，乙肝病毒屬于嗜肝病毒，感染人體后直中肝體，肝為剛臟，體陰用陽，加之患者病程較長，濕熱毒邪羈留，最易損傷肝體，耗及陰血；木郁而致土虛，且患者久服中西藥物，尤易傷肝，損脾；乙癸同源，肝病日久及腎，以致肝、脾、腎三臟同病，互為因果，病邪羈留，陰血難復(fù)，AST持續(xù)不降。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 組方思路 金實教授根據(jù)本病的病機(jī)特點，以滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶為治療原則，自擬養(yǎng)肝降酶方，臨床收效甚佳。

本方由女貞子、麥冬、枸杞、連翹、白術(shù)、甘草等組成。金實教授認(rèn)為，本病的治療重點在于肝脾腎的調(diào)養(yǎng)，且以養(yǎng)陰柔肝為第一要義。女貞子、枸杞均歸肝、腎經(jīng)，功在滋補(bǔ)肝腎之陰，以顧正本，二者共為君藥，且《本草經(jīng)集注》載枸杞“強(qiáng)盛陰道”，《本草經(jīng)疏》贊“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品”。臣以麥冬養(yǎng)陰生津，三藥合用，肝脾腎得養(yǎng)，陰精得復(fù)。以連翹為佐，取清熱解毒貫穿治療始終之意。金實教授強(qiáng)調(diào)，疾病后期，邪氣不盛，但即使有一絲邪毒未除，即有毒邪爆發(fā)再燃之弊[2]。又以白術(shù)健脾益氣和胃，扶脾抑肝，且白術(shù)與連翹合用，清解毒邪以治其標(biāo)，健脾益氣以顧正本。甘草為“國老”，調(diào)和諸藥，兼有解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，女貞子中所含的一種五環(huán)三萜類化合物——齊墩果酸，具有保護(hù)肝臟、抗肝損傷的作用[3]，枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用[4]，麥冬多糖對免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用[5]，同時可能通過抗氧化通路保護(hù)肝臟損傷[6]，連翹中活性成分苯乙醇苷可顯著改善一氧化氮(NO)介導(dǎo)的肝炎癥狀[7]，并可降低小鼠免疫肝損傷程度[8],甘草提取物甘草酸二銨具有較強(qiáng)抗炎、保肝作用，可改善慢乙肝患者的肝功能水平[9]。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)肝、解毒降酶之功。

2.2 臨證加減 本方為治療以AST升高為主(AST/ALT>2)的慢性乙型病毒性肝炎的基本方，臨證可隨證加減。若患者毒邪又乘燎原之勢，同時出現(xiàn)ALT升高，可選垂盆草、夏枯草、黃芩等以清熱解毒降酶；若患者出現(xiàn)納食少，脘腹飽脹，食欲不振等，可加大白術(shù)用量，或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽等健脾之品；若患者出現(xiàn)情志不舒，喜嘆息，兩脅不適等癥狀，可酌加柴胡、枳殼、青陳皮、醋香附、蘇梗、香櫞等疏肝理氣；若遇有大便不暢，數(shù)日一行者，可加火麻仁、瓜蔞仁、熟大黃等通腑滑腸之品；若有目睛、皮膚黃染，小便色黃，口苦口干，或肝功能提示膽汁淤積者，可酌加茵陳、焦梔子、金錢草、溪黃草、虎杖等利膽退黃；若出現(xiàn)兩脅或一側(cè)脅下刺痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈迂曲等癥者，可加少許活血化瘀之品，如丹參、桃仁、三七、姜黃等，但應(yīng)注意不宜過于攻伐。

3 驗案舉隅

史某，女，52歲。初診日期：2019年4月8日?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?0余年，服用聯(lián)苯雙酯、恩替卡韋等抗病毒、保肝藥物后ALT恢復(fù)正常水平，AST持續(xù)不降，近2月來脘脅時有隱痛不舒，噯氣時作，神疲乏力，納食尚可，大便日行1次。苔薄黃膩，舌紅，脈細(xì)。查體：無肝掌、蜘蛛痣，無黃疸。腹部平軟，上腹輕壓痛，兩脅輕壓痛，無反跳痛，余無特殊。既往體健。2019年4月5日查肝功能：ALT：31.3 U/L，AST：135.5 U/L，TB：8.1 umol/L，DB：3.0 umol/L。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛病(濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，肝脾失養(yǎng))。治法：柔肝健脾，清熱解毒。方藥：女貞子20 g，麥冬15 g，枸杞10 g，連翹20 g，生甘草5 g，垂盆草30 g，蛇舌草30 g，龍葵12 g，炒黃芩15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，砂仁4 g(后下)，延胡索15 g，白芍30 g，白蔻5 g(后下)。日1劑，水煎服。

二診(2019年5月13日)：服藥1月，上腹部隱痛較前減輕，2019年5月9日查肝功能：ALT：18.6 U/L，AST：58 U/L。HBV DNA：9.4×104copies/mL。上方去白芍，加炒白術(shù)10 g。日1劑，水煎服。

三診(2019年6月10日)：藥后自覺脘脅隱痛好轉(zhuǎn)，乏力改善，大便1日2次，苔黃膩，有裂紋，脈弦。2019年6月2日查肝功能：ALT：15.2 U/L，AST：41.2 U/L。HBV DNA：1.6×104copies/mL。上方去延胡、垂盆草，加炒柴胡6 g，芡實30 g，葉下珠30 g。日1劑，水煎服。

后患者復(fù)診仍以上方加減治之，并囑患者保持情緒舒暢，門診隨診一年，肝功能正常，病情穩(wěn)定。

按：本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年，病程較長，服用恩替卡韋、聯(lián)苯雙酯等抗病毒及保肝藥物后，ALT大致正常，AST久而不降，出現(xiàn)脘脅不舒、噯氣、乏力等癥狀，金實教授認(rèn)為本案患者病機(jī)以濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，日久肝脾腎失養(yǎng)為主，治以調(diào)肝養(yǎng)脾滋腎，清熱利濕，解毒降酶，以養(yǎng)肝降酶方為基本方加減。方中女貞子、枸杞、麥冬養(yǎng)陰生津，養(yǎng)肝調(diào)脾益腎，法半夏、陳皮健脾和胃；炒黃芩、連翹清熱解毒通絡(luò)；蛇舌草、龍葵抗病毒；垂盆草清熱解毒降酶；砂仁、白蔻化濕和中；白芍、延胡索柔肝理氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。二診時肝功能已顯著改善，慮其脾虛癥狀明顯，故去白芍，加炒白術(shù)健脾益氣。三診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)基本正常，惟HBV DNA指標(biāo)仍較高，故去延胡、垂盆草，加炒柴胡疏肝解郁，葉下珠清熱利濕、抗病毒，芡實固精益腎。本案患者慢乙肝病史多年，肝脾腎陰虧耗，加之長期服用抗病毒藥物，愈傷陰分，在口服抗病毒藥同時應(yīng)用養(yǎng)肝降酶方，可起到減毒增效作用。

4 小結(jié)

金實教授認(rèn)為本病病機(jī)重在濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)，日久損傷肝、脾、腎陰，以清熱解毒，養(yǎng)陰降酶為治療大法，臨證以自擬養(yǎng)肝降酶方加減，補(bǔ)瀉結(jié)合，肝、脾、腎同治，每獲良效。