從《血證論》探究潰瘍性結腸炎證治*

陳俊生 姜 璐 張 慧 張云松△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

潰瘍性結腸炎是一種累及直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機制尚未明確，目前認為此病可能與遺傳、環(huán)境、感染、心理、腸黏膜屏障功能缺陷等多種因素有關［1］。近年來，本病的發(fā)病率在亞洲、非洲和南美洲等新興工業(yè)化國家呈逐年上升的趨勢［2-3］，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。臨床以血性腹瀉、腹痛、體重下降為主要表現(xiàn)，其與唐容川《血證論·血下泄瀉證治六條》中“便血”“便膿”相符，便血中近血“此有兩等證治，一為臟毒下血，一為腸風下血”，便膿中“此證有二，一是內癰，一是痢疾”。本文試從《血證論》探討潰瘍性結腸炎腹瀉、膿血發(fā)生的病因病機，并結合治血四法，論述本病常用治法，以求為臨床治療此病提供理論依據。

1 脾、肝、腎、肺、心與潰瘍性結腸炎的關系

1.1 脾胃虛弱是發(fā)病之根本 脾胃與大腸同屬消化系統(tǒng)，潰瘍性結腸炎發(fā)病部位雖在大腸，但主病臟腑在脾胃。《血證論·臟腑病機論篇》曰“血之運行上下，全賴乎脾”。唐氏提出“脾統(tǒng)血”的基礎是脾氣的上下貫通，運行不息［4］。素體羸弱、外感六淫，人體正氣匱乏，脾氣虧虛，氣血生化不足，無力化生陽氣，陽氣統(tǒng)攝失權，血液不能正常行于腸絡之中，血溢脈外，隨大便而出，形成便血；脾陽不足，無力運化水濕，濕聚腸道，腸道固攝失司，發(fā)為泄瀉；水濕內阻，日久聚而成痰，蘊而化熱，痰熱、濕熱下注大腸，阻滯氣機，血行不暢，發(fā)為瘀血，腸絡受損，加之濕熱煎熬，化腐成膿而下?？梢姖冃越Y腸炎臨床主癥便下赤白膿血、腹痛、大便次數增多皆可因脾氣虛弱、脾陽不足，氣失固攝、水濕不化、血行受阻、肉腐膿潰所致。然本病因其耗氣傷血的特性，可致脾氣進一步虛衰，脾氣失其升舉作用，中氣下陷，加重病情，使得二者處于惡性循壞之中。

1.2 肝木風熱內動是便血發(fā)生的重要病機 唐氏《便血》篇中提到“厥陰肝脈又繞后陰，腸與胞室又并域而居，故肝經與腸亦相干涉”“有由肝經血熱，滲漏入腸”“夫腸居下部，風從何而襲之哉？……內則厥陰肝木虛熱生風，風氣煽動而血下”。明代李梴于《醫(yī)學入門·臟腑條分篇》［5］稱肝與大腸相通，肝腸相通，熱氣傳腸，必圊膿血，治以白頭翁湯；由此看出大腸與肝相通，便血很大程度由肝熱生風內動引發(fā)。謝寶慈根據其臨床經驗，總結出3個治療痔病的經驗方，分別為活血化瘀方、乙字湯、槐花散，3方中均含疏肝和涼肝兩法，用藥上體現(xiàn)了從肝治痔之法，療效獨特［6］。張之文教授從肝與大腸相通論治炎癥性腸病，療效顯著［7］。素體虛弱之人，抵邪能力不及常人，久病暗耗陰血，肝陰不足，陰不潛陽，引動肝風，加之情志失調，肝氣郁而化熱，風與熱合，熱傷腸絡，風擾血行，血從腸絡破出，發(fā)為便血。正如《證治匯補》所言“或外風從腸胃經絡而入害，或內風因肝木過旺而下乘，故曰腸風”［8］。另外，唐氏還提到“臟毒久不愈者，必治肝胃”。肝為剛臟，急躁易怒，易發(fā)火熱之邪，肝火犯胃，灼傷胃絡，血溢絡外，夾雜飲食而下，日久造成腸道血絡損傷，瘀血凝滯，腸腑化熱，瘀熱互結，導致血腐膿潰形成癰膿。

1.3 肺失宣降是本病發(fā)生之關鍵 肺經與大腸經在手指端相接，肺與大腸通過經脈的相互屬絡構成了表里關系，使得二者在生理病理密切相關。唐氏在《血證論》中有所描述“肺……通調水道而下輸膀胱，主治節(jié)而下達大腸”“大腸之所以能傳送者，全賴于氣，氣者，肺之所主”“久痢不止，肺氣下泄”。黃坤載曰“人之大便所以不失其常者，以肺主傳送而腸不停”。肺為生氣之主，將自然界吸入的清氣與水谷精微所化之氣匯聚于胸中，一方面與脾臟共同調節(jié)全身氣機的運行，一方面輔心行血于各臟腑組織。肺氣宣發(fā)，助脾升清，將水谷精微運送至頭面、四肢；肺氣肅降，一方面使氣下行，保證自然界清氣吸入的深度；一方面，將各臟腑代謝產生的濁物下輸膀胱和大腸，通過二陰排出體外。肺氣不足，肺失宣降，氣失通調，則脾失健運，心血不行，氣血瘀滯腸道，發(fā)為瘀血；水濕不化，停聚大腸，發(fā)為泄瀉。且肺為嬌臟，容易感受外邪，六淫之邪侵襲，尤以風熱燥邪為主，入肺化熱，肺熱下移大腸，灼傷腸絡，熱蒸肉腐，發(fā)為膿血而下。

1.4 腎虛導致本病遷延不愈 腎主封藏，開竅于二陰。唐氏認為“大腸居于下部，又系腎之所系”“凡腸風臟毒下血過多，陰分虧損，久不愈者，腎精必虛”。中醫(yī)自古有“久瀉無不傷腎”之說，張景岳提出“腎為胃之關，開竅于二陰……腎陽中虛，命門火衰，陰寒獨勝而致洞瀉不止”［9］。腎為先天之本，腎氣、腎陽為一身之元氣、元陽，主司二便的排泄，大腸的傳導和魄門的啟閉全賴腎陽的溫養(yǎng)、腎氣的固攝。腎主水，腎氣蒸化、腎陽溫煦，助脾發(fā)揮運化水濕的功能。腎虛氣化失司，無力行水，水濕內蘊，影響脾的運化機能，氣機升降失調，加之腎氣的推動和固攝作用失常，則下利日重，損傷陽氣，最終導致脾腎陽虛，腹瀉時作。泄瀉日久，致使魄門啟閉失常，進一步加重病情。潰瘍性結腸炎遷延不愈、頻頻爆發(fā)，多由脾累腎，泄下不止。

1.5 心之所主精神活動是本病發(fā)生的重要誘因 精神心理因素作為潰瘍性結腸炎發(fā)病的危險因素之一［10］。研究發(fā)現(xiàn)潰瘍性結腸炎患者精神心理障礙的發(fā)生率高于非炎癥性腸病的慢性腸道疾病患者，不良精神心理狀態(tài)亦可增加潰瘍性結腸炎的復發(fā)風險［11］。腦腸軸作為連接大腦與腸道的重要通路，Mawdsley等提出精神心理因素是通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸、細菌和黏膜的作用、增加黏膜肥大細胞的活性、多種激素的生成或釋放增加及自主神經系統(tǒng)的興奮等途徑導致UC的發(fā)生或復發(fā)［12］。心主神明，主宰人體精神思維，發(fā)揮各臟腑正常生理機能，共同完成人體生命活動，這與腦的功能相一致。焦慮、抑郁等不良精神活動擾動心神，心之統(tǒng)帥功能失調，引起脾失運化、肺失宣降、肝失疏泄、腎失固攝，氣血津液運行失常，濕濁、氣滯等病理產物與腸中氣血搏結，大腸脂膜血絡受損，傳導失司，進而導致潰瘍性結腸炎的發(fā)生。古代醫(yī)家皆有所描述，宋·嚴用和《重訂嚴氏濟生方·泄瀉論治》載“至于七情傷感，臟氣不平，亦致溏泄”，陳無擇在《三因極一病證方論》言“古方有五泄，因臟氣郁結，隨其所發(fā)，使痢膿，做青黃赤白之不同者，即內所因也”［13］。

由此可以看出，對于潰瘍性結腸炎急性活動期的治療應從脾濕、肝熱、肺熱以及濕熱形成的熱毒、瘀熱等致病因素入手，而緩解期的治療則側重于脾虛、腎虛以及肝肺氣機的通調，急性活動期和緩解期皆應考慮精神活動的影響。

2 治血四法在潰瘍性結腸炎中的應用

所謂治血四法，是唐容川在《血證論》中提出的治療出血性疾病的4個基本原則，即止血、消瘀、寧血、補虛［14］。《血證論》中寫道：止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補虛為收功之法，四者是治療出血性疾病的通治之法［15］。潰瘍性結腸炎本質屬本虛標實，急性活動期必以止血、消除瘀血為第一要義，緩解期則調氣寧血、補助正氣，這與中醫(yī)急則治其標、緩則治其本的原則相一致。筆者將臨床潰瘍性結腸炎的分期與治血四法相結合，在應用四法的原則上，并做相應拓展。

2.1 急性活動期 止血、消瘀治其標，主以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀。潰瘍性結腸炎急性活動期的患者腹瀉次數急劇增多且伴隨便下赤白膿血勢必導致血液大量丟失，而血液作為維持人體基本生命活動必需的物質，對于血壓的維持尤為重要；無論何種原因導致的脈損血出，血未能及時排出體外，皆可形成瘀血，而瘀血的存在又會進一步加重出血的發(fā)生，因此止血、消瘀應作為治療急癥潰瘍性結腸炎的首要任務。中醫(yī)專家共識總結出潰瘍性結腸炎急性活動期的證型多為大腸濕熱證、熱毒熾盛證，主要病機為濕熱蘊腸，氣血不調［16］，重度以熱毒、瘀熱為主，唐氏在《血證論》也指出“便血”“便膿”的發(fā)生與以濕、熱、瘀為主的病理因素相關。鮮血的發(fā)生多因濕熱之邪誘發(fā)，而血色紫暗多因瘀血所致，赤白膿血發(fā)生的病機可概括為肝肺火熱之邪下移大腸，灼傷腸絡，血溢絡外，或濕熱阻滯、氣血不暢，血滯為瘀，重者瘀熱內結、熱毒熾盛，熱蒸肉腐，發(fā)為膿血而下。根據急則治其標的原則，臨床多采取與致病因素相符的治療方法，輕者主以清熱利濕，重者主以清熱解毒，無論輕重，皆兼以活血化瘀。唐氏在“便血”“便膿”篇中針對此3種方法均提出對應方藥。清肝熱平肝風，龍膽瀉肝湯、瀉青丸、小柴胡湯；清肺熱，人參清肺湯；清胃熱，清胃散；清濕熱，赤豆當歸散、赤豆薏仁湯、自創(chuàng)解毒湯；清熱解毒，地榆散、槐角丸、防風通圣散、三一承氣湯。至于活血化瘀的方法，唐氏雖然沒有具體論述，但在“內癰”篇中有所涉及，“癰初起，血已凝聚，故應發(fā)渴。此時急奪其血，則不釀為膿，以免潰爛之險，用丹皮湯加乳香、沒藥、柴胡、荊芥、山甲治之”，這即是活血以防血瘀成膿思想的體現(xiàn)。

2.2 緩解期 寧血、補虛治其本，主以疏肝理氣、宣肺降逆、健脾益氣、溫補脾腎。潰瘍性結腸炎緩解期的患者臨床癥狀基本消失，多表現(xiàn)為輕度腹痛、腹瀉、大便輕度帶血。對于此時期潰瘍性結腸炎的治療當以寧血、補虛治其本。血止瘀消之后，必寧血以防血再動；血下耗氣傷血，必補益氣血以固護人體正氣、防血再下?！夺t(yī)貫·血癥論》說“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”，唐氏認為血動不安的根源關鍵在于氣，氣失沖逆，血則妄行，故寧血必以調氣、順氣、寧氣，總使沖氣安和，血海安寧。氣機的通暢與肝、肺密切相關，肝氣郁滯、肺失宣降皆可以引起氣機運行失調，而氣為血之帥，氣可行血，從而引起血液不循脈道，妄行于外。因此，對于緩解期患者可采取疏肝理氣、宣肺降逆的治法保持氣機升降正常以防血再動。唐氏在書中沒有闡述具體方藥，但其用藥從肝、從肺論治如荊芥、防風、桔梗、枳殼、木香即可調理氣機，使氣機升降正常，氣暢則血安，從而保證血液在脈道運行而不溢出脈外。血能載氣，便血必傷血耗氣，氣陰兩虛，日久必損及陽氣，首當其沖損病之臟在脾腎。脾腎先天后天相互滋生，二者共同維持機體氣血陰陽的平衡。故便血者，當以補此二臟。臨床上便血引發(fā)的失血對機體造成的虛損狀態(tài)不能得到有效糾正，可引起一系列病癥，故補虛以扶正固本［17］。健脾益氣、溫補脾腎助水濕得化，統(tǒng)攝血行脈中，保證魄門啟閉正常，從而固腸止瀉，減少便血的發(fā)生。對于補虛之法，唐氏從氣血陰陽及臟腑各個角度進行論述。補氣者，六君子湯、補中益氣湯；補血者，四物湯；氣血雙補者，歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯；補陰者，臟連丸、六味丸、桃花湯、竹葉石膏湯、麥冬養(yǎng)榮湯；補陽者，理中湯、黃土湯；氣血陰陽皆補者，十全大補湯。

3 調攝精神、舒暢情志貫穿于疾病治療的整個過程

對于潰瘍性結腸炎的治療，除了唐氏提出的治血四法外，調攝精神、舒暢情志應時刻滲透于潰瘍性結腸炎的急性活動期和緩解期。尤其對于反復發(fā)作性及暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，更應重視精神活動誘發(fā)疾病發(fā)生的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學已通過多種途徑闡釋精神心理因素可引起潰瘍性結腸炎發(fā)生發(fā)展的機制。除了應用疏肝理氣解郁的治療方法外，還應積極探尋患者出現(xiàn)精神心理變化的誘因，如與現(xiàn)有生活環(huán)境變化的關系、對疾病本身的關注度等。臨床還可嘗試將古代醫(yī)家總結出的五音療法、情志相勝療法應用于患者日常生活之中，并從多維度評估此類療法的效果。

4 結 語

潰瘍性結腸炎的發(fā)生發(fā)展與五臟功能失調密切相關，脾胃虛弱為發(fā)病之根本，肝木風熱內動是便血發(fā)生的重要病機，肺失宣降是本病發(fā)生之關鍵，腎虛導致本病遷延不愈，心之所主精神活動是本病發(fā)生的重要誘因。在臨床治療中，遵循急則治標、緩則治本的原則，以唐氏治血四法為基礎，急性活動期止血、消瘀治其標，主以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀，緩解期寧血、補虛治其本，主以疏肝理氣、宣肺降逆，健脾益氣、溫補脾腎，同時必須重視精神調攝對于減輕潰瘍性結腸炎臨床癥狀的重要作用。