風(fēng)藥在支氣管哮喘治療中的應(yīng)用*

李竹英 陳 璐 李 星△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）已成為全球最流行的呼吸系統(tǒng)疾病之一，流行病學(xué)顯示，我國(guó)哮喘患者人數(shù)達(dá)45 700萬，約占全球哮喘患者人數(shù)的1/10，且發(fā)病率和死亡率逐年遞增，目前哮喘的發(fā)病率已增長(zhǎng)至4.2%，若在臨床上未能得到良好的控制，那么預(yù)計(jì)在未來10年內(nèi)哮喘的死亡率將增加20%［1-2］。哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，中醫(yī)對(duì)這一病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘主要通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等藥物控制病情，而中醫(yī)在哮喘的治療中亦取得了獨(dú)特的療效。風(fēng)藥是一類氣味辛薄，藥性升浮，具有“升、通、竄、動(dòng)、燥、透、散”特性的藥物。其用途廣泛、療效確切，常配伍于許多方劑中治療多種病證，既可協(xié)調(diào)整體的作用，又可改善局部的效果，有“風(fēng)藥療百疾”之功。風(fēng)藥在哮喘的治療中可發(fā)揮多種功用，本文以哮喘的病因病機(jī)為切入點(diǎn)，探討風(fēng)藥在不同的中醫(yī)證候中所發(fā)揮的作用，從而闡述風(fēng)藥治療哮喘的理論基礎(chǔ)。

1 病因病機(jī)

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病，其臨床多表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲、喘息、氣短、咳嗽、咳痰等癥，多與先天稟賦有關(guān)，可有遺傳病史。哮喘的病因病機(jī)總屬邪實(shí)與本虛，可分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期多由風(fēng)邪、痰濁、氣滯、瘀血等病理因素所致，以“邪實(shí)”為主?！吨T病源候論》曰“有十種咳，一曰風(fēng)咳”，指出感受風(fēng)邪而致哮喘的病理。《丹溪心法》曰“咳喘專主于痰”，指出宿痰內(nèi)伏而致哮喘的病理?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》曰“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感……搏擊有聲，發(fā)為哮病”，指出氣機(jī)郁滯而致哮喘的病理?！堆C論》曰“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然”，指出痰瘀互結(jié)于氣道而致哮喘的病理。緩解期則以“本虛”為主，多表現(xiàn)為臟氣虛弱之候，哮喘病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，臨床上以肺脾氣虛型和肺腎兩虛型較為多見?！蹲C治心得》曰“脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘”，指出肺脾氣虛可致哮喘。《類證治裁》曰“肺為氣之主，腎為氣之根……若出納升降失常，斯喘作焉”，指出肺腎兩虛可致哮喘發(fā)作。

2 風(fēng)藥的認(rèn)識(shí)

風(fēng)藥的應(yīng)用由來已久，南宋竇材最早在《扁鵲心書》中提出“風(fēng)藥”之名，但沒有詳細(xì)闡述。金代張?jiān)貏?chuàng)立“藥類法象”理論，在其所著《醫(yī)學(xué)啟源》中提出風(fēng)藥具有“味之薄者，陰中之陽(yáng)”的特點(diǎn)，應(yīng)歸為“風(fēng)升生”一類［3］。其弟子李東垣師承其說進(jìn)一步拓展了風(fēng)藥的應(yīng)用范圍，如其在《脾胃論》中指出“如脈弦者，是風(fēng)動(dòng)之證，以風(fēng)藥通之”，為后世的研究及臨床用藥起到了一定的指導(dǎo)作用［4］。清代龍之章在《蠢子醫(yī)》中對(duì)風(fēng)藥的臨床應(yīng)用給予高度評(píng)價(jià)“治病須要兼風(fēng)藥，不兼風(fēng)藥不合作”，指出臨床上治療疾病配伍風(fēng)藥的必要性。如風(fēng)藥與化痰藥配伍，可起疏化的作用；與理氣藥配伍，可起推動(dòng)的作用；與活血藥配伍，可起化瘀通絡(luò)的作用；與補(bǔ)益藥配伍，可起升運(yùn)、扶正的作用。近代醫(yī)家對(duì)風(fēng)藥范圍的認(rèn)識(shí)有狹義和廣義之別，狹義的風(fēng)藥是指“風(fēng)升生”類藥物，質(zhì)地輕薄，氣味辛香，主升主浮，即麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥、生姜、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子、柴胡等。廣義的風(fēng)藥是指具有“風(fēng)”性特性和治療風(fēng)疾的藥物統(tǒng)稱，辛散走竄，通及全身上下、臟腑經(jīng)絡(luò)，主動(dòng)主散，如川芎、全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶等。

3 風(fēng)藥在哮喘治療中的作用

3.1 發(fā)作期

3.1.1 風(fēng)邪伏肺，風(fēng)藥散之 哮喘的主要病位為肺，肺為嬌臟，易受外邪侵襲，居高位，有“華蓋”之稱，且主皮毛，開竅于鼻?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》云“傷于風(fēng)者，上先受之”。故風(fēng)邪外襲，首犯于肺，肺臟受擾，不耐邪侵，失于宣通，肅降無權(quán)，肺氣上逆而沖喉，發(fā)為咳喘。正如《素問·太陰陽(yáng)明論》云“犯賊風(fēng)虛邪者……上為喘呼”。哮喘起病急，發(fā)展迅速，多有變應(yīng)原接觸史，這與風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變的性質(zhì)不謀而合。風(fēng)邪乃六淫邪氣之首，多由淺入深傳變，若不及時(shí)治療，則邪氣入里稽留，可致病情加重，甚則危及他臟?！端貑枴わL(fēng)論》曰“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，風(fēng)邪四季皆有，既可單獨(dú)為患，又可挾寒、熱、燥、濕諸邪共同致病，侵襲人體，故在治療風(fēng)邪的同時(shí)，也應(yīng)兼顧對(duì)寒、熱、燥、濕等邪氣的治療［5］。臨床治療常以疏風(fēng)散邪、宣肺降逆為原則。風(fēng)藥主行，質(zhì)輕味辛，多輕揚(yáng)開泄，可微啟腠理，縱橫捭闔，則散邪達(dá)表，托邪外出［6］。偏于風(fēng)寒者，常用小青龍湯、麻黃湯加減，兩方中均有麻黃、桂枝相配伍，二者同入太陽(yáng)經(jīng)相須為用，同氣相求，使解表散寒之力大增，可達(dá)風(fēng)寒去而營(yíng)衛(wèi)和。偏于風(fēng)熱者，常用越婢加半夏湯、麻杏石甘湯加減，兩方中均有麻黃、石膏相配伍，宣肺平喘而不助熱，清肺泄熱而不留邪，共奏宣肺清熱平喘之功。可見麻黃乃疏風(fēng)祛邪之首選藥，其清陽(yáng)上達(dá)，具有辛散溫通之性，既可宣發(fā)肺氣之郁閉，又可內(nèi)降肺氣之上逆，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“發(fā)表出汗……止咳逆上氣”。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃的主要活性成分揮發(fā)油、麻黃堿和偽麻黃堿均有不同程度的解表發(fā)汗、平喘止咳的作用［7］。

3.1.2 痰濕蘊(yùn)肺，風(fēng)藥除之 外邪侵襲、阻塞肺氣，肺為水上之源，主通調(diào)水道，肺失宣降，津液布散功能異常，凝聚為痰，阻塞氣道，致氣道痙攣，最終可發(fā)為哮鳴。若臟腑功能失常，肺臟本虛，子病及母，子盜母氣，脾臟受累，津液運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，亦可引發(fā)哮喘。臨床治療常以化痰除濕，宣肺平喘為原則。風(fēng)藥辛香行散，具有流動(dòng)之性，可入高巔梳理“水之上源”，宣暢上焦氣機(jī)，氣順痰消，有助于體內(nèi)痰濕的運(yùn)化，使津液、糟粕各行常道。正如《丹溪心法》所云“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。風(fēng)藥性溫而燥，可醒脾助其運(yùn)化水濕，濕去則氣機(jī)條達(dá)，升降有序，脾肺氣清，母子和合，咳喘自除，即所謂“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”［8］。如蘇子降氣湯中蘇葉、前胡助肺宣肅，順氣導(dǎo)痰，佐生姜以散肺寒，本方治證系本虛標(biāo)實(shí)，其本在肺，溫散肺寒體現(xiàn)出治病求本之道?！兜は姆ā吩弧爸慰榷嘤蒙云湫辽⒐室病?，二陳湯、金水六君煎中均以生姜為引，將風(fēng)藥與化痰藥相配，借風(fēng)藥辛散之性宣暢氣機(jī)，氣順則痰消，為化痰藥之輔助。

3.1.3 肝郁氣滯，風(fēng)藥行之 《三因極一病證方論》言“氣郁生涎（痰），變生諸證”，即機(jī)體肝氣郁滯不通，津液代謝異常滋生為痰，易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肝主升，肺主降，相互協(xié)調(diào)配合，共同調(diào)暢全身氣機(jī)，古人稱為“龍虎回環(huán)”。若肝郁不得疏泄而升發(fā)太過，則會(huì)導(dǎo)致肺氣失于肅降而氣逆于上，從而發(fā)為咳喘。肝屬木，肺屬金，肝氣郁結(jié)易化生為火，木火刑金，可致肺臟受累而發(fā)病。臨床治療常以疏肝理肺，調(diào)理氣機(jī)為原則。肝木應(yīng)春，具有升發(fā)、條達(dá)之性，風(fēng)藥輕盈升浮，類比于春，用風(fēng)藥疏達(dá)肝氣，乃同氣相求，可順應(yīng)木之曲直，散通肝之郁結(jié)，故凡肝郁氣滯導(dǎo)致的病證均可用風(fēng)藥來治療。此外，若一味地使用行氣藥治療，易導(dǎo)致肝血損傷，在行氣藥中加入少許風(fēng)藥，可引藥入肝，既能順肝升發(fā)之性，又能調(diào)理氣機(jī)，促使疾病向愈，常選用桂枝、蟬蛻、柴胡、荊芥、薄荷、桑葉、菊花等。桂枝善于疏達(dá)，性與肝合，只要?dú)鈾C(jī)不達(dá)皆可使之暢，故臨證用之甚廣，是風(fēng)藥之中應(yīng)用比例最高者。蟬蛻質(zhì)輕上浮，既能入肺經(jīng)而宣透肺氣，又能入肝經(jīng)而疏散肝郁，從而使氣機(jī)順暢，內(nèi)壅得通，對(duì)于肝肺郁滯之咳喘效果有良效［9］。柴胡入少陽(yáng)經(jīng)可調(diào)暢肝氣以助肺氣宣降，乃疏肝解郁之良藥。荊芥入足厥陰經(jīng)氣分，厥陰屬風(fēng)木，相火寄于肝，因此通肝性而善動(dòng)，可調(diào)暢氣機(jī)貫通內(nèi)外。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡皂苷d、荊芥揮發(fā)油均可以抑制哮喘小鼠肺組織炎癥反應(yīng)［10-11］。

3.1.4 瘀血內(nèi)阻，風(fēng)藥通之 哮喘常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，久病必虛，肺虛則宣降失司，助心行血無力，血行不暢而為瘀，故瘀血內(nèi)阻是本病的基本病機(jī)之一。瘀血阻于肺絡(luò)，影響氣血、津液的正常運(yùn)行，久之痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，致使病機(jī)復(fù)雜，病癥多變，造成哮喘纏綿難愈。臨床治療常以活血通絡(luò)、行氣散瘀為原則。李東垣認(rèn)為“風(fēng)藥行經(jīng)”，對(duì)于各種原因所致的經(jīng)絡(luò)不通、瘀血阻滯等病癥均可以用風(fēng)藥來治療［12］。風(fēng)藥辛散行氣，助氣行血，氣為血之帥，氣行則血行，肺絡(luò)宣通，咳喘自愈［13］。如血府逐瘀湯中柴胡、桔梗理氣行滯，既可解氣分之郁結(jié)，又可行血分之瘀滯；川芎活血行氣，既能行血中之氣，又能祛血中之風(fēng)。風(fēng)藥溫散走通，可以推動(dòng)陽(yáng)氣，疏通血行于經(jīng)脈，邪因血行而滅，使邪去正安。蟲類藥物走竄迅速，善除頑疾，最能搜拔深竄于氣血中的病邪，以其有情之體利其脈道，可用于治療頑痰瘀阻經(jīng)絡(luò)之證，善用蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、蟬蛻等以消散伏痰頑瘀，達(dá)到解痙平喘之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，風(fēng)藥有增加動(dòng)脈血流量、擴(kuò)張血管、降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、預(yù)防血栓形成等多種藥理作用［14-16］。

3.2 緩解期

3.2.1 肺脾氣虛，風(fēng)藥升之 哮喘患者日久不愈，肺氣必虛，子病及母，脾氣易損，脾虛則清陽(yáng)不升，氣血運(yùn)化無源，營(yíng)衛(wèi)不足，無以固護(hù)肌表，易受邪氣侵襲，而致疾病反復(fù)發(fā)作。正如李東垣所云“脾胃一虛，肺氣先絕”［17］。若脾運(yùn)不健，水濕內(nèi)生，凝聚成痰，上犯肺臟，肺失宣降，易引發(fā)咳喘、氣短等癥［18］。臨床治療常以培土生金、健脾益氣為原則。風(fēng)藥多有升散之性，既能升發(fā)脾陽(yáng)，助清陽(yáng)上達(dá)，脾運(yùn)化有權(quán)，輸送水谷精微充養(yǎng)肺金，使衛(wèi)氣得充，外感之邪無緣而入；又能宣散體內(nèi)乘虛而入之邪，使得邪去而正安。風(fēng)藥壯氣，多與補(bǔ)氣藥同用，因其流通之性，既增強(qiáng)補(bǔ)氣藥補(bǔ)益之功，又能免除補(bǔ)氣藥壅滯助邪之弊?！豆沤衩t(yī)方論》曰“補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍”。如玉屏風(fēng)散中佐以“風(fēng)藥中潤(rùn)劑”防風(fēng)宣散透邪，升陽(yáng)暢氣，以助芪術(shù)之實(shí)衛(wèi)固表，使得全方補(bǔ)中寓散，散不傷正，補(bǔ)不留邪，益氣固表以御外邪。李東垣亦云“黃芪得防風(fēng)其功愈大”。

3.2.2 肺腎兩虛，風(fēng)藥補(bǔ)之 哮喘病久肺虛，母病及子，金不生水，腎臟受損，攝納無權(quán)，則氣不歸根，上逆可發(fā)為咳嗽、喘息等癥狀?！夺t(yī)碥·氣》曰“氣根于腎……其息深深”。腎藏先天之精，腎精化生腎氣，腎氣陰陽(yáng)升發(fā)沉降，是機(jī)體氣化的根本。若腎陽(yáng)虛損，蒸化水液失常，聚而生痰，上泛于肺；或腎陰不足，陰虛火旺，煉津成痰阻于氣道，痰氣相搏，均可發(fā)為哮喘。臨床上治療常以補(bǔ)腎納氣，宣肺平喘為原則。風(fēng)藥性質(zhì)輕靈，辛散走動(dòng)，補(bǔ)腎藥物多滋膩厚重，難以運(yùn)化，易阻滯氣機(jī)，若適當(dāng)佐以一兩味風(fēng)藥，既可振奮氣化，有助于藥力發(fā)揮；又可行力之藥滯，使其滋而不膩［19］。如金匱腎氣丸中臣以桂枝助腎化氣，取“少氣生火”之義。研究顯示，腎虛與免疫功能紊亂密切相關(guān)，腎虛者多存在免疫細(xì)胞及因子功能活性的改變［20］?，F(xiàn)代藥理研究表明，風(fēng)藥可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而發(fā)揮多種臨床效應(yīng)［21］。楊淳等［22-23］研究表明防風(fēng)多糖、生姜可以活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬活性和殺傷能力，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。麻黃中的多種有效成分如麻黃多糖、麻黃揮發(fā)油及麻黃水煎液都能夠起到免疫調(diào)節(jié)的作用［24］。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，風(fēng)藥具有疏風(fēng)散邪、化痰除濕、疏肝理氣、活血化瘀、健脾益氣、補(bǔ)益肺腎等多重功效，無論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論還是現(xiàn)代藥理研究顯示，在哮喘的治療中都有著十分重要的作用。哮喘的病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)證候多樣，風(fēng)藥功用之廣，有的功用在其對(duì)應(yīng)的哮喘病機(jī)中起主要作用，有的功用在其對(duì)應(yīng)的哮喘病機(jī)中起輔助作用，并且某一功用可以針對(duì)哮喘的多個(gè)病機(jī)起治療作用。風(fēng)藥雖配伍靈活，應(yīng)用廣泛，但多屬辛散溫燥之品，在臨床使用中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：第一，風(fēng)藥藥味不宜過多，藥量不宜過大，防止其升散太過，耗傷元?dú)猓坏诙?，風(fēng)藥不宜久用，若病去則勿再服，以免過度汗出，津液流失，過燥傷陰，亦可適當(dāng)配以滋陰之品，以制其燥。故針對(duì)哮喘的治療，我們應(yīng)在辨病、辨證的基礎(chǔ)上，將風(fēng)藥的具體功用和哮喘的具體病機(jī)靈活配伍，提高臨床治療效果，從而尋找一條有效的治療途徑。