王行寬教授辨證治療吉蘭巴雷綜合征臨床經(jīng)驗?

周 耀 尋 毅 臧秋遲 王嘯軼 雷經(jīng)緯 胡志希 指導(dǎo) 王行寬

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

吉蘭巴雷綜合征（GBS）是一種多發(fā)性周圍神經(jīng)病，多由自身免疫所介導(dǎo)，大多數(shù)患者急性起病，多累及周圍神經(jīng)和脊神經(jīng)根，也常累及腦神經(jīng)及自主神經(jīng)［1］。臨床特點主要表現(xiàn)為急性、進行性、對稱性四肢遲緩性癱瘓，伴腱反射減弱或消失，部分患者可出現(xiàn)末梢感覺異常，嚴重者可引起呼吸衰竭而危及生命，且15%～20%的患者遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、類固醇激素及免疫抑制劑等進行醫(yī)治［3］，但療效不佳，價格昂貴，不良反應(yīng)多。近年來，中醫(yī)學(xué)對GBS的病因病機、辨證論治有了進一步認識，為其臨床治療提供了新的線索。王行寬教授系國家名老中醫(yī)，第二、三、四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳授老師，省重點學(xué)科內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、科研、教學(xué)五十余載。王老融匯古代醫(yī)家思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認知，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對GBS見解獨到，倡導(dǎo)分期論治，標本兼顧，急性期宜疏風(fēng)清熱解毒，緩解期應(yīng)補腎益精生髓，各期佐以補益正氣、豁痰祛瘀、疏通督脈，療效頗佳，提高了患者的生活質(zhì)量。筆者有幸跟隨王老學(xué)習(xí)，摘抄醫(yī)案，受益匪淺，茲就其醫(yī)治療GBS的經(jīng)驗略做簡述。

1 中醫(yī)病名

王老認為GBS屬于中醫(yī)學(xué)“急風(fēng)”的范疇，其又名“急中風(fēng)”，是指體虛之人卒因厲毒之氣乘虛入侵脊髓所致身背強直、舌強難語者［4］。病名始于晉·葛洪《肘后備急方·卷三》“治卒中急風(fēng)，悶亂欲死”［5］。對于急風(fēng)癥狀的敘述，《圣濟總錄·卷六》曰“急風(fēng)，其證筋脈緊急，身背強直，面黑鼻干，口噤不語，須臾風(fēng)入五藏……直視唇青，痰涎結(jié)聚，咽溢壅塞，如拽鋸聲”［6］。歷代醫(yī)家對于急風(fēng)的病因病機表述不盡相同，總體概括而言不離虛實，虛多責(zé)之于元氣不足、腎精虧虛，實多責(zé)之于毒滯經(jīng)絡(luò)、氣血痹阻。

王老認為GBS是因感染濕熱或風(fēng)熱之疫毒內(nèi)侵脊髓，罹患及神經(jīng)，殃及經(jīng)絡(luò)，甚至內(nèi)犯臟腑而成，多數(shù)患者發(fā)病前有惡寒發(fā)熱、咳嗽流涕、咽喉不適、軀體疼痛等外感之象，繼而出現(xiàn)雙下肢無力、麻木、脹感、疼痛，逐漸累及上肢、軀干、腦部，嚴重者出現(xiàn)呼吸麻痹等；其發(fā)病急卒，病位在脊髓。對于這樣一種感傷性急病，“急風(fēng)”之疾十分貼切。急風(fēng)之“急”，不僅在于病程進展之快，善行而數(shù)變，更在于表現(xiàn)為筋脈拘急、肢體麻痹等一系列緊張癥狀。

2 析因辨機

2.1 邪毒上受，邪犯脊髓 本病病位在脊髓，病機關(guān)鍵為邪犯脊髓。王老認為臨床上此類邪毒多為溫?zé)峄驖駸犷悾幸韵绿攸c。1）驟發(fā)性：此類邪毒侵襲人體，發(fā)病急驟，來勢兇猛；2）數(shù)變性：邪毒長驅(qū)直入，向內(nèi)傳變，易損臟腑，使疾病惡化；3）火熱性：邪甚傷人病位深而邪熱重，易耗傷陰液；4）頑固性：病情纏綿，膠著難解，持續(xù)損傷人體之正氣。感邪多從皮毛、口鼻而侵入人體，正如葉天士《溫?zé)嵴摗匪f“溫邪上受，首先犯肺”，先犯于上焦肺衛(wèi)，再沿經(jīng)絡(luò)侵于脊髓。因此，臨床上GBS患者初病時除肢體痿軟無力、麻木、酸脹外，尚有惡寒發(fā)熱、流涕鼻塞、咽紅咳嗽、關(guān)節(jié)酸脹、軀體疼痛、舌紅、苔白或黃、脈浮數(shù)等外感癥狀。GBS發(fā)病急驟，變化快速，病情可迅速達到高峰，正符合毒邪致病的特點。

脊髓連結(jié)主管一身之陽之督脈，上通腦下至尾骶，內(nèi)連五臟六腑，外達四肢腠理，為神經(jīng)流貫之所、氣機升降之路，濕熱或風(fēng)熱之疫毒，侵犯脊髓，致使神經(jīng)流貫阻遏，經(jīng)絡(luò)失利，真陰真陽不能運達于諸經(jīng)，出現(xiàn)肢體痿軟無力、麻木、酸脹等，《素問·太陰陽明論》寫到“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”［7］。甚者罹患及臟腑，臟腑功能受損，無力驅(qū)趕毒邪，毒留體內(nèi)，髓虛毒損，經(jīng)絡(luò)臟腑損傷更甚，筋骨、肌肉失去濡養(yǎng)而肢體痿廢。

2.2 腎精虧虛，脊髓失養(yǎng) 王老認為髓由腎所化生，內(nèi)含腎氣及腎之精血。腎氣作為一身之氣重要部分，內(nèi)含腎陰腎陽，兩者陰平陽秘、平衡協(xié)調(diào)，能推動和調(diào)控人體的生長壯老已、生殖、呼吸、代謝、免疫等機能。腎之精血源于先天之父母和后天之水谷，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“兩神相搏，合而成形，常先身生謂之神”［7］，其充養(yǎng)于脊髓內(nèi)，是構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，也是生命的原發(fā)動力。腎之精血是組成生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎氣則能推動調(diào)控功能活動，腎之精血氣充則髓足，髓足則生命活動得以正常，反之則四肢百骸反應(yīng)遲緩，不相協(xié)調(diào)，運動失常，“精生血，血生精，精血互生，腎藏精，主骨，精虛則不能濡養(yǎng)諸末，血虛則不能滋養(yǎng)筋骨”［8］。

此病起于內(nèi)憂外患，王老認為脊髓虧虛為邪毒內(nèi)侵之先機，其分析脊髓虧虛有以下兩方面原因：一方面，脊髓內(nèi)充沛腎精所化生之氣血，由于現(xiàn)代人生活不良的起居、飲食、情志、環(huán)境或者先天不足致使機體腎精虧虛，時邪濕毒正逢脊髓虧虛，衛(wèi)氣失護，“邪之所湊，其氣必虛”，邪毒乘虛上受，逆犯脊髓；另一方面，時邪濕毒侵入脊髓，戕害腎精氣血，致使脊髓愈虛。脊髓上至腦、下至尾骶，并布有細絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)，一道外連五體，一道內(nèi)連臟腑，為神機流貫之路，相當(dāng)于西醫(yī)之“脊神經(jīng)”。因此，邪毒逆犯脊髓，筋、脈、肌、皮、骨受損，則經(jīng)絡(luò)失利，四肢失主，臟腑失調(diào)，罹患臟腑以心肺脾胃為主。累及肺部主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰，呼吸困難，胸悶氣短；累及心臟則表現(xiàn)為心煩心悸，肢冷汗出，神志改變等；累及脾胃則出現(xiàn)惡心口苦，腹脹腹痛，食欲減退，腹瀉等消化道癥狀。邪毒戕害氣血，耗傷津液，亦會出現(xiàn)面色蒼白、口干、大便干、舌紅少苔、脈細等。

2.3 痰瘀內(nèi)生，神經(jīng)失用 王老認為痰瘀之邪伴隨本病全程，前中后期機制不盡相同。前期邪侵臟腑，臟腑機能失調(diào)，津液敷布失司，運化不利，津停成痰，加之熱毒煉液為痰。再者，邪侵細絡(luò)，氣脈閉阻，津液不行，水飲停而結(jié)為痰，流注經(jīng)絡(luò)，臨床癥見肢體麻木、酸脹、運動不利，甚至半身不遂。中期熱毒煉液成痰，又有邪毒尚未去除，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，腎津虧損，加重痰瘀內(nèi)結(jié)。后期氣血陰陽虧虛，氣虛無力推動血運津行，血虛無以充養(yǎng)脈道，另有火熱灼傷，以致血液陰津運行不暢，積為痰瘀。隋代巢元方《諸病源候論》言“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”［9］。又《血證論》曰“痰亦可化為瘀”［10］。痰瘀同源異物，痰阻氣機，久則化瘀，瘀血內(nèi)滯，久必生痰，二者膠結(jié)難解，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，神經(jīng)失用。王老提出，中醫(yī)術(shù)語“神經(jīng)”，先賢早于西醫(yī)學(xué)認識，明代方有執(zhí)《本草抄·桂枝》即有：“用經(jīng)之權(quán)，神經(jīng)之妙也”［11］，神經(jīng)流貫阻遏，出現(xiàn)肢麻、肌萎、偏癱之弊。

2.4 督脈不通，氣血失調(diào) 王老認為，督脈豈但總督人一身之陽，更總督一身之陰，調(diào)節(jié)全身氣血，督脈經(jīng)氣不通可引起心胸、頭頸、腰背、四肢等諸多疾患，如頸心綜合征、頸胸綜合征、頸咽綜合征、頸椎病、腰椎病。督脈起于長強，分兩支，一支從陽走，沿脊柱上行到項、頭、唇溝，并從頭出布頸項肩背臂，另一支入陰，經(jīng)過篡孔，沿少腹上行，過臍，貫心胸，入喉環(huán)唇，絡(luò)腦，還出頸肩背，沿脊柱下行至長強［12］。如此督脈居人體中央，外布于背部、體表，內(nèi)鄰臟腑，脊髓為督脈所過之處，《素問·骨空論》云“督脈為病，脊強反折”［7］，邪侵脊髓，日久勢必傷及督脈，導(dǎo)致督脈不通而為病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了脊髓發(fā)出脊神經(jīng)，與臟腑、四肢及軀干廣泛聯(lián)系。

3 治法方藥

王老認為中醫(yī)可協(xié)調(diào)陰陽，用藥平和且兼顧陰陽，《漢書·藝文志》曰“有病不治，常得中醫(yī)”［13］。若人時時保持中和之氣，則萬病息。王老推崇“病-脈-證-治”，病好比樹根，而證則是樹干，各類疾病都有其獨特的病因、臨床表現(xiàn)、屬性，若疾病明了，則證治隨之而來。無論對于急癥或是慢性疾病，王老少用毒性、偏性藥物，擅用藥平和，達到以和為期、祛除病邪之效。

急性期外感癥狀明顯時，王老遵循先表后里原則，“急祛而出之于外，則易而且速”，祛邪為主，予以疏風(fēng)清熱解毒，臨床上常選用荊防敗毒散或人參敗毒散之類，荊芥、防風(fēng)辛溫解表、開泄皮毛，柴胡解肌退熱，獨活、羌活祛風(fēng)除濕，枳殼、桔梗調(diào)暢氣機，川芎行血和營，茯苓滲濕化痰，前胡宣肺祛痰，甘草調(diào)和諸藥兼助益氣。正氣內(nèi)虛，習(xí)加人參益氣扶正。有研究也發(fā)現(xiàn)荊防敗毒散具有防治呼吸道感染的作用，既可預(yù)防發(fā)病，也可減輕病情［14］。

緩解期但以補腎填精益髓為主，王老常用參芪六味地黃丸加二仙加減，精足則髓充，髓充則骨健筋柔。王老慎用大辛大熱之品溫補腎陽，常用二仙此類平和藥對，仙茅擅溫腎補陽，淫羊藿亦能補腎陽益精氣，二藥相須為用共助腎陽。腎為水火之臟，遂加六味地黃丸滋陰補腎、生髓充腦，以達陰陽調(diào)和、中正和平。王老強調(diào)應(yīng)重用參芪增強免疫力，也可加用四物類益氣補血。

4 王老治療GBS用藥特色

4.1 補益正氣為本 王老論治急風(fēng)，以補益正氣為治療之根本。急性期正氣內(nèi)虛時，選用人參敗毒散加減解表扶正，方中強調(diào)重用人參，因白參偏于補氣生津，恰符合正氣內(nèi)虛、邪毒內(nèi)侵、傷津耗液之病機，因此常用人參加工品之白參。緩解期以參芪六味地黃丸加減為主方，配合二仙溫補腎陽，寓“陰中求陽，陽中求陰”之意。腎精作為維持人體機能活動的重要物質(zhì)，屬于人體正氣，因此六味地黃丸補益腎精亦為補益正氣的重要部分。黃芪、白參并用達氣陰同補，陰陽相資。諸藥共用，正氣得以資生，抗邪外出，正盛邪衰，疾病乃去；若正氣充足，則邪不可勝，疾病無從發(fā)生，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4.2 治痰瘀為標 王老強調(diào)次病必辨痰瘀之有無，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，治療當(dāng)以豁痰祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為法。1）普通之痰：此類痰，王老善用溫藥消化痰濕。臨證常用溫膽湯、二陳湯、指迷茯苓丸之類加減。指迷茯苓丸為化痰蠲飲之方。方中茯苓滲濕化飲、和中利水；枳殼寬胸利氣助消痰；芒硝除留血停痰、消積散結(jié)；法半夏，夏半而收，處陰陽交界，既能調(diào)脾胃而化痰，又可通陰陽而助眠，汪讱庵謂之“乃攻中和平之劑，別于二陳之甘緩，遠于礞石之峻悍”［15］。2）頑痰：針對頑痰，王老喜用礞石滾痰丸加減。3）其他藥物：王老尚善用白芥子、膽南星增強祛痰療效，白芥子，性辛溫，溫能化痰，辛助痰行，此乃祛細絡(luò)頑痰之要藥；膽南星為天南星粉末加入牛、羊或豬膽汁加工而成，擅于祛熱痰。此外，對于濕邪王老強調(diào)要注意上下肢病變的用藥區(qū)別，病在上肢常用羌活、防風(fēng)等，以下肢為主則選用二妙散類。

對于血瘀者，1）善用經(jīng)方，以求奇效：王老習(xí)用桃紅四物湯加減，此方用藥平和，使瘀血徐徐消散而不傷正氣，具有擴血管、抗休克、調(diào)免疫、抗炎降脂等作用。2）用藥加減：若效果不佳，視癥狀、舌脈，酌情加入雞血藤、丹參等，使瘀去而不傷正。藤類藥物偏于散四肢部位瘀血，通利關(guān)節(jié)；丹參不僅能調(diào)血活血、逐瘀生新，降低心臟后負荷，尚具備參類藥物補益性，可補血生血、補心定志，堪稱“一味丹參，功同四物”。3）善用蟲類：血瘀較甚、癥狀明顯時加用蟲類藥物（地龍、蜈蚣、水蛭等）活血通絡(luò)，蟲類藥性味多辛、咸，辛能行氣血、散表邪；咸“能下能軟”，加上咸走血分，能消除血行壅滯；蟲類藥物，取類比象，長于走竄通絡(luò)、剔邪搜風(fēng)，無處不達、無堅不破。先賢張仲景的大黃蟲丸和鱉甲煎丸體現(xiàn)了蟲類藥物軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)之效，為后世臨床辨治瘀血類病證提供了思路。痰瘀互結(jié)，日久積聚則加重邪毒藏絡(luò)、臟腑受損，豁痰祛瘀之法能暢通經(jīng)絡(luò)、臟腑之氣血，減少邪毒蓄積，促進疾病愈合。如此痰瘀同治，寓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意也。

4.3 疏通督脈 王老善用引經(jīng)通絡(luò)之藥，其中尤以督脈為甚。王老臨證之時，認為病久邪留督脈，喜佐葛根、片姜黃、秦艽、威靈仙疏通督脈之品。葛根，升而微降，陽中微陰，善達諸陽經(jīng)解諸痹，古有葛根湯治療“項背強幾幾”，項背、身體的酸楚乏力疼痛皆為脊髓及督脈所司，其為督脈引經(jīng)之藥。片姜黃，辛、苦，溫，入氣血分，小劑量活血，稍大劑量破血，長于除肢體痹痛。威靈仙疏通外散效佳，可由縫隙進入深層，將深藏于內(nèi)的風(fēng)寒濕祛于體表，能通十二經(jīng)絡(luò)，尤著于風(fēng)濕痹痛。葛根、片姜黃、威靈仙組成角藥，威靈仙將深藏于內(nèi)之寒濕祛于表面，葛根助肌表之邪升散，片姜黃既破血行瘀，又助二藥疏通經(jīng)絡(luò)。秦艽為風(fēng)中潤劑，祛濕不傷陰，但有滑腸之弊，脾虛便溏勿用；既能外行于肢節(jié)，又可內(nèi)達于下焦，行通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛之效，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂其“治寒熱邪氣、寒熱風(fēng)痹、肢體痛證”［7］。

此外，王老尚推崇鹿角類益腎壯督，認為鹿角霜補督脈之氣，鹿角補督脈之陽氣，鹿角膠補督脈之精血，可適當(dāng)隨證用之，《本草便讀》曰“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近……如精血不足，而可受膩補，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也”［16］。疏通督脈有助于全身氣血暢通，加強臟腑供血，調(diào)節(jié)機體功能，在許多內(nèi)科雜病中療效頗佳。

5 典型醫(yī)案

患某，男性，30歲，2018年10月29日初診。雙小腿乏力、發(fā)麻四十余日，脹痛，未見肌萎縮，腰痛，頭不暈，夜寐謐，納食馨，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈濡弦細。經(jīng)外院住院檢查已確診為GBS，出院后復(fù)查：腦脊液三大染色回報正常；腦脊液常規(guī)：細胞總數(shù)290×106/L，白細胞數(shù)110×106/L，單個核細胞0.80，多個核細胞0.20，腦脊液生化：急診腦脊液蛋白46.82 mg/L。中醫(yī)診斷：急風(fēng)。西醫(yī)診斷：GBS。急風(fēng)之疾，恙由濕熱夾毒，侵襲脊髓，罹患及經(jīng)絡(luò)而成，擬疏風(fēng)泄毒、清熱利濕，佐以活血化瘀通絡(luò)。處方：黃芪30 g，炒蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g，懷牛膝10 g，雞血藤15 g，威靈仙10 g，地龍10 g，豨薟草10 g。14劑，水煎，每日1劑，分兩次溫服。

二診：2018年11月22日。訴方藥后癥狀明顯緩解，僅感兩足趾稍麻脹，舌淡紅隱青，苔薄黃，脈細弦。前方針對邪毒侵襲脊髓經(jīng)絡(luò)，故獲驗效，惟經(jīng)絡(luò)瘀阻則凝痰聚瘀并見，上方豁痰似嫌力遜，加強之。處方：黃芪30 g，知母10 g，黃柏10 g，炒蒼術(shù)15 g，法半夏10 g，白芥子5 g，膽南星5 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，威靈仙10 g，豨薟草10 g，甘草5 g，炙水蛭5 g。14劑，水煎，每日1劑，分兩次溫服。

三診：2018年12月20日。癥狀基本消失，納寐及二便均可。上方有效，續(xù)進14劑，鞏固療效。

按語：此患者為青壯年男性，雙小腿乏力、發(fā)麻四十余日，結(jié)合相關(guān)檢查，外院西醫(yī)確診為GBS，中醫(yī)歸屬“急風(fēng)”范疇。濕熱夾毒，侵襲脊髓，迅速向內(nèi)傳變，罹患及經(jīng)絡(luò)，痰瘀內(nèi)阻，從而出現(xiàn)雙小腿乏力、發(fā)麻、脹痛，舌淡紅，苔薄黃；累及腎臟，腎精虧虛，而見腰痛、脈濡弦細?；颊咄飧邪Y狀不明顯，處于緩解期。針對此病機，予以疏風(fēng)泄毒、清熱利濕，佐以活血化瘀通絡(luò)，處以參芪六味地黃丸合四物湯加減，六味地黃補腎益精血以生髓充養(yǎng)脊髓，四物湯滋陰氣血，古人言“氣虛發(fā)麻”，故重用參芪益氣。加入牛膝補益肝腎，起引藥直達下部筋骨之功；豨薟草入肝腎二經(jīng)，肝主筋而具舒筋通絡(luò)，腎主骨而能祛風(fēng)濕止痹痛，味苦寒長于清熱解毒。患者一診處方針對邪毒侵襲脊髓經(jīng)絡(luò)，一擊獲效。二診時癥狀明顯改善，但患者病在下肢，下焦?jié)駸嵋子诟街?，常?guī)之豁痰祛瘀通絡(luò)之藥恐難以達四末，故加以黃柏、知母、蒼術(shù)祛下焦?jié)駸?；加入膽南星、白芥子增強化痰通絡(luò)之力；再入小劑量炙水蛭，活血和血而無破血之弊。三診時癥狀均不著，上方有效繼服藥，以鞏固治療。諸藥合用共奏疏風(fēng)泄毒、清熱利濕、祛瘀通絡(luò)之功，療效甚佳。