中醫(yī)外治四聯(lián)梯級(jí)療法治療癌性疼痛的探討與應(yīng)用*

胡陵靜 郭婷婷△ 葉海英 胡成琳 白 平 李逸藍(lán) 曾玲玉 羅 穎

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

癌性疼痛簡(jiǎn)稱癌痛，是指腫瘤細(xì)胞通過浸潤(rùn)、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移或壓迫有關(guān)組織及惡性腫瘤治療過程中出現(xiàn)的疼痛，是中晚期惡性腫瘤患者最常見且極為痛苦的癥狀之一。在惡性腫瘤患者中，有40%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛［1］。疼痛可出現(xiàn)于惡性腫瘤各個(gè)時(shí)期，約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者及3/4晚期腫瘤患者均伴有不同程度疼痛［2］。如果癌痛不能及時(shí)有效地控制，患者不僅會(huì)感到極度不適，而且可能出現(xiàn)或加重乏力、失眠、食欲減退、焦慮、抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)、自理能力及生活質(zhì)量［3］。因此積極有效地控制癌性疼痛具有重要的臨床意義。西醫(yī)認(rèn)為癌痛的產(chǎn)生主要與腫瘤壓迫，腫瘤細(xì)胞侵犯血管、神經(jīng)、內(nèi)臟等及治療腫瘤采取的手術(shù)、放化療等治療方式有關(guān)［4］。治療當(dāng)以綜合治療為原則，應(yīng)根據(jù)患者病情及身體狀況，制定恰當(dāng)?shù)闹雇捶桨?，及時(shí)、有效、持續(xù)地控制疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)。治療方法主要有病因治療、藥物治療和非藥物治療，目前臨床中多以WHO提出的三階梯藥物止痛療法鎮(zhèn)痛治療。雖然此方法止痛迅速，療效確切，患者滿意度高，依從性較高，但仍未理想地控制所有癌痛［5］。同時(shí)因其會(huì)產(chǎn)生不同程度的胃腸道反應(yīng)、成癮性等不良反應(yīng)，進(jìn)而給患者帶來了一些次生傷害，使得止痛效果欠佳［6］。近年來，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療癌性疼痛的療效已得到臨床證實(shí)，中藥在調(diào)節(jié)人體平衡，減輕不良反應(yīng)，協(xié)同發(fā)揮藥物療效等方面有不可忽視的作用。為提高癌性疼痛的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，筆者參照癌痛三階梯止痛療法提出了中醫(yī)外治分級(jí)治療癌性疼痛的診療思維，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及理法方藥

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)將癌性疼痛歸屬于“痛證”范疇論述，稱其為“癌瘤痛”，指瘤毒侵犯經(jīng)絡(luò)組織或瘤塊阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，導(dǎo)致機(jī)體某部位的疼痛，常見于積、瘤、石、瘕、乳巖、石疽、臟毒病候。古代雖無癌痛之名，但有許多類似的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”與肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛極其相似?！肚Ы鸱健贰笆骋?，食無多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，與食管癌以進(jìn)食困難為主，其疼痛多以胸部悶塞為主類似。而《證治要訣》“脾積在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”描述了與胃癌疼痛表現(xiàn)類似癥狀?！吨夂髠浼狈健贰爸勿畋┌Y，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，更指出腹部腫瘤引發(fā)的疼痛如不治療的嚴(yán)重后果。

1.2 病因病機(jī)及治療原則 臨床各家對(duì)癌痛的病因病機(jī)各有認(rèn)識(shí)，但總的病因不外乎六淫邪毒、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、正氣虧虛。病機(jī)可概括為兩方面，一是不通則痛：多為外感六淫、七情內(nèi)傷、導(dǎo)致氣、血、痰、熱毒等相互搏結(jié)形成腫塊，引起疼痛，這種疼痛為實(shí)邪阻滯不通所致，故又稱“實(shí)痛”；二是不榮則痛：多因疾病日久，正氣耗傷，脾胃功能受損，氣血虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，故發(fā)疼痛，亦稱虛痛，正如《素問·舉痛論》云“脈泣而血虛，血虛則痛”。有學(xué)者不滿足于常規(guī)的病因病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)通路理論提出癌性疼痛的“三不”病機(jī)理論，即“不通”“不平”“不榮”［7］，豐富了癌痛的病機(jī)理論。該理論具體為“不通”即不暢通，指氣血津液或食道、氣道出現(xiàn)阻塞，“不通則痛，不通則廢”；“不平”即臟腑、陰陽失衡，氣血逆亂等病理狀態(tài)，“不平則亂，不平則逆”；“不榮”即氣血陰陽虧虛及臟腑、組織、器官的功能不足，“不榮則痛，不榮則萎”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》載“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之”。綜上可知?dú)庋澨摗⑴K腑失調(diào)是癌痛發(fā)病的內(nèi)因，氣血不通、痰濕瘀毒內(nèi)聚是病機(jī)之關(guān)鍵，病位在臟腑經(jīng)絡(luò)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為主。治療當(dāng)以扶正祛邪、調(diào)氣和血為主，根據(jù)氣血陰陽的不同、寒熱虛實(shí)加減變化使用。

1.3 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治病的根本。一般癌癥早期多實(shí)證，中期虛實(shí)夾雜，晚期以虛證為主。治療當(dāng)辨證論治、標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施。臨證中可酌加白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、龍葵等抗癌抑瘤之品。目前對(duì)癌痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本一致，但辨證分型尚未統(tǒng)一。主要證型有熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣血虧虛、陽虛寒凝和陰虛內(nèi)熱，治法以清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡(luò)、清熱祛濕、補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)散寒等治法為主［8］。陳皎皎等［9］認(rèn)為癌性疼痛主要辨證為氣陰兩虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯、寒邪凝滯、痰瘀互結(jié)5型，可以采用沙參麥冬湯、四君子湯合血府逐瘀湯、逍遙散及膈下逐瘀湯類、當(dāng)歸四逆湯及理中湯類、鱉甲煎丸及半夏厚樸湯等經(jīng)方辨證治療。有學(xué)者將辨病及辨證結(jié)合提出治療癌性疼痛可以根據(jù)疼痛出現(xiàn)的不同時(shí)期、病理狀態(tài)結(jié)合六經(jīng)辨證治療［10］，豐富了癌痛的治療方法。中藥內(nèi)服治療癌痛療效顯著而持久，副作用小，但因煎煮過程煩瑣、藥物苦澀、起效較慢、個(gè)體差異大、可重復(fù)性差、服藥困難等，導(dǎo)致部分患者依從性較差，臨床應(yīng)用受限。而外治法直接作用于局部，安全有效，簡(jiǎn)單實(shí)用，仍存在不少問題。主要有多數(shù)外治法中藥種類單一，病情反復(fù)及個(gè)體差異等原因，導(dǎo)致治療周期較長(zhǎng)、治療效果差強(qiáng)人意；多數(shù)研究病例數(shù)目較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)、使用藥物、療效判定不統(tǒng)一；單純采取中藥外敷、酊劑涂擦等方法，藥物滲透性差，機(jī)體吸收少，不能達(dá)到有效的治療作用。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間外敷、涂擦，可能出現(xiàn)過敏、皮炎、色素沉著等；多數(shù)外治法為臨床研究，缺少對(duì)藥物藥理的研究。因此制定安全有效、統(tǒng)一規(guī)范的外治方法是亟待解決的問題。

2 中醫(yī)外治四聯(lián)梯分級(jí)治療法治療癌性疼痛的探索及應(yīng)用

外治法是運(yùn)用藥物、物理方法、手術(shù)或者使用一定的器械等，直接作用于體表某部位或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法。參照西醫(yī)三階梯藥物止痛療法，筆者認(rèn)為中醫(yī)外治法治療癌性疼痛亦應(yīng)分級(jí)治療，不能籠統(tǒng)地采用某一種方法。筆者根據(jù)疼痛NRS評(píng)分將癌性疼痛分為輕度、中度、重度和極重度4級(jí)，采用中醫(yī)綜合外治四聯(lián)梯級(jí)療法分別治療已獲療效。具體治療方法如下。

2.1 單一療法 止痛酊涂擦，適于輕度疼痛（NRS評(píng)分為1～3分）。酊劑涂擦是指將中藥制成膜劑或用適當(dāng)?shù)娜軇┙?，取藥液涂抹患處達(dá)到治療作用的方法。此法起效較快、藥力較持久。有學(xué)者用活血化瘀藥物制成酊劑聯(lián)合奧斯康定治療晚期癌痛患者，其止痛效果明顯優(yōu)于單用奧斯康定［11］。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采用自擬止痛酊（由筆者所在醫(yī)院藥劑科制備）治療輕度疼痛患者初獲療效。止痛酊由乳香、莪術(shù)、川芎、冰片等行氣活血通絡(luò)藥物組成。方中乳香、莪術(shù)為君，乳香性溫味辛苦，能行氣活血、止痛生肌，莪術(shù)性平味苦，破血止痛，兩藥均合用可增強(qiáng)止痛之功。川芎為臣，性溫味辛苦，可加強(qiáng)君藥行氣活血、散瘀止痛。使以芳香之冰片，加入冰片氣味，起到促進(jìn)吸收的作用，全方共奏行氣活血、散瘀止痛之功。操作為每次取適量酊劑涂擦疼痛部位，每日2次。

驗(yàn)案：患某，女性，年齡49歲，2018年12月因左肺腺癌術(shù)后2月余傷口疼痛首次就診，就診時(shí)訴左側(cè)術(shù)區(qū)傷口疼痛，傷口愈合良好，周圍無紅腫，輕壓痛，疼痛評(píng)分2分，予以止痛酊涂擦，每日2次，2周后隨訪，疼痛明顯緩解。

2.2 二聯(lián)療法 止痛酊涂擦聯(lián)合微波治療，適于中度疼痛（NRS評(píng)分為4～6分）。微波治療疾病主要通過熱效應(yīng)和生物效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。其止痛主要是通過將能量集中照射于腫瘤組織，使局部溫度在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，既可直接殺死腫瘤細(xì)胞，亦可減輕腫瘤組織周圍水腫、局部炎癥及神經(jīng)刺激而實(shí)現(xiàn)［12-13］。有學(xué)者為解決癌痛治療中“痛與控”的問題，采用微波聯(lián)合止痛藥物治療可明顯緩解疼痛癥狀，減輕止痛藥物劑量、強(qiáng)度［14］。筆者根據(jù)透皮給藥理論，采用酊劑涂擦后再予微波（HYJ-Ⅲ型）治療，每次20 min，既發(fā)揮了微波的治療作用，又增強(qiáng)了藥物滲透的滲透作用，加強(qiáng)止痛酊行氣活血、通絡(luò)止痛之功，臨證中用于治療中度癌性疼痛效果較好。

驗(yàn)案：患某，女性，年齡68歲，左乳占位，穿刺活檢提示左乳腺癌，CT檢查提示右側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。因患者年老，體質(zhì)弱，不能耐受手術(shù)，長(zhǎng)期口服中藥治療。患者右側(cè)胸部持續(xù)性疼痛，疼痛評(píng)分4分，住院期間予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（75 mg，每日2次）止痛，同時(shí)給予止痛酊涂擦后聯(lián)合微波治療。治療2周后患者疼痛評(píng)分為2分，口服雙氯芬酸鈉改為每日1次。

2.3 三聯(lián)療法 止痛酊涂擦聯(lián)合微波治療后，再予電針治療。適于重度疼痛（NRS評(píng)分為7～9分）。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有針刺治病的相關(guān)描述。針刺以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)思想，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，發(fā)揮通經(jīng)脈、調(diào)氣血，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)整臟腑陰陽氣血平衡的作用，故有行氣通絡(luò)止痛之功。電針是臨床最常見的針刺方法，指針刺得氣后選擇適宜的波形及電流，持續(xù)有效地刺激穴位，起到舒經(jīng)通絡(luò)、改善局部循環(huán)的作用。筆者認(rèn)為止痛酊聯(lián)合微波治療后，再予電針治療，止痛效果更佳。臨證時(shí)治療重度癌性疼痛以曲池、足三里、內(nèi)關(guān)為主穴，結(jié)合胸痛配肺俞，胃脘痛配脾俞、胃俞，腹痛配三陰交，腰痛配腎俞，頭痛配太陽穴等辨證取穴，每日1次，每次20 min。

驗(yàn)案：患某，男性，年齡67歲，前列腺癌伴腰椎轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期腰骶部及雙下肢疼痛，行走困難，疼痛評(píng)分7分，每月輸注唑來膦酸抗骨質(zhì)破壞及對(duì)癥止痛治療，患者平素口服鹽酸羥考酮緩釋片（20 mg/次，每12小時(shí)1次）聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（75 mg/次，每日1次），疼痛尚能控制。2018年3月于本科住院期間，加用止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），治療結(jié)束后針刺曲池、足三里、內(nèi)關(guān)及腎俞、環(huán)跳、血海、三陰交等穴后接低頻脈沖電流，留針20 min，治療1周后患者疼痛稍有緩解，2周后患者已停用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊。

2.4 四聯(lián)療法 止痛酊涂擦聯(lián)合微波、電針治療后再予隔物灸治療。灸法是通過艾葉產(chǎn)生的熱效應(yīng)刺激體表穴位或特定部位，激發(fā)人體氣的活動(dòng)來調(diào)整生理生化功能，從而達(dá)到防病治病作用的一種治療方法。隔物灸是將特定的藥物研成細(xì)末，以適量的溶劑調(diào)和成藥餅，藥餅襯隔于艾炷（條）與皮膚之間，放在相應(yīng)的穴位或患處，借助艾條的溫性作用，激發(fā)人體的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到調(diào)和氣血、舒通經(jīng)絡(luò)的作用，常見的有隔姜灸、隔附子餅灸等。筆者采用丁香、肉桂制成藥餅，進(jìn)行隔物灸，聯(lián)合止痛酊涂擦聯(lián)合微波、電針三聯(lián)外治法治療極重度癌痛，療效較明顯。丁香性溫味辛，辛能發(fā)散，故可行氣止痛，肉桂為大辛大熱之品，功善散寒止痛，二者合用止痛效果劇增。臨床中以局部取穴為主，結(jié)合辨證配合遠(yuǎn)端選穴，主要取穴為神闕、中脘及雙側(cè)足三里、血海、三陰交等。筆者認(rèn)為極重度癌痛患者多虛多寒，故采用丁香、肉桂辛溫之藥結(jié)合艾葉溫通之性達(dá)到調(diào)氣和血而止痛的作用。

驗(yàn)案：患某，女性，65歲，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后伴腰骶部疼痛，患者術(shù)前骨掃描提示全身多處骨轉(zhuǎn)移，術(shù)后行2周期化療，25次放療及后裝治療，并每月行雙膦酸鹽抗骨轉(zhuǎn)移治療，疼痛控制欠佳。2018年1月在本科住院期間，口服鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg/次，每12小時(shí)1次），每日暴發(fā)痛3次，需使用嗎啡注射液止痛治療。為緩解患者疼痛癥狀，予以止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），再予針刺曲池、足三里、內(nèi)關(guān)及腎俞、環(huán)跳、血海、三陰交等穴后接低頻脈沖電流，留針20 min，然后給予艾灸神闕、中脘及雙側(cè)足三里、血海、三陰交，每日20 min，患者每日暴發(fā)痛次數(shù)逐漸減少，1周后未再出現(xiàn)暴發(fā)痛。

3 結(jié) 語

目前西醫(yī)治療癌痛以三階梯藥物止痛為主，有研究發(fā)現(xiàn)約76.4%的癌痛患者對(duì)止痛治療效果不滿意［15］。中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系，采用中藥內(nèi)服、外用、針灸等方法治療，均獲得了較滿意療效，并廣泛應(yīng)用于臨床［16］。但臨床應(yīng)用中藥內(nèi)服治療癌痛較局限，而外治法治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)便，易于接受，效果顯著，正如《醫(yī)學(xué)源流論》言“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷?！蹦壳巴庵畏ㄑ芯糠桨付鄦我唬叶嘁耘R床療效觀察為主，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者經(jīng)過多年臨床總結(jié)和探索，提出按疼痛評(píng)分確定疼痛的分級(jí)程度，根據(jù)疼痛分級(jí)程度，采用不同的外治法綜合治療，起到緩解癌痛的作用，為臨床治療癌痛提供了新思路。此方法療效顯著，操作方便，值得臨床應(yīng)用推廣。