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    涼血活血法防治新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)理論分析與治驗

    2021-03-28 14:24:46王國玉賈新華
    江蘇中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:涼血血瘀病機

    王國玉 岳 淼 張 偉 賈新華 顏 敏 劉 云

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟南250014;2.山東省胸科醫(yī)院,山東濟南250101;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟南250011)

    2019年冬季,新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,簡稱新冠肺炎)疫情暴發(fā),中醫(yī)藥在抗擊疫情中發(fā)揮了重要作用。山東省胸科醫(yī)院自疫情發(fā)生以來,作為山東省省級定點救治醫(yī)院,承擔(dān)了駐濟南省部屬醫(yī)院確診病例及德州、泰安、淄博三地市確診病例的集中臨床救治工作。山東省胸科醫(yī)院中醫(yī)科積極參與臨床一線救治,中西醫(yī)密切合作,辨證論治,分類施策,做到了中醫(yī)藥早介入、全覆蓋、全過程使用。臨床以國家診療方案為基礎(chǔ),靈活采用芳香化濁、宣暢氣機、清肺健脾利濕、清氣涼血等治則治法,一人一方,因人而異,取得了良好療效?,F(xiàn)將清熱涼血、活血化瘀方法在新冠肺炎救治工作的作用分析總結(jié)如下。

    1 新冠肺炎的中醫(yī)認(rèn)識及臨床表現(xiàn)

    新冠肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇?!稖夭l辨》記載:“溫病者,有風(fēng)溫,有溫?zé)?,有溫疫,有溫毒,有暑溫,有濕溫,有秋燥,有冬溫,有溫瘧?!睖夭∶鋵嵑图竟?jié)密切相關(guān),具備流行性、傳染性等特點,屬于急性傳染病。吳又可在《溫疫論》中云:“疫者,感天行之癘氣也”,明確指出“癘氣”是疫病的病因。王玉光等[1]深入一線進行觀察,認(rèn)為新冠肺炎的病因以“濕邪”為主體,病位主要在上焦,核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”,并認(rèn)為該病的發(fā)病存在階段性規(guī)律,濕毒淫肺、壅肺、閉肺是貫穿全程的病理表現(xiàn)。苗青等[2]認(rèn)為新冠肺炎病位在肺,以肺為核心,旁涉中焦,與脾胃相關(guān),除發(fā)熱、胸悶氣短等呼吸道癥狀外,多數(shù)患者還常伴有乏力倦怠、腹瀉、大便不爽等脾虛濕滯的癥狀。

    我們根據(jù)山東省胸科醫(yī)院收治的COVID-19病人的臨床資料,結(jié)合相關(guān)的臨床報道,總結(jié)出COVID-19的病理因素有“濕、寒、毒、熱”,這與王玉光等所提出的核心病機一致。山東省胸科醫(yī)院收治的患者中,輕型和普通型占多數(shù),在邪郁肺衛(wèi)的表證階段病邪解除即可痊愈,有部分病例病情進一步發(fā)展,由淺入深,由輕到重,可見肺胃熱毒熾盛,肺氣郁閉,燥熱傷肺,肺絡(luò)受損,血行瘀滯,或熱結(jié)腑實,或痰濁閉滯甚至內(nèi)閉外脫等病機變化,后期可出現(xiàn)肺胃之氣陰耗傷或痰瘀阻滯肺絡(luò),屬重癥或危重癥肺炎。所以我們認(rèn)為,重癥、危重癥新冠肺炎患者在“濕、熱、毒、瘀、虛”的病機基礎(chǔ)上,還存在有“熱(火)、寒、濕、毒、痰、滯、結(jié)、瘀、燥、虛”等中醫(yī)病機變化。

    2 血瘀、血熱與新冠肺炎的相關(guān)性探討

    本次致病邪氣屬于“疫毒”范疇,其具體性質(zhì)為濕毒。濕毒邪氣易困于脾、肺,隨著病程的不斷進展,影響肺之宣降、脾之運化,致氣機失常,氣血津液運行不暢,則化生濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物,影響氣血的生成并進一步使氣機阻滯加重,日久郁而化熱。濕為陰邪,易傷機體陽氣,隨病程不斷進展可致陽損及陰,傷及血分,熱入血脈,耗傷營氣、津液,使血液運行不暢而化瘀,故重癥患者多在發(fā)病一周后表現(xiàn)為呼吸困難和/或低氧血癥。嚴(yán)重者傷及血分,血熱熾盛,可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。

    血瘀、血熱的形成來自以下幾個方面:一方面是患者自身基礎(chǔ)性疾病,如心腦血管疾病等,其病機為本虛標(biāo)實,氣虛血瘀為主,大多數(shù)患者處于高凝狀態(tài),有形成血栓的風(fēng)險[3];另一方面是患者為高危風(fēng)險或相對易感人群,如正處于妊娠期的患者及肥胖人群(身體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2),這類人群免疫力較低,同時其血液處于高凝狀態(tài),易形成血栓[4-5];此外,臨床對重癥、危重癥患者會運用糖皮質(zhì)激素、抗生素或抗病毒藥物干預(yù),劉芬芬等[6]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用是動用腎陰,引水救火,而使人之真陰、真陽過度發(fā)越,而致陰虛火旺,耗傷陰血,氣血不和。除此之外,通過對既往重癥急性呼吸綜合征(SARS)患者凝血功能指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn),SARS冠狀病毒不僅可導(dǎo)致肺組織缺氧、變性,甚至壞死,而且會產(chǎn)生繼發(fā)性高纖維蛋白血癥,兩者促進機體形成高凝狀態(tài)或血栓,從而使患者病情加重,甚至死亡[7],這對我們治療新冠肺炎具有指導(dǎo)意義。

    由此看來,本病是由“疫”邪發(fā)病,基本病機可以概括為濕、熱、毒、瘀、虛。濕阻中焦,氣機失暢,形成氣滯,血液不行則血瘀,氣血郁滯不行則化熱,凝聚成毒;而血瘀和血熱不僅僅是病理產(chǎn)物,同時也是一種新的病理因素,加重氣機阻滯,從而致氣虛。血熱、血瘀雖然不是新冠肺炎的主要病因,但部分病例早期即可出現(xiàn)且貫穿疾病始終,能夠?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥和不良預(yù)后,對疾病發(fā)生發(fā)展過程產(chǎn)生重要影響,因此是本病的重要病機之一,針對血熱、血瘀進行辨證論治十分必要。

    3 涼血活血法在新冠肺炎治療中應(yīng)用的必要性分析

    我們將《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“七版方案”)中“中醫(yī)治療”部分的治則治法歸納為以下幾種:早期輕癥治以祛濕宣肺為主;逐漸化熱者考慮從氣分濕熱論治;重癥患者應(yīng)以清熱瀉肺、涼血化瘀、氣營兩治為法;病情危重者,祛邪同時注意扶正。

    “七版方案”中也介紹了新冠肺炎患者病理觀察結(jié)果:肺泡隔充血、水腫,可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成;心臟內(nèi)部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成;肝血竇充血,匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,微血栓形成;腎臟間質(zhì)充血,可見微血栓和灶性纖維化[8]。鄒海等[9]也推測COVID-19可通過增加炎癥因子的表達,增強凝血級聯(lián)反應(yīng),破壞凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡,從而使機體進入高凝狀態(tài),促進血栓形成。可以推測,血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致微循環(huán)中彌漫的微血栓形成,從而堵塞血管,造成了器官的功能衰竭。陳星等[10]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)重癥、危重癥新冠肺炎患者出現(xiàn)D-二聚體升高,這提示冠狀病毒有可能使機體形成廣泛血栓而并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,繼發(fā)性纖溶亢進。這與我們臨床觀察總結(jié)的結(jié)果相一致:重癥患者因溫?zé)峄驖駸岵⌒坝艟没療?,灼傷營分,損傷肺絡(luò),熱毒血瘀,內(nèi)閉心包,出現(xiàn)高熱、煩躁、咳嗽、呼吸困難,舌質(zhì)多見紫暗或深紅,出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征或膿毒血癥休克,重癥、危重癥患者存在凝血功能異常,血D-二聚體明顯升高,纖維蛋白升高。

    綜上,筆者認(rèn)為涼血活血法適用于新冠肺炎有痰中帶血、吐血、衄血、發(fā)斑疹和舌紅、絳紅或暗紅等血熱證、血瘀證表現(xiàn)者,同時,對重型、危重型患者或自身有基礎(chǔ)性疾病、高凝狀態(tài)的患者應(yīng)及時、早期使用,使涼血而不留瘀,氣機調(diào)暢,有利于減緩疾病進展,降低轉(zhuǎn)危率,促進病人痊愈。

    4 涼血活血法治療新冠肺炎的有效性及其作用機制

    有研究表明,新冠肺炎患者病情的急劇惡化與炎癥風(fēng)暴有關(guān)。炎癥風(fēng)暴是機體對外界刺激產(chǎn)生的一種過激的免疫反應(yīng),進展迅速,死亡率高,易引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等全身組織損傷。感染后所致的過度免疫炎癥失衡是致病致死的主要原因,同時也是引起凝血系統(tǒng)紊亂的重要原因[11]。

    血必凈注射液是“七版方案”中建議在重癥、危重癥中使用的中成藥,主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成,具有活血化瘀、涼血解毒的功效。馬月霞等[12]報道了血必凈注射液對甲型H1N1病毒感染重癥肺炎小鼠的臟器保護作用;藥理研究發(fā)現(xiàn)血必凈中涼血活血藥物可減少腫瘤壞死因子α(TNF-α)的分泌,有效減輕其所引起的炎癥反應(yīng),從而減輕肺損傷[13]。施烜等[14]推測血必凈注射液可能通過HIF-1、PI3K-Akt信號通路來干預(yù)新冠肺炎,減輕小鼠肺部炎癥細(xì)胞浸潤、水腫、瘀血、出血等病理改變,從而起到緩解機體炎癥反應(yīng)、抑制炎癥因子的產(chǎn)生和炎癥風(fēng)暴形成的作用。清肺排毒湯在此次中醫(yī)藥抗擊新冠肺炎疫情中取得了良好的效果,根據(jù)其藥物組成可推測此方是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、橘枳姜湯等方劑組合而成?,F(xiàn)代藥理研究表明,麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎、平喘、解熱、抗病毒、改善血液循環(huán)等作用[15];枳橘姜湯具有祛痰、保護心肌缺血、抑制血栓形成等作用[16],與麻杏石甘湯聯(lián)合應(yīng)用可有效增強祛痰效果并改善凝血功能障礙。

    基于上述理論,我們對重癥及危重癥新冠肺炎患者在辨證論治的基礎(chǔ)上,隨癥應(yīng)用活血化瘀、涼血清營中藥如生地、羚羊粉、桃仁、牡丹皮等,以解肺絡(luò)熱毒血瘀,改善血行障礙,取得了較好的臨床療效。

    5 驗案舉隅

    張某某,男,36歲。2020年2月12日入院。

    因“發(fā)熱1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38 ℃,伴咳嗽,咳白黏痰,無胸悶、憋喘,無頭痛、頭暈,未特殊處理。后因反復(fù)發(fā)熱及有新冠肺炎患者接觸史,于外院確診后轉(zhuǎn)入山東省胸科醫(yī)院。入院時患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰,可見痰中帶血,飲食睡眠可,大小便正常,體重較前無明顯下降。既往史:平素健康狀況良好,無基礎(chǔ)性疾病。體溫37.1 ℃,心率100次/min,呼吸頻率24次/min,血壓135/88 mmHg,體重92 kg。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院后予干擾素α注射液霧化吸入,連花清瘟顆粒、克力芝口服抗病毒,氨溴索注射液化痰,胸腺五肽增強免疫力等治療。2月13日癥見:無發(fā)熱,咳嗽劇烈,痰中帶血數(shù)口,為鮮紅色痰血混合物,胸悶、憋氣較前明顯,頭暈,下肢疼痛,明顯乏力。納眠一般,二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,苔白厚膩,邊有齒痕,脈弦澀。血沉39 mm/h,白細(xì)胞總數(shù)10.07×109/L,中性粒細(xì)胞79.9%,淋巴細(xì)胞13.5%,血漿D-二聚體0.55 ng/L,纖維蛋白原6.540 g/L。胸部CT示雙肺多發(fā)團片狀密度增高影,較前進展。急查血氣分析示:pH 7.45,PCO238 mmHg,PO2132 mmHg,鉀3.3 mmol/L。診斷為新型冠狀病毒肺炎重型,在上述治療基礎(chǔ)上加用止血藥物,持續(xù)心電監(jiān)護,加用血必凈注射液以涼血活血、清熱解毒。中醫(yī)辨證:疫毒閉肺證。治法:利濕化濁清熱,涼血活血解毒。方選不換金正氣散合三仁湯加減,處方:

    姜半夏6 g,厚樸12 g,茯苓12 g,陳皮12 g,炙甘草9 g,蒼術(shù)15 g,豆蔻9 g,砂仁6 g,炒苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,通草15 g,藿香12 g,生姜9 g,草果9 g,炒檳榔9 g,貫眾9 g,羌活12 g,獨活12 g,柴胡15 g,前胡12 g,三七5 g,赤芍12 g。顆粒劑,水沖服,日1劑,分早晚2次服。

    2月16日診:患者因呼吸衰竭、咯血,轉(zhuǎn)為危重癥,無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,中藥繼服,加用免疫球蛋白靜滴以增強免疫力,巴曲亭止血,余治療同前。

    2月17日診:患者仍有胸悶憋喘,活動后明顯,劇烈咳嗽時可見痰中帶血,體溫最高37.8 ℃,納一般,偶有胃脘部不適,眠可,大小便正常。舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔白膩,邊有齒痕。上方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金15 g、炒麥芽20 g、萊菔子20 g。同時繼續(xù)使用抗病毒、止血、增強免疫力等西藥治療,加用奧美拉唑腸溶膠囊保護胃黏膜。

    2月20日診:患者體溫下降,最高37 ℃,咳嗽較前減輕,咳白黏痰,未再見痰中帶血,活動后稍感胸悶,無頭痛頭暈,無惡心嘔吐,飲食睡眠尚可。復(fù)查凝血四項及D-二聚體正常,胸部CT示肺部炎癥較前吸收,新冠病毒核酸檢測陰性。舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔白膩,邊有齒痕,脈弦,上方繼服。西醫(yī)治療停用止血藥物,余治療方案不變。

    按語:本案患者為青年男性,既往無基礎(chǔ)性疾病,但體型肥胖,感染新冠病毒后迅速發(fā)展為重癥。結(jié)合脈證,總體看仍是濕疫致病,屬疫毒閉肺證,但兼有血瘀之象,故治療時除利濕化濁外,更應(yīng)清熱涼血、活血解毒。除應(yīng)用中成藥血必凈注射液以涼血活血解毒外,另用中藥湯劑化濕和胃、清利濕熱、宣暢氣機。方中蒼術(shù)燥濕運脾,使?jié)袢t脾運;半夏、厚樸行氣除滿,化濕和胃;陳皮味辛,理氣和胃;豆蔻有芳香化濕、理氣寬中之效,可暢達中焦氣機以助化濕;薏苡仁淡滲利濕以健脾,使?jié)駸釓南陆苟?;苦杏仁宣利上焦肺氣,《溫病條辨》中提到“肺主一身之氣,氣化則濕亦化”;通草可助理氣除濕之功;藿香芳香化濕;加柴胡以退熱,亦可疏散半表半里之邪;前胡降氣化痰;草果、檳榔燥濕行氣;羌獨活共同祛風(fēng)濕止痛,緩解患者下肢疼痛癥狀;三七具有“止血而不留瘀,化瘀而不傷正”之效;赤芍涼血活血散瘀,泄血分郁熱。全方配伍具有宣上、暢中、滲下特點,主以利濕化濁、清熱和胃,兼以涼血止血化瘀。服藥后患者咳嗽咳痰、痰中帶血較前明顯改善,體溫?zé)釀莶桓?,但反?fù)波動,活動后胸悶憋喘癥狀明顯,咳甚則咯血,伴有胃脘部不適,結(jié)合患者舌脈,總體考慮這仍是濕疫的致病特點,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,濕邪礙脾之運化致胃脘部不適,效不更方,在原方基礎(chǔ)上加用雞內(nèi)金、炒麥芽行氣健胃消食,萊菔子降氣消食除脹。

    6 結(jié)語

    在本次對新冠肺炎患者的救治過程中,山東省胸科醫(yī)院確診病例的中藥使用率達100%,且全程覆蓋,通過分期辨證論治,并早期隨癥加入涼血活血藥物,改善患者血凝異常,中西藥聯(lián)用,優(yōu)勢互補,有效預(yù)防了患者進一步向危重癥的進展,值得臨床參考。

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