胸痹

王瑩

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032)

胸痹是以胸部悶痛不適，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主要癥狀的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者突然疼痛如刺、如灼、如絞，或呈壓榨樣絞痛。

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢，因而受到廣泛的關(guān)注。

心痛病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛?！薄秲?nèi)經(jīng)》中根據(jù)心痛的輕重緩急，又分別提出“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名稱。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀?！薄端貑枴っ}要精微論》亦云：“澀則心痛?！闭f明陰寒內(nèi)盛，胸陽痹阻，陰占陽位，則心脈凝泣不通，是造成心痛的主要病機(jī)。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將本病列為“胸痹”范疇。

本證主要與西醫(yī)學(xué)所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系密切，其他如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等，出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者。

1 胸痹病因

本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰有關(guān)。在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病機(jī)產(chǎn)物阻于心脈，在寒冷刺激、飽餐之后、情緒激動、勞累過度等誘因的作用下，使胸陽痹阻氣機(jī)不暢，心脈攣急或滯塞而發(fā)，總屬本虛標(biāo)實之證。在本病形成和發(fā)展過程中，或先實后虛，或先虛后實。在臨床證候方面多虛實夾雜，或以實證為主，或以虛證為主。

1.1 寒邪內(nèi)侵 素體陽虛，胸陽已屬不足，加之工作勞累，終日少動致使胸陽不展，陰寒之邪易乘虛而入，陰占陽位；或氣候突變，寒凝氣滯，致使胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或滯塞，而為痹結(jié)。

1.2 飲食不節(jié) 過飲酒漿、飲料之類，易傷脾陰，脾陽獨(dú)亢，升降受阻，化熱灼津為痰；或過食肥甘厚味，或嗜煙酒而成癖，以致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，脈絡(luò)壅滯，氣機(jī)不暢，痰阻血瘀，發(fā)為本病。

1.3 情志內(nèi)傷 怒為肝志，過怒傷肝，肝氣內(nèi)郁，失于疏泄而氣滯，久之因氣滯而致血瘀，甚則氣郁化火，灼津成痰；或肝郁橫逆犯脾，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰濁阻滯，氣血不暢，心脈阻發(fā)為胸痹。脾土受抑，升降受阻，運(yùn)化呆滯，聚濕生痰。無論氣滯、血瘀或痰阻，均使血行失暢，脈絡(luò)壅滯，使胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或滯塞而發(fā)本病。

1.4 年老體衰 先天不足，房勞過度，久而及腎，腎氣漸衰。腎為先天之本，腎陽對人體五臟六腑起溫煦生化作用，腎陰起滋養(yǎng)柔潤作用。腎陽一虛，脾陽、心陽隨之而虛；腎陰虧，肝陰、心陰隨之亦虧，心脈失去濡養(yǎng)，則氣血運(yùn)行不暢。凡此，均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標(biāo)實，導(dǎo)致痰阻、血瘀、氣滯、寒凝，使胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或滯塞而發(fā)為心痛。

2 胸痹病機(jī)

本病基本病機(jī)為心脈痹阻不暢。病位在心，與肝、肺、脾、腎密切相關(guān)。本病屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。其本虛可有氣虛、陽虛、氣陰虛，甚至陽微陰竭、心陽外越；標(biāo)實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，且又可相兼為病，如寒凝氣滯、氣滯血瘀，痰瘀交阻等。臨床上常表現(xiàn)為虛實兼雜，如陰虛痰熱互見，陽虛兼有痰飲等。發(fā)作期以標(biāo)實表現(xiàn)為主，并以血瘀為突出；緩解期主要有心脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛為常見，本病病之早期，多以邪實為主，病之后期多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。痰濁阻痹胸陽，久郁不解可而化熱，形成痰熱壅阻胸膈，或病延日久，耗氣傷陽損陰，病向心氣不足或陰陽并損證轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，非惟暴寒折陽，日久寒邪致陽氣受損，亦可向心陽虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，氣血運(yùn)行不暢，水停脈外，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，瘀血不去，新血不生，日久可轉(zhuǎn)化為心氣血不足：心氣不足，鼓動無力，易致氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)；心氣血不足，日久傷及陰陽，可致陰陽并損之證；心腎陽虛，易為風(fēng)冷陰寒邪氣所傷，致陰寒凝結(jié)等等?？傊髯C候之間在一定條件下，常可相互轉(zhuǎn)化或兼雜。病情進(jìn)一步發(fā)展可見心胸卒然大痛，出現(xiàn)真心痛癥候。

3 辯證論治

3.1 中藥治療

3.1.1 心血瘀阻 癥狀：心胸疼痛如刺，固定不移，或呈絞痛，痛引肩背，多呈發(fā)作性，時作時止，日久不愈，胸悶、氣短，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑、舌下瘀筋，苔薄。脈象脈弦澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

3.1.2 氣滯心胸 癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有胃院脹悶，得噯氣或矢氣則舒。苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。

方藥：柴胡疏肝散加減。

3.1.3 痰濁內(nèi)阻 癥狀：胸悶重而心痛輕微，形體肥胖，痰多，氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，口黏，惡心。舌體胖大且邊有齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔濁膩或白滑，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。

方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

3.1.4 陰寒凝滯 癥狀：卒然心痛如絞，心悸或心痛徹背，背痛徹心，形寒肢冷，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，甚則手足不溫，冷汗出，短氣。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉緊或促。

治法：辛溫通陽，開痹散寒。

方藥：栝蔞薤白白酒湯加減。

3.1.5 氣陰兩虛 癥狀：心胸陣陣隱痛，時作時止，動則氣促，心中動悸，倦息乏力，神疲懶言，面色?白，聲息低微，易出汗。舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

方藥：生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。

3.1.6 心腎陰虛 癥狀：胸悶憋痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，口干渴。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或促代。

治法：滋陰益腎，養(yǎng)心和絡(luò)。

方藥：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。

3.1.7 心腎陽虛 癥狀：胸悶氣短，甚則心痛徹背，心悸自汗，形寒肢豚，面色蒼白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉微欲。

治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。

方藥：參附湯合右歸飲加減。

3.2 針灸治療

3.2.1 治法 溫陽散寒，活血止痛。以手厥陰、手少陰經(jīng)穴為主。

3.2.2 主穴 膻中、內(nèi)關(guān)、陰郄。

3.2.3 配穴 氣滯血瘀加血海、太沖；痰濕閉阻加中脘、豐?。恍哪I陽虛加心俞、腎俞。操作：毫針瀉法。

3.2.4 方義 內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴及八脈交會穴之一，可調(diào)理心氣，活血通絡(luò)，為治療心較痛的特效穴。陰郄為心經(jīng)郄穴，可緩急止痛。膻中為心包之募穴，又為氣之會穴，可疏調(diào)氣機(jī)，治心胸疾患。3.3 其他治療 耳針法：選心、小腸、交感、神門、內(nèi)分泌。每次選3～5穴，毫針刺，中等刺激強(qiáng)度，留針1 h，或用王不留行籽貼壓，每5～7 d更換1次。

4 預(yù)防調(diào)控

注意調(diào)攝精神，避免情緒波動。《靈樞·口問》篇云：“心者，五臟六腑之大主也，故悲哀愁憂則心動”。情志異?？蓪?dǎo)致臟腑功能紊亂而發(fā)病，尤其與心病關(guān)系較為密切，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。

平時應(yīng)注意生活起居，做到寒暖適宜，盡量避免風(fēng)寒暑濕等誘發(fā)因素?！吨T病源候論·心痛病諸候》記載：“痛者，風(fēng)涼邪氣乘于心也”。指出本病的誘發(fā)或發(fā)生與氣候異常變化有關(guān)，故要避免寒冷，居處除保持安靜通風(fēng)，還要注意寒溫適宜。

注意飲食調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)飲食，糾正過食肥甘和喜食咸食的習(xí)慣，忌煙酒。中醫(yī)認(rèn)為，過食膏粱厚味易于產(chǎn)生痰濁，阻塞經(jīng)絡(luò)，影響氣的正常運(yùn)行，而發(fā)本病。調(diào)節(jié)飲食，糾正過食肥甘和喜食咸食的習(xí)慣，忌煙酒。

注意勞逸結(jié)合，做到勞逸結(jié)合，防止過勞和過逸，適當(dāng)鍛煉。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休臨床胸息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。

加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)護(hù)。發(fā)病時，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備，必要時給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道。