急乳蛾源流考*

姜德友 趙術(shù)志 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

中醫(yī)對乳蛾病認識久遠，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其歸于“喉痹”范疇，此后歷代醫(yī)家對本病多有闡述。宋代楊士瀛《仁齋直指方論》首次提出“乳蛾”一詞，金代張子和《儒門事親》則明確將本病從“喉痹”中分出，形成獨立疾病。乳蛾有急、慢性之分，以兒童及青年多見。近代張汝偉《咽喉病·咽腫類》一書中首次出現(xiàn)急乳蛾之名［1］，將其與慢乳蛾加以區(qū)別。急乳蛾是指以起病急驟，咽痛，腭扁桃體紅腫，表面或有黃白膿點為主要特征的疾病，全身可伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、納差、乏力、周身不適等，小兒可有高熱、抽搐、嘔吐、昏睡等癥［2］，屬現(xiàn)代醫(yī)學急性扁桃體炎范疇。因急乳蛾發(fā)病急，嚴重時可誘發(fā)痹證、水腫、心悸等全身疾病，遂從病名、鑒別、病因病機、治療切入，考鏡歷代醫(yī)籍中關(guān)于急乳蛾之源流，以期對現(xiàn)代臨床有指導意義。

1 病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱本病為“喉痹”；宋代《太平惠民和劑局方》稱之為“單蛾”“雙蛾”；《仁齋直指方論》首次提出“乳蛾”一名。近代張汝偉《咽喉病》將起病急者稱為“急乳蛾”。因本病形似飛蛾，顏色有異，數(shù)量不同，故醫(yī)家從不同方面對本病進行命名。

1.1 按形態(tài)命名

明代方隅《醫(yī)林繩墨》言“以其形似飛蛾，謂之乳蛾”［3］。采用取類比象之方法命名本病。清代程永培?？钡摹堆屎斫?jīng)驗秘傳》則言“其狀或左或右，或紅或白，形如乳頭，故名乳蛾……或前后皆腫，白腐作爛，曰爛頭乳蛾”。將咽核腫大，表面潰爛，有黃白色腐敗物覆蓋者稱為“爛頭乳蛾”。高秉鈞《瘍科心得集》云“結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”。亦將本病稱為“喉蛾”。鮑相璈《驗方新編》云“此癥生咽喉之兩旁……亦有形如棗、栗、如乳頭者，故又名乳蛾”。王銓《喉癥類集》有“其癥喉腫痛，腫處形如乳頭，又為紫李，有白色、紫色、紅色數(shù)種”之論述。

1.2 按數(shù)量命名

元代危亦林《世醫(yī)得效方》曰“單蛾風，其形圓如小箸頭大，生于咽喉關(guān)上，或左或右，若關(guān)下難治。雙蛾風，有兩枚，在喉關(guān)兩邊，亦圓如小箸頭大，關(guān)下難治”［4］。將本病按數(shù)量命名為“單蛾風”“雙蛾風”，并指出“關(guān)下難治”的特點。清代醫(yī)家亦采用此種方式來命名本病，如《咽喉經(jīng)驗秘傳》言“一邊腫曰單蛾，兩邊腫曰雙蛾”?！动兛菩牡眉费浴盎蛏谝黄珵閱味辏蛏趦善珵殡p蛾”［5］。諸醫(yī)家均將發(fā)于喉部一側(cè)者稱為單蛾，雙側(cè)同時發(fā)病者稱為雙蛾?！厄灧叫戮帯芬嘣啤按税Y生咽喉之兩旁，狀若蠶蛾，一邊生者為單蛾，兩邊俱生者為雙蛾”。

2 類證鑒別

2.1 急喉痹

急喉痹是指以發(fā)病急驟，咽部紅腫疼痛為主要特征的疾?。?］，屬現(xiàn)代醫(yī)學急性咽炎的范疇，而急乳蛾為腭扁桃體紅腫或成膿?！度彘T事親》明確將乳蛾從“喉痹”中分出，其言“《內(nèi)經(jīng)》之言喉痹，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。后之醫(yī)者，各詳其狀……曰單乳蛾、雙乳蛾”?！逗砜菩姆ā吩啤胺布t腫無形為痹，有形是蛾”。從形態(tài)上加以鑒別?！夺t(yī)林繩墨》有“近于上者，謂之乳蛾”“近于下者，謂之喉痹”之述，從發(fā)病部位進行鑒別。

2.2 白喉

白喉指咽喉間起白腐為主要特征的時行疫病，具有傳染性，其不僅侵犯咽喉，還可侵及鼻腔、氣管，引起氣道阻塞，毒邪亦可內(nèi)陷心包，危及生命，又稱“白纏喉”等。如《重樓玉鑰》言“喉間起白如腐一癥，其害甚速，患此者甚多，唯小兒尤甚，且多傳染，一經(jīng)誤治，遂至不救……即所謂白纏喉也”。

3 病因病機

歷代醫(yī)家認為引起急乳蛾的病因主要與外邪侵襲、飲食不節(jié)、臟腑失調(diào)有關(guān)，致氣血、痰熱壅滯，積熱上攻而發(fā)病。

3.1 外邪侵襲，積熱上攻

外邪侵襲人體，壅遏肺氣，咽喉首當其沖。隋代巢元方《諸病源候論》載“風毒客于喉間，氣結(jié)蘊積而生熱，故喉腫塞而痹痛”［7］。因此時未將本病從喉痹分出，從癥狀腫痛來看當為急乳蛾，認為風毒是導致急乳蛾發(fā)病主因，并闡明風毒之邪阻于喉間，致氣行不暢而蘊結(jié)，積熱內(nèi)生之病因病機?！度彘T事親》云“熱氣上行，結(jié)搏于喉之兩旁，近外腫作……是謂乳蛾”［8］，認為本病是由積熱上攻所致，此種論述對后世影響深遠。明代竇夢鱗《瘡瘍經(jīng)驗全書》載“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風熱，有客熱，有病后余邪未清，變化雙蛾者”。開拓性地總結(jié)出多種因素可致本病，同時強調(diào)熱邪是導致本病發(fā)生的重要因素。孫文胤《丹臺玉案》云“乳蛾……皆因平時感受風熱，積之既久，留于上焦，一時未發(fā)，乘機而動，醉后而重醉，勞后而復勞，動其相火……結(jié)于咽喉”。說明風熱之邪內(nèi)襲，伏于體內(nèi)，暫而不發(fā)，但因醉酒、勞累等因素損及正氣而誘發(fā)，為本病的防護提供借鑒。清代吳謙等《醫(yī)宗金鑒》亦言“此證由肺經(jīng)積熱，受風凝結(jié)而成”［9］，認為風邪凝結(jié)肺經(jīng)積熱可誘發(fā)本病。又言“乳蛾肺經(jīng)風火成，雙輕單重喉旁生，狀若蠶蛾紅腫痛，關(guān)前易治關(guān)后兇”，指出風火致病，可因乳蛾數(shù)量判斷病勢、位置判斷預后，對于現(xiàn)在臨床判斷本病病情有一定意義?！动兛菩牡眉吩啤胺蝻L溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡，結(jié)聚咽喉……故名喉蛾”，詳細闡明風溫致蛾的病機過程。

3.2 邪熱傳里，肺胃熱盛

外邪壅盛，乘勢傳里，肺胃受之，肺胃熱盛，火熱上蒸，灼腐喉核而為本病。亦有多食炙煿，過飲熱酒，脾胃蘊熱，熱毒上攻，蒸灼喉核而為本病?！夺t(yī)林繩墨》言“蓋咽喉之證，皆有肺胃積熱甚多，痰涎壅盛不已……于是有痰熱之癥見焉。吾知壅盛郁于喉之兩旁……謂之乳蛾”。認為肺胃積熱可引發(fā)本病?！堆屎斫?jīng)驗秘傳》言“此癥核強且硬也。因胃中有實火，膈上有稠痰，白色者是也，紅者非”，指出乳蛾的產(chǎn)生與上焦痰、中焦火有關(guān)。許梿《咽喉脈證通論》云“此證因嗜酒肉熱物過多，熱毒積于血分”。亦闡明多食炙煿致積熱內(nèi)生，并可積于血分而發(fā)病。王旭高《外科證治秘要》言“喉蛾，左為咽屬胃，右為喉屬肺，多因風熱犯肺胃而發(fā)”，認為乳蛾發(fā)于左為胃經(jīng)有熱，發(fā)于右為肺經(jīng)有熱，總因風熱之邪內(nèi)犯肺胃，由肺胃熱盛所致。

4 治療方法

本病發(fā)病急驟，多為實熱證，以清熱祛實為治療原則，治法為疏風清熱，利咽消腫；瀉熱利咽，解毒消腫?！动兛菩牡眉费浴氨嫣搶嵵?，若實火脈數(shù)大，清晨反重，夜間反輕，口燥舌干而開裂……且外感之腫脹，其勢暴急”，為后世醫(yī)家對于急乳蛾的辨證提供借鑒。

4.1 辨證論治

4.1.1 疏風清熱、利咽消腫 明代蘭茂《滇南本草》載“荊芥湯”用于治療急乳蛾，其言“荊芥湯，治咽喉紅腫，乳蛾疼痛……昔一人得傷寒癥，頭疼發(fā)熱，咽喉腫疼，飲食不下，口吐痰涎，舌苔黃厚。用解表發(fā)散之藥至十五、六天不愈，得此方痊愈。荊芥穗、生甘草、赤木通、引用黑豆十五粒，水煨吃。一服喉痛止一半，二服去黑豆加牛蒡子、連翹，至三服痊愈”［10］。方中荊芥穗發(fā)表散風以消外邪；赤木通散結(jié)消腫止痛，導熱下行；黑豆、生甘草清熱解毒。并根據(jù)相關(guān)表現(xiàn)隨癥加減，如喉疼止半，則說明治法得當，去清熱力較輕之黑豆，加牛蒡與連翹增加清熱之力使熱速去。《瘍科心得集》言“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆，入絡結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾……初起寒熱，漸漸脹大，即用疏解散邪，如牛蒡散加黃連、荊防敗毒散之類”，指出風溫初起所致急乳蛾，可用解表散風清熱之法來治療。又言“再服清火徹熱湯飲，如黃連解毒湯，或鮮地、羚羊、知母、石斛、元參、丹皮、蘆根、連翹之屬；若不大便者，可服涼膈散通腑泄便。凡蛾有頭如黃色樣者，必以刀點之；或有不出黃頭者，即不必點；至七日后，寒熱自退，腫脹自消”，說明對于乳蛾的治療，有多種方藥的選擇，對于發(fā)病過程中出現(xiàn)大便難時，用涼膈散通腑泄熱，已達便通熱去之效，并提出了點刺出血泄熱療法。《驗方新編》言“蘇子湯：鎖喉、纏喉、乳蛾、風火閉住皆治”，認為蘇子湯為治療咽喉腫痛的極驗方。

4.1.2 瀉熱利咽、解毒消腫 清代張宗良《喉科指掌》言“爛乳蛾，此癥因肺胃郁熱、紅腫爛斑大痛，難于飲食，六脈弦緊……用六味湯加：葛根（二錢）、蘇葉（一錢）、鹽水炒玄參（一錢）、酒炒黃芩（二錢）、沖柏枝汁一鐘，漱喉間咽下”。其對于邪熱傳里之急乳蛾的治療為六味湯加減，六味湯為清熱化積之良方，加葛根、蘇葉以解肌退熱，行氣寬中；玄參、黃芩、柏枝汁以清熱解毒，消火滋陰。唐黌《外科選要》中載“清咽利膈湯”用于治療積熱，乳蛾喉痹，喉癰重舌，或胸膈不利，大便秘結(jié)等癥。費伯雄《醫(yī)方論》中載“玉屑無憂散”，言“玄參、黃連、荊芥、貫眾、茯苓、甘草、山豆根、砂仁、滑石五錢，硼砂、寒水石三錢……此治實火、實痰之重劑。若虛火聚于咽喉，閉結(jié)不通者，萬不可用”。費氏采用苦寒涼之劑清瀉實火，并指出本法禁用于虛火上炎之證。正如鄭玉壇《傷寒雜病心法集解》云“乳蛾、喉痹初起，腫痛赤熱者，主以消毒涼膈散、清咽利膈湯、玉屑無憂散”。由于邪熱內(nèi)傳，導致熱擾肺胃，因而喉部腫痛赤熱，鄭氏列舉3首代表方劑以泄熱解毒來治療乳蛾。民國時期刁步忠《喉科家訓》載“連附甘桔湯”治療胃中有實火，核硬色白者。方用“川連、香附、桔梗、黃芩、陳皮、枳殼、玄參、甘草”。

4.2 針灸療法

古代醫(yī)籍中有針刺、艾灸、放血等方法治療乳蛾。宋之前，多將本病歸于“喉痹”范疇。如晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》云“喉痹咽如梗，三間主之”［11］。在手陽明大腸經(jīng)上取三間穴治療咽喉腫痛之喉痹。唐代孫思邈《備急千金要方》言“少府，蠡溝，主嗌中有氣如息肉狀”“大陵、偏歷，主喉痹嗌干”“關(guān)沖、竅陰、少澤，主喉痹舌卷口干”，其根據(jù)不同癥狀取不同經(jīng)絡的穴位，體現(xiàn)針灸取穴靈活多變的特點。至宋以后，各醫(yī)家對本病的治療多加以統(tǒng)一，如大體不離手少陰肺之井穴少商，這與當時特定的氣候環(huán)境及流行病學特點有關(guān)，多外感風熱毒邪犯肺所致。明代董宿原《奇效良方》言“十宣……治乳蛾，用三棱針出血，則大效矣”。楊繼洲《針灸大成》在董氏基礎(chǔ)上，結(jié)合灸法，即“十宣……治乳蛾，用三棱針出血，大效?；蛴密浗z縛定本節(jié)前、次節(jié)后、內(nèi)側(cè)中間，如眼狀，如灸一火，兩邊都著艾，灸五壯，針尤妙”［12］。針刺放血與艾灸并用，加強治療效果?！夺t(yī)宗金鑒》有“單雙乳蛾，則刺少商出血，在左刺左，在右刺右，在左右刺左右也”，指出根據(jù)乳蛾的發(fā)病部位而選擇同側(cè)的少商穴點刺放血。清代愛虛老人《古方匯精》載“凡患乳蛾，咽喉腫痛，刺少商穴，血出即松”?！吨貥怯耔€》曰“凡初期先用三棱針刺少商、少沖，留三呼吸入一分”。民國時期多繼承清代經(jīng)驗，繼續(xù)采用針刺放血的方法，如《喉科易知》有針少商、商陽兩手四穴，或挑破患花出血的記載?！逗砜泼卦E》言“用三棱針刺去鵝頂毒血，三五針后，點藥末”。用三棱針點刺局部出血，有活血消腫、祛邪泄熱、通經(jīng)活絡的作用。

4.3 外治法

古籍中外治法記載甚多，為咽喉疾病中運用較多的一類治療方法，尤其在明清時期，醫(yī)家非常重視外治療法。主要為含服法、吹藥法、漱口法等，多種方法可廣泛結(jié)合運用于急乳蛾。

4.3.1 含服法 明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言“喉痹乳蛾：白丁香二十個，以沙糖和作三丸。每以一丸，綿裹含咽，即時遂愈。甚者不過二丸，極有奇效”［13］。因白丁香味苦，將其與沙糖為丸，甘既可緩苦，又不減其藥力，含服于咽，專治咽喉腫痛之癥。

4.3.2 吹藥法 吹藥法治療本病以散劑為主。散劑多以消腫解毒，止痛利咽，祛腐生肌的藥物組成。如明代胡濙《衛(wèi)生易簡方》云“治乳蛾及風熱上攻咽喉腫痛，用僵蠶去絲嘴三條，姜汁浸濕炙黃，防風鼠尾者去皮二錢，明礬三錢研，共為末。用竹筒吹于喉內(nèi)立愈”。再如《滇南本草》中的“吹喉散”，其載“治乳蛾、痄腮、咽喉疼痛，喉風痰塞等癥，立效。射干（五錢）、山豆根（三錢）、硼砂（五錢）、枯白礬（二錢）、冰片（五分）、雄黃（一錢），以上六味，共為細末吹喉。一日即消散”。清代陳復正《幼幼集成》論治小兒乳蛾，其言“治喉閉乳蛾，用雞內(nèi)金勿洗，陰干，燒過存性，研末以小竹筒吹之，即破而愈”［14］?？芍u內(nèi)金不僅有消食之效，還有消除其他部位積腫之功，為其功效的延伸?！豆欧絽R精》載“凡生乳蛾者，頭頂發(fā)內(nèi)，必有紅泡一個，用銀針挑破，出血毒泄，吹藥尤效”?？芍茲⒁詫Ф拘巴獬?，吹藥以達治本之效?！动兛菩牡眉费浴耙员鹕⒓颖『?、川連末吹之。至三、四日后，脹甚痰鳴，湯水難入，宜以刀刺喉間腫處，用皂角燒灰、膽礬、牛黃、冰片各一分，麋香三厘，為末，吹之，必大吐痰而松”。先誘乳蛾外發(fā)，并結(jié)合切刺法將痰腐去除，繼以清熱泄火輕宣之藥敷之患處，已達病所。民國曹炳章《辨舌指南》言“錫類散，治爛喉時證，及乳蛾牙疳，口舌腐爛。凡屬外淫為患，諸藥不效者，吹入患處，瀕死可活”［15］。

4.3.3 漱口法 清代《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》有“清胃搽牙散”，方載“石膏（一兩，生用）、白芷（三錢）、青鹽（三錢）、熊膽（五分）、青黛（一錢），上為極細末，每日早晚搽牙漱口。忌羊肉、甜物。此散治咽喉口舌諸癥，單雙乳蛾紅腫疼痛，滿口糜爛，湯水不下，口舌生瘡，瘟毒發(fā)頤，牙癰牙宣等癥，敷之立見奇效”［16］。取諸藥清熱解毒之功來治療，并提出忌羊肉、甜物等溫熱滋膩之類，為現(xiàn)代臨床治療與防護本病提供借鑒。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期起醫(yī)學家就開展了對于乳蛾相關(guān)疾病的論述，后世醫(yī)家繼承并有所創(chuàng)新，尤以明清時期醫(yī)家對本病研究深入，內(nèi)外治法各有千秋，效如桴鼓。本篇主要對急乳蛾的相關(guān)病名、鑒別、病因病機、治療方法四方面做出整理，旨為臨床辨治本病提供更多方法。