中國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防指南

《中國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防指南》專家組

兒童肥胖是世界流行的公共衛(wèi)生問題，《中國兒童肥胖報告》指出，2014年我國城市7～18歲男、女生超重肥胖檢出率已經(jīng)分別達(dá)到28.2%和16.4%，農(nóng)村男、女生分別達(dá)到20.3%和12.8%[1]。

本指南分析了1980年以來中國兒童青少年肥胖評估、治療和預(yù)防的相關(guān)研究證據(jù)，廣泛征求相關(guān)專家學(xué)者的意見，運(yùn)用GRADE(Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，GRADE)方法評價證據(jù)質(zhì)量，形成并報告推薦意見，旨在為我國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防提供參考建議。此外，本文為《中國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防指南》的簡要版，含有科學(xué)依據(jù)的完整版將隨后出版。

1系統(tǒng)綜述

《中國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防指南》專家組(下述簡稱專家組)，總體回顧了減重干預(yù)對兒童肥胖及代謝指標(biāo)的影響，納入針對中國兒童、持續(xù)6個月以上的隨機(jī)對照試驗(randomized control trial，RCT)12項，共42 975名受試者的研究數(shù)據(jù)，評估超重肥胖兒童、青少年的干預(yù)措施的有效性，并評估支持證據(jù)的質(zhì)量。

2臨床實踐指南的制定方法

專家組委托北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院圖書館針對中國兒童青少年肥胖的評估、治療和預(yù)防，檢索1980—2020年8個數(shù)據(jù)庫(包括Embase、Medline、Pubmed、Cochrane、CNKI、CBM、維普、萬方)的文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選后形成包含532篇英文文獻(xiàn)和1 210篇中文文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫。專家組利用數(shù)據(jù)庫的研究證據(jù)、必要的補(bǔ)充文獻(xiàn)及全球最新指南共識來制定建議。就建議的強(qiáng)度而言，強(qiáng)建議使用短語“推薦……”和數(shù)字“1”，弱建議使用短語“建議……”和數(shù)字“2”。交叉填充的圓圈表示證據(jù)的質(zhì)量，因此，“⊕○○○”表示質(zhì)量非常低的證據(jù)，“⊕⊕○○”表示質(zhì)量低，“⊕⊕⊕○”表示中等質(zhì)量，“⊕⊕⊕⊕”表示高質(zhì)量。

在本指南中，專家組標(biāo)記出“未分級的良好實踐證據(jù)”聲明，這些聲明的目的是提醒大家注意這些原則，不應(yīng)將這些聲明視為分級建議。

3超重和肥胖的診斷

3.1推薦采用身高/身長別體重(weight-for-length/height)的Z評分或年齡別身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)-Z評分作為超重與肥胖的篩查指標(biāo)[2-5]。建議采用世界衛(wèi)生組織2006年生長標(biāo)準(zhǔn)：5歲以下嬰幼兒，將身高/身長別體重的Z評分或年齡別BMI-Z評分>2判斷為超重，>3判斷為肥胖。(1|⊕⊕⊕○)

3.2推薦使用BMI和中國2009年發(fā)表的《中國0～18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長曲線》篩查6歲以下中國兒童超重與肥胖；6歲及以上兒童和青少年則采用2018年發(fā)布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查》篩查兒童青少年超重與肥胖。(1|⊕⊕⊕○)

3.3定期監(jiān)測體格指標(biāo)。建議1歲以內(nèi)嬰兒每3個月測量一次身長和體重，1～3歲幼兒每6個月測量一次身長/身高和體重。3歲以上兒童每年測量身長/身高和體重。(未分級的良好實踐證據(jù))

4遺傳性肥胖綜合征

建議對早發(fā)性肥胖(5歲前)且伴有多種特征性癥狀體征、符合疑似遺傳性肥胖綜合征(尤其是食欲極度旺盛和/或極度肥胖家族史)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,6-7]的患兒進(jìn)行基因檢測。(2|⊕⊕○○)

5肥胖的預(yù)防

5.1推薦嬰兒生后應(yīng)盡早開奶，對嬰兒的喂養(yǎng)方式進(jìn)行指導(dǎo)，推薦母乳喂養(yǎng)以預(yù)防肥胖。我們建議嬰兒滿6月齡后，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的同時，為了滿足營養(yǎng)需要及時添加輔食[8-9]。(1|⊕⊕○○)

5.2建議臨床醫(yī)生(包括從事兒童肥胖診治的兒科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、兒童保健科醫(yī)師)積極參與篩查和管理兒童肥胖及相關(guān)危險因素的工作，促進(jìn)兒童健康飲食和良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，增強(qiáng)社會各群體預(yù)防兒童肥胖的意識[10]。(2|⊕⊕○○)

5.3建議臨床醫(yī)生積極開展針對兒童、青少年及其父母和社區(qū)服務(wù)人員的健康飲食和體力活動教育，并鼓勵托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校對健康飲食知識提供足夠教育[11-12]。(2|⊕⊕⊕○)

5.4建議臨床醫(yī)生及注冊營養(yǎng)師開具健康膳食處方，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，鼓勵食用完整的水果而非果汁，避免含糖飲料，避免高熱量、高脂肪或高鈉加工食品，控制熱量高的油炸食物及零食。禁止酒精飲品。規(guī)律進(jìn)餐，保證吃早餐，進(jìn)食速度不宜過快[3,13-14]。(2|⊕⊕○○)

5.5推薦限制添加糖，2歲以下兒童不要進(jìn)食任何添加糖的食物，2歲以上兒童添加糖不超過每天總能量的5%。我們建議增加蔬菜和水果的攝入量，但仍需考慮總熱量的攝入[13-15]。(1|⊕⊕○○)

5.6推薦0～1歲嬰兒每天以多種方式進(jìn)行幾次較為活躍的身體活動，比如在地板上玩耍。1～2歲幼兒每天至少進(jìn)行180分鐘各種強(qiáng)度的身體活動，包括中等到較高強(qiáng)度的活動。3～4歲兒童每天至少保證180分鐘的活動，其中60分鐘應(yīng)當(dāng)是中等甚至劇烈強(qiáng)度。6歲以上兒童和青少年每天至少進(jìn)行60分鐘中等至較高強(qiáng)度且以有氧運(yùn)動為主的身體活動，每周至少3天進(jìn)行較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動及增強(qiáng)肌肉和骨骼健康的鍛煉，以促進(jìn)代謝健康并降低肥胖患病的可能性[16-22]。(1|⊕⊕⊕○)

5.7推薦兒童和青少年在保證足夠時間和強(qiáng)度的身體活動的同時，減少靜坐時間(減少至<120分鐘/天)，以消耗能量，預(yù)防兒童超重或肥胖的發(fā)生[17-18,20-21,23]。(1|⊕⊕⊕○)

5.8嬰幼兒睡眠要有規(guī)律，嬰兒每天保持14～17小時(0～3個月嬰兒)或12～16小時(4～11個月嬰兒)質(zhì)量良好的睡眠，包括小睡和打盹；推薦1～2歲幼兒保持11～14小時的高質(zhì)量睡眠，包括小睡和打盹。推薦3～5歲兒童建立健康的睡眠模式，保證每天10～13小時的高質(zhì)量睡眠，糾正因睡眠時長和時段的紊亂導(dǎo)致的進(jìn)食和代謝異常狀態(tài)。推薦6～12歲學(xué)齡兒童每天有9～12小時、13～18歲青少年有8～10小時的夜間睡眠。(1|⊕⊕⊕○)

建議在兒童和青少年中養(yǎng)成健康的睡眠方式，避免聲、光、不適當(dāng)?shù)臏貪穸鹊雀蓴_，以減少睡眠紊亂有關(guān)的熱量攝入和新陳代謝的變化導(dǎo)致的肥胖[17,22,24-29]。(2|⊕⊕○○)

5.9推薦兒童和青少年減少電子產(chǎn)品屏幕暴露時間，同時增加身體活動的機(jī)會[22,28-29]。(1|⊕⊕⊕○)

5.10建議關(guān)注農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)兒童和青少年的營養(yǎng)狀況。要關(guān)注留守兒童的營養(yǎng)及肥胖問題[30-31]。(2|⊕⊕⊕○)

5.11建議建立家庭-幼兒園相結(jié)合的學(xué)齡前兒童肥胖預(yù)防工作模式，父母的行為對學(xué)齡前期兒童的肥胖防治有重要影響，幼兒園教育對預(yù)防兒童肥胖同樣重要[32-33]。(2|⊕⊕○○)

5.12推薦肥胖預(yù)防工作應(yīng)針對整個家庭，而不是僅僅針對兒童[33-36]。(1|⊕⊕⊕○)

5.13推薦采用托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校健康促進(jìn)計劃預(yù)防兒童肥胖[37-39]。(1|⊕⊕⊕○)

6肥胖的治療

6.1生活方式

6.1.1推薦臨床醫(yī)生結(jié)合患兒年齡、民族、文化、地域背景開具生活方式處方，促進(jìn)以家庭為中心的生活方式改變(飲食、身體活動、行為)，以達(dá)到促進(jìn)患兒BMI合理降低的目的。以家庭為單位進(jìn)行有關(guān)健康飲食和運(yùn)動相關(guān)知識的教育有助于執(zhí)行健康相關(guān)行為[17,20,24,27,28,35,37,40]。(1|⊕⊕⊕⊕)

6.1.2推薦臨床醫(yī)生根據(jù)我國促進(jìn)兒童青少年健康的指南、共識開具健康膳食處方促進(jìn)學(xué)齡期兒童健康：①減少食用快餐食品，減少在外就餐及外賣點餐；②減少添加糖的食品并避免含糖飲料，禁止飲酒；③減少高脂、高鈉加工食品的攝入；④減少飽和脂肪酸攝入；⑤多吃水果和蔬菜，增加膳食纖維攝入；⑥進(jìn)食速度不宜過快(未分級的良好實踐證據(jù))；⑦按時、規(guī)律進(jìn)餐，避免不吃早餐和白天不斷加餐，尤其是放學(xué)后、晚飯后和睡覺前；⑧三餐達(dá)到蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪攝入的均衡(未分級的良好實踐證據(jù))；⑨避免進(jìn)餐時看電視或電子產(chǎn)品；⑩按量做飯，避免購買大份包裝食品；減少高升糖指數(shù)食物攝入，建議增加富含ω-3不飽和脂肪酸食物攝入，多喝水(未分級的良好實踐證據(jù))[37,41-46]。(1|⊕⊕⊕○)

6.1.3建議嬰幼兒及學(xué)齡前期肥胖兒童的飲食進(jìn)行如下干預(yù)：①減少高脂肪或高鈉加工食物的攝入；②2歲及以上兒童減少飽和脂肪酸攝入；③限制含反式脂肪食物的攝入；④推薦增加水果和蔬菜攝入；⑤減少和避免快餐、添加糖食物及果汁的攝入；⑥培養(yǎng)健康進(jìn)食習(xí)慣，適當(dāng)控制零食(未分級的良好實踐證據(jù))[3,10,15,47]。(2|⊕⊕⊕○)

6.1.4推薦臨床醫(yī)生對肥胖患兒身體情況進(jìn)行整體評估后開具運(yùn)動處方，指導(dǎo)患兒進(jìn)行體力活動。建議幼兒每天保證體力活動60分鐘；3～6歲的兒童每天保證60分鐘體力活動，包括30分鐘有指導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化體育鍛煉。減少久坐行為。對家庭成員(父母)進(jìn)行合理運(yùn)動的相關(guān)教育[21,42-44,48-51]。(1|⊕⊕⊕○)

6.1.5建議>6歲的兒童和青少年應(yīng)該每天至少保證60分鐘中等至較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每周至少進(jìn)行3天的增強(qiáng)肌肉和骨骼的高強(qiáng)度運(yùn)動[48-52]。(2|⊕⊕○○)

6.1.6推薦將兒童的屏幕時間限制在每天1～2小時，并減少其他靜坐少動行為。2歲以下兒童不建議接觸電子產(chǎn)品；2～<5歲兒童屏幕時間<1小時；5～17歲兒童和青少年的每天限制休閑性屏幕時間<2小時[17,28,53]。(1|⊕⊕⊕○)

6.1.7建議臨床醫(yī)生鼓勵和支持兒童青少年將非學(xué)習(xí)用途的屏幕時間限制為每天1小時，并減少其他久坐行為，例如打游戲等[17,28,53]。(2|⊕⊕○○)

6.1.8建議兒童保健人員及臨床醫(yī)生確定兒童是否存在不良的飲食習(xí)慣和運(yùn)動方式，并對家庭成員進(jìn)行健康飲食和運(yùn)動習(xí)慣教育[36,47,54]。(2|⊕⊕○○)

6.1.9建議兒童保健人員及臨床醫(yī)生確定嬰幼兒是否存在與飲食和活動相關(guān)的不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式，并針對性地普及相關(guān)健康飲食和運(yùn)動習(xí)慣的知識[8,35-38,47,54]。(2|⊕⊕○○)

6.1.10建議兒童保健人員及臨床醫(yī)生調(diào)查并確定肥胖兒童家庭內(nèi)部溝通方式是否得當(dāng)，并支持旨在促進(jìn)增強(qiáng)兒童或青少年自尊心的教育方式[55-58]。(2|⊕⊕○○)

6.1.11建議兒童保健人員及臨床醫(yī)生評估肥胖兒童青少年的心理社會合并癥，并在懷疑有心理社會問題時進(jìn)行評估和提供咨詢服務(wù)[47,55-58]。(2|⊕⊕○○)

6.1.12建議兒童保健人員及臨床醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)兒童與心理因素相關(guān)的不健康飲食或生活習(xí)慣并合理引導(dǎo)，在減重治療的同時兼顧對患兒及家庭成員心理狀態(tài)的評估和輔導(dǎo)[47,55-58]。(2|⊕⊕○○)

6.2藥物治療

6.2.1建議僅在強(qiáng)化生活方式改變計劃未能限制肥胖兒童BMI上升或合并癥未能得到有效改善的情況下，才能考慮對肥胖兒童或青少年進(jìn)行藥物治療(2|⊕○○○)。我們建議不要在超重兒童和青少年中使用減重藥物[59]。(2|⊕○○○)

6.2.2建議僅在強(qiáng)化生活方式改變的同時，才能使用由食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)且藥品說明書中規(guī)定兒童可以應(yīng)用的藥物治療兒童肥胖癥，并且僅能由使用抗肥胖藥有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進(jìn)行[59]。建議在服用合理劑量抗肥胖藥物12周后，如果BMI/BMI-Z評分下降未達(dá)到>4%，則臨床醫(yī)生應(yīng)停止用藥并重新評估患者情況[60]。(2|⊕○○○)

6.2.3建議嚴(yán)格限制減重藥物在兒童青少年肥胖癥中的應(yīng)用，除非在臨床試驗(由FDA批準(zhǔn)可以用于兒童的藥物)研究中使用。(2|⊕○○○)

6.3手術(shù)治療

6.3.1建議僅在以下情況下進(jìn)行減重手術(shù)[61-62]：①BMI>32.5kg/m2且伴有至少2種肥胖相關(guān)的器質(zhì)性合并癥(如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、代謝性肝病、高血壓病、血脂異常、體重相關(guān)性關(guān)節(jié)病、胃食管反流病和嚴(yán)重心理障礙等)，或者BMI>37.5kg/m2且伴有至少1種肥胖相關(guān)的器質(zhì)性合并癥；②通過飲食調(diào)整、堅持運(yùn)動及藥物治療等未能達(dá)到顯著減肥目的的患者；③年齡在16歲以上(未分級的良好實踐證據(jù))，年齡越小者手術(shù)要越謹(jǐn)慎；④經(jīng)過心理評估，患者自身依從性好，或者家屬有能力嚴(yán)格配合術(shù)后飲食管理。(2|⊕⊕○○)

6.3.2建議有以下情況不進(jìn)行減重手術(shù)：①存在嚴(yán)重精神心理疾??；②無法堅持術(shù)后飲食、體育鍛煉和營養(yǎng)素補(bǔ)充方案；③患者或其父母不能理解手術(shù)的風(fēng)險和益處。(2|⊕○○○)

指南撰寫組(排名不分先后)

鄭冬梅(山東省立醫(yī)院)；梁學(xué)軍、靳景璐(北京兒童醫(yī)院)；王永慧、肖燕、李軒(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)；陳芳芳(首都兒科研究所)；馮琳(北京體育大學(xué))；董珮瑜(青島市婦女兒童醫(yī)院)；鐘玲(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)

指南數(shù)據(jù)生成和篩查組(排名不分先后)

杜慧、梅梅、肖宇鋒、門佩璇(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院圖書館)

指南專家組(排名不分先后)

指導(dǎo)專家：陸菊明(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)；包巍(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué))

組長：高珊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)

副組長：張霆(首都兒科研究所)；高聆(山東省立醫(yī)院)；洪天配(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；鞏純秀(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；邱俊強(qiáng)(北京體育大學(xué))

委員：和紅(中國人民大學(xué))；黎明(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)；李強(qiáng)(深圳大學(xué)總醫(yī)院)；王顏剛(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；楊勤兵(北京清華長庚醫(yī)院)；張巍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)；杜紅偉(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)；齊林(北京燕化醫(yī)院)；秦映芬(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；王歡(國家體育總局)；喬虹(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院)；厲彥虎(國家體育總局)；陳曉波(首都兒科研究所)；張鳳云(江蘇省疾病預(yù)防控制中心)；程昕然(成都市婦女兒童中心醫(yī)院)；晁爽(北京清華長庚醫(yī)院)；倪冬梅(北京電力醫(yī)院)；劉鵬舉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)；李曉南(南京市兒童醫(yī)院)；鄭冬梅(山東省立醫(yī)院)；李靖(北京醫(yī)院)；劉蔚(北京醫(yī)院)；閆爽(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)