新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證治中若干問(wèn)題的思考與體會(huì)*

崔 翔 毛 婭 郭 薇 劉玲蘭 江自成 黃輝紅 王曉玲△

（1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 安康 725000；2.陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西省安康市傳染病醫(yī)院，陜西 安康 725000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性強(qiáng)烈，屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。病因?yàn)楦惺芤甙O之氣，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”［1-2］。筆者在疫情救治實(shí)踐的基礎(chǔ)上，深入探析COVID-19發(fā)病特點(diǎn)和規(guī)律，并結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，就COVID-19證治中的幾個(gè)基本問(wèn)題，與同道探討，以期對(duì)本病證治提供參考。

1 COVID-19病因?yàn)闈駶嵋叨?/h2>

疫癘之氣，也稱疫毒，是存在于自然界中一類具有強(qiáng)烈傳染性的外邪，形成和流行多與氣候反常相關(guān)，致病特點(diǎn)包括：傳染性強(qiáng)；發(fā)病急驟，病情危篤；一氣一病，癥狀相似?！稖匾哒摗分赋觥皽匾咧疄椴。秋L(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。吳鞠通曰“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。《回生捷要》載“疫證者，乃感四時(shí)不正之氣也……其之中人，多從口鼻而入，蘊(yùn)久而發(fā)，絕似傷寒，第所感系穢氣，當(dāng)以解穢為主”［3］。綜上，COVID-19的病因兼有濕濁和疫毒的特點(diǎn)，可概括為“濕濁疫毒”。就其屬性而言，濕濁疫毒相合并無(wú)截然寒熱之分，但濕濁在本質(zhì)上屬陰邪。

2 COVID-19病性與病勢(shì)多取決于患者稟賦體質(zhì)

濕濁疫毒在COVID-19的發(fā)病中起主導(dǎo)作用，而疾病的寒熱屬性及病勢(shì)與感染者體質(zhì)差異密切相關(guān)，也受地域、氣候的影響。正如《醫(yī)宗金鑒》言“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也”。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，感染者以輕癥和普通型占主體，多表現(xiàn)為寒濕郁肺證。這不但與患者體質(zhì)有密切相關(guān)，也與本病發(fā)病節(jié)氣在大雪、冬至之后，氣候寒濕有關(guān)。

3 COVID-19病位：肺脾兩臟同時(shí)受邪，以肺為主

根據(jù)最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］，結(jié)合我們掌握的臨床資料和文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］來(lái)看，本病常見(jiàn)癥狀為乏力、倦怠、發(fā)熱、干咳（鼻塞、流涕相對(duì)少見(jiàn)）、肌痛、胸悶，重癥病例常伴有呼吸困難。同時(shí)，很大一部分患者常伴有腹脹、食欲不振、惡心、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與大腸、胃均有經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，濕濁疫毒，來(lái)勢(shì)兇猛，自口鼻而入，肺為嬌臟，肺氣郁遏，宣降失司；脾喜燥而惡濕，濕濁困脾，阻遏中焦氣機(jī)，脾運(yùn)失職；故可以出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等肺系統(tǒng)疾病的證候表現(xiàn)及納差、納呆、惡心、痞滿、腹瀉、肌痛等脾胃系統(tǒng)疾病的證候。故本病病位首在肺，次為脾，危重患者病情進(jìn)展惡化，變證叢生，病位涉及心、心包、肝、腎。

4 COVID-19病機(jī)為氣機(jī)郁遏，痰瘀速生，痹阻肺絡(luò)

COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，由感受“濕濁疫毒”所致，濕濁與疫毒相合傳染性極強(qiáng)。在隔離病房，穿戴防護(hù)衣和多層橡膠手套，很難準(zhǔn)確把握患者脈象，同時(shí)溫病重視驗(yàn)舌，故臨證應(yīng)舍（輕）脈從舌。從筆者采集的舌像資料和相關(guān)資料分析［6］，患者無(wú)論老幼，舌質(zhì)總體偏暗，舌苔以膩（垢）為主，以舌中部、根部為著?；趯?duì)本病病因和四診信息的掌握，筆者認(rèn)為“濕濁毒痰瘀”是貫穿始終的基本病機(jī)要素，其基本病機(jī)為濕濁疫毒，口鼻而入，直中肺脾，氣機(jī)郁遏，肺失宣降，脾困失運(yùn)，痰瘀速生，痹阻肺絡(luò)。

濕濁疫毒之邪，因感染者體質(zhì)的差異，或從寒化或從熱化，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕體質(zhì)等易從寒化，易表現(xiàn)寒濕郁肺證，而濕熱、陰虛體質(zhì)多從熱化表現(xiàn)為熱毒閉肺證。少部分體弱虛羸者，疾病易急劇進(jìn)展惡化，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?、邪陷心營(yíng)，內(nèi)陷血分等危候。寒濕郁肺多為輕癥和普通型，占絕大多數(shù)；而熱毒閉肺證多表現(xiàn)為重癥，相對(duì)較少。據(jù)WHO報(bào)道，中國(guó)1.7萬(wàn)例新冠肺炎病例，傳染性雖遠(yuǎn)高于SARS，82%輕癥感染，3%極危重［7］。進(jìn)入恢復(fù)期，邪去正虛，患者常有兩種證候：一是肺脾氣虛證，常表現(xiàn)乏力、氣短、納差嘔惡、口淡無(wú)味、痞滿、便溏等癥狀，多由寒濕郁肺證轉(zhuǎn)歸而來(lái)；二為余熱未清，氣津兩傷證，表現(xiàn)為低熱微汗、氣短乏力、咳嗽痰少、納差等表現(xiàn)，多由疫毒閉肺證轉(zhuǎn)歸而來(lái)。

5 證治要點(diǎn)

基于對(duì)本病基本病因和病機(jī)的認(rèn)識(shí)，治療上總以宣上、暢中、通腑、解毒、辟穢、活血、化痰為基本原則，芳化濕濁，辟穢除疫，解毒化痰，分消走泄多途徑分化濕濁疫毒?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》［2］給出了包括辨證、分期、分型、方藥在內(nèi)的詳細(xì)方案，具備很強(qiáng)的指導(dǎo)性和實(shí)用性。在國(guó)家方案和基本治療原則的指導(dǎo)下，我們?cè)诒静〉呐R床救治中應(yīng)重點(diǎn)把握以下證治要點(diǎn)和臨證細(xì)節(jié)。

5.1 宣肺醒脾，宣暢氣機(jī) 本病病位主要在肺，次為脾，故治療上應(yīng)治肺為主，兼顧脾胃。著眼于“濕濁疫毒，郁遏氣機(jī)”病機(jī)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，首當(dāng)宣暢上中二焦氣機(jī)，氣機(jī)順，則濕濁去，疫毒散。肺氣被遏，宣降失司，治宜宣、宜降。治上焦如羽，非輕不舉，藥用輕靈、輕清透泄之品。根據(jù)病情輕重辨證，酌選桑菊飲、銀翹散、麻杏甘石湯等。其次，針對(duì)濕濁困脾，應(yīng)醒脾行氣，酌情配伍廣藿香、蒼術(shù)、厚樸、紫蘇、白芷、豆蔻、木香、砂仁、檳榔、石菖蒲、蘇合香等芳香化濁，辟穢解毒的藥物。需指出，此時(shí)不宜輕易使用或重用補(bǔ)劑，以免壅滯中焦，不利于濕濁外泄。

5.2 解毒化痰，忌過(guò)苦寒 濕濁疫毒郁遏氣機(jī)，重在宣暢氣機(jī)，用藥早用或過(guò)用苦寒之劑，以免伐脾，徒傷中氣，招致邪毒內(nèi)陷。對(duì)于邪毒痹肺證，熱毒與痰濁膠結(jié)，邪氣乖張，病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)統(tǒng)籌全局，既不可單純重用苦寒清熱解毒化痰，又忌片面強(qiáng)調(diào)清熱燥濕，以免苦寒冰伏留瘀，斂遏濕濁疫毒。治當(dāng)清熱解毒，化痰辟穢，宣暢氣機(jī)，分消走泄多法合用，多途徑給邪以出路，可仿柴胡達(dá)原飲、三仁湯、甘露消毒丹、連樸飲、黃芩滑石湯之旨。對(duì)于逆?zhèn)餍陌?、邪陷心營(yíng)、內(nèi)陷血分之危證、變證，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同綜合救治，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，選方用藥可仿清營(yíng)湯、清宮湯、犀角地黃湯之意，清營(yíng)解毒，輔以養(yǎng)陰，不忘透邪，可酌情選用麥冬、玄參、生地黃、竹葉、連翹、銀花等品以顧護(hù)陰液，透熱轉(zhuǎn)氣。

5.3 化瘀通絡(luò)，謹(jǐn)防生變 活血通絡(luò)在疾病早期往往最容易被忽視，濕濁疫毒，來(lái)勢(shì)兇猛，直犯肺臟，阻遏氣機(jī)，短期內(nèi)可致瘀痰速生，與疫毒相合，痹阻肺絡(luò)，也是病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中指出重癥患者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。肺實(shí)變是本病肺部的影像學(xué)嚴(yán)重表現(xiàn)，而濕濁瘀痰毒互結(jié)，痹阻肺絡(luò)是發(fā)生肺實(shí)變的中醫(yī)病機(jī)基礎(chǔ)。既病防變，在早期應(yīng)盡早介入活血化瘀藥物，必要時(shí)可酌情選用蟲類藥活血逐瘀，以截?cái)嗯まD(zhuǎn)，防止進(jìn)展逆?zhèn)餍陌钕轄I(yíng)血?；钛幬锏氖褂脤?duì)于改善微循環(huán)缺血、缺氧，防止肺實(shí)變加重，以及防治后期肺間質(zhì)纖維化具有重要的意義。

5.4 通腑泄?jié)?，顧護(hù)腸道 肺與大腸相表里，在多版方案中疫毒閉肺證的處方均包含了宣白承氣湯，筆者在臨床中應(yīng)用也取得了良好的療效。以瀉代清，對(duì)于改善發(fā)熱癥狀，預(yù)防腸源性內(nèi)毒素血癥，抑制炎癥風(fēng)暴都具有重要的作用。值得注意的是自《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［8］中開始推薦使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。因此，SARS-CoV-2感染與腸道黏膜屏障的關(guān)系及中醫(yī)藥的干預(yù)作用值得進(jìn)一步深入研究。

5.5 瘥后防復(fù)，綜合調(diào)治 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］指出，患者體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1 d），可解除隔離出院。濕性黏滯，濕濁疫毒相合，更難速去，邪去正虛，尤其是重癥患者，雖達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但肺部可能還存在未吸收的病灶，尤其是危重患者經(jīng)治療出院，應(yīng)特別警惕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為肺間質(zhì)纖維化等慢性疾病。這類患者常伴有余邪未盡，正氣虛損的表現(xiàn)。因此，在恢復(fù)期應(yīng)特別重視中醫(yī)藥方法的連貫性，這也是全程介入中醫(yī)治療的要求。通過(guò)綜合調(diào)治，一助正氣，二清余邪，可以改善患者后期癥狀，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2月23日印發(fā)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）的通知》［9］，建議除了服用中藥外，一些傳統(tǒng)的中醫(yī)理療方法也有助于增強(qiáng)自身抵抗力，如膳食療法、艾灸、針灸、太極拳、八段錦、呼吸六字訣等。

6 中醫(yī)藥防治新冠肺炎的臨床與研究動(dòng)向

中醫(yī)藥參與疫情防控的臨床、科研有兩個(gè)動(dòng)向：一是在疫情暴發(fā)初期，采用以辨病為主、病證結(jié)合的方法，全國(guó)各地根據(jù)實(shí)際情況采用辨證論治的模式。二是隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、確診病例的激增，出于疫情防治的現(xiàn)實(shí)需要，通用方的篩選攻關(guān)研究及臨床推廣應(yīng)用成為主要方向，國(guó)家中醫(yī)藥管理局以臨床“急用實(shí)用效用”為導(dǎo)向，緊急啟動(dòng)治療COVID-19“中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專項(xiàng)，篩選出“清肺排毒湯”，3 d總有效率可達(dá)90%以上［10-11］?；诖耍摲皆凇缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》［2］中單列推薦。此外，廣東、四川、陜西等省啟動(dòng)新制劑應(yīng)急審批程序，已報(bào)道“透解祛瘟顆粒”“清肺排毒合劑”“益肺解毒顆?！薄扒逦磷o(hù)肺顆?！钡戎苿?yīng)用于本省疫情救治。中醫(yī)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，理論來(lái)源于實(shí)踐，并在實(shí)踐中豐富完善，在疫情防控救治一線開展中醫(yī)藥防控與科研攻關(guān)，可以更好地總結(jié)疫情的發(fā)病、證候演變及證治規(guī)律，提升當(dāng)前的防控救治效果，同時(shí)也能為中醫(yī)藥應(yīng)對(duì)類似重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件積累經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥參與一線防控和科研攻關(guān)，應(yīng)本著因地制宜，分層實(shí)施的原則，即疫情中心區(qū)以通用方為主；疫情高發(fā)區(qū)以辨證論治和通用方結(jié)合開展臨床對(duì)照研究；而在疾病散發(fā)地區(qū)，應(yīng)在國(guó)家方案的框架下，采取三因制宜，個(gè)體化辨證，精準(zhǔn)施治的策略。疫病流行在病因、病性、病機(jī)、證候演變上都存在一定的規(guī)律性，同時(shí)也要考慮到不同的地區(qū)受地理氣候及人群體質(zhì)因素的影響，也存在特殊性和個(gè)性。

綜上，筆者通過(guò)分析本地收治的確診病例資料，結(jié)合對(duì)湖北省及全國(guó)其他地區(qū)資料和報(bào)道分析，就本病的幾個(gè)基本問(wèn)題進(jìn)行初步探討，但限于病例資料有限，且重危病例少，局限性在所難免，有待在臨證中進(jìn)一步總結(jié)并完善。

致謝：承蒙課題組共同承擔(dān)單位安康市中心醫(yī)院（安康市傳染病醫(yī)院）的大力支持。特別感謝湖北中醫(yī)藥大學(xué)周艷萍教授、周玲博士，湖北省中醫(yī)醫(yī)院何堂清醫(yī)師，湖北省武漢市第一醫(yī)院杜念龍博士，湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院陳立博士，湖北省十堰市人民醫(yī)院吳曦博士對(duì)本文提出的寶貴意見(jiàn)。