方祝元基于“五臟同調(diào)”理論治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)

張思奇 趙 菁 王欣彤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：方祝元

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》[1]指出：目前我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)3.3億，心血管病導(dǎo)致的死亡仍是我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡的第一原因，其中高血壓患者為2.45億，是心血管病主要危險(xiǎn)因素之一，且高血壓患者患病率總體呈上升趨勢(shì)。高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，研究發(fā)現(xiàn)即使通過西藥降壓使血壓達(dá)標(biāo)，仍有部分患者出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害，且藥物不耐受情況也多有發(fā)生[2]。多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)藥在協(xié)同降壓、改善癥狀、延緩靶器官損害以及減輕藥物不良反應(yīng)方面優(yōu)勢(shì)明顯[3-4]。方祝元教授為首屆岐黃學(xué)者，江蘇省名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，博采眾長(zhǎng)，守正創(chuàng)新，堅(jiān)持以中醫(yī)“整體觀”和“辨證論治”為指導(dǎo)原則，在臟腑辨證和八綱辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合氣血津液辨證，提出治療高血壓要五臟同調(diào)、天人合一，從而實(shí)現(xiàn)人、病、理、法、方、藥六位一體，臨床療效顯著。

1 病涉五臟，本虛標(biāo)實(shí)

高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“脈脹”“風(fēng)?！钡确懂燵5-7]。方教授認(rèn)為，高血壓主要病位在肝腎，涉及心肺脾三臟。本病的主要病因有情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)等，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，主要病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，根據(jù)病因病機(jī)的不同，臨床上常見的證型有風(fēng)陽上擾、痰濕中阻及肝腎陰虛。方教授認(rèn)為，高血壓的中醫(yī)藥治療臨證需重視五臟之間關(guān)系，辨主臟，兼顧他臟，調(diào)氣和血，以期陰平陽秘，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥“未病先防、已病防變、既變防衰”的三個(gè)層次全程防治高血壓的特色和優(yōu)勢(shì)[8]。

2 分清主次，五臟同調(diào)

2.1 肝腎同治 肝腎同位于下焦，肝為將軍之官，腎為作強(qiáng)之官。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾的運(yùn)化功能，并調(diào)暢情志、主藏血?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)。”歷代醫(yī)家認(rèn)為高血壓病位主要在肝，忿恨嗔怒太過，肝失條達(dá)，肝郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽擾動(dòng)而發(fā)本病。方教授認(rèn)為，高血壓主要當(dāng)從肝腎二臟論治，中青年高血壓患者多見肝陽上亢，中老年人或病程日久者肝腎陰虛證型偏多。從肝臟論治，要重視“風(fēng)、痰、火”三大病理因素。方教授治療首重平肝陽，結(jié)合天麻鉤藤飲經(jīng)典方，自擬了平肝益腎方以平肝潛陽、清火息風(fēng)，且常重用牛膝至30 g以引血下行；其次疏肝氣，肝為將軍之官，善條達(dá)，喜柔順，肝氣疏則全身氣機(jī)升降有序，氣血運(yùn)行正常，常用柴胡疏肝散或丹梔逍遙丸加減化裁；最后勿忘柔肝養(yǎng)肝陰，肝臟體陰而用陽，長(zhǎng)期服用平肝疏肝之品或久病均易傷肝陰，臨床常佐以當(dāng)歸、白芍、石斛等養(yǎng)陰柔肝，療效較好。腎為水臟，主藏精納氣，為先天之本、陰陽之根?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之傷，窮必及腎?！备髋K腑陰陽氣血失調(diào)，或疾病至終末期都會(huì)引起腎臟病變。方教授認(rèn)為肝腎陰虛是高血壓另一個(gè)主要證型，若先天稟賦不足，或久病體虛，肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，而發(fā)本病。方教授依據(jù)大量臨床觀察，結(jié)合中醫(yī)理論及目前最新研究進(jìn)展，提出高血壓腎損傷及相關(guān)代謝障礙的主要病理機(jī)制是肝腎陰虛、陰虛陽亢、瘀阻腎絡(luò)，并依據(jù)清肝補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)治法研發(fā)特色院內(nèi)制劑——潛陽育陰顆粒，主要由鬼針草、制首烏、酒萸肉、玄參、川牛膝、澤瀉等組成。多項(xiàng)臨床研究表明該制劑具有協(xié)同降壓、降低尿蛋白、改善高血壓腎損傷的功效[9-11]。

2.2 心肺同調(diào) 心肺同居上焦，心為君主，肺為相傅。心主血脈；肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道，朝百脈主治節(jié)，輔助心臟調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。全國(guó)名老中醫(yī)王清海教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論，以血脈辨證為基礎(chǔ)，首次提出以“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名進(jìn)行辨證論治[7]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[12]認(rèn)為，高血壓的發(fā)病雖以肝為主，但與心的關(guān)系也甚為密切，特別是后期常見肝心同病，提出氣血失調(diào)是高血壓發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。方教授認(rèn)為心肺二臟在氣血的生成和運(yùn)行中起著重要作用。心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，二者相互配合，才能保證氣血的正常運(yùn)行。血的運(yùn)行雖為心所主，但必須依賴肺氣的推動(dòng)。積于肺部的宗氣，必須貫通心脈，得到血的運(yùn)載，才能敷布全身，保持血壓的穩(wěn)定。結(jié)合經(jīng)典理論及臨床診治經(jīng)驗(yàn)，方教授在治療因肺氣不宣、氣血失和而引發(fā)的高血壓時(shí)，重視宣通肺氣、調(diào)和氣血，除選用調(diào)養(yǎng)氣血之方如歸脾丸之外，亦采用調(diào)養(yǎng)肺氣之法，臨證對(duì)于高血壓伴肺氣失宣的患者，如高血壓伴鼻炎、咽炎、咳嗽，甚則可伴便秘（因肺與大腸相表里，肺氣閉可表現(xiàn)為大便干結(jié)），常在方中加桔梗、杏仁通達(dá)肺氣，使氣暢則血和。

2.3 顧護(hù)脾胃 脾胃位于中焦，橫膈之下，主運(yùn)化、升清、統(tǒng)攝血液，為倉廩之關(guān)，氣血生化之源。脾為后天之本，歷代醫(yī)家十分重視脾胃，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生，四季脾旺不受邪”等觀點(diǎn)。結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，方教授認(rèn)為脾胃功能失常與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。全身氣血津液均依賴脾胃運(yùn)化之水谷精微的濡養(yǎng)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾失健運(yùn)、胃失和降，則導(dǎo)致氣血陰陽虧虛以及氣滯、痰凝、血瘀等病理因素而引起高血壓?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?，治療高血壓遣方用藥時(shí)要以顧護(hù)脾胃功能為先，顧護(hù)脾胃主要有兩層含義：其一，依據(jù)《金匱要略》中的“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”，即未病先防；其二依據(jù)《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中的“有胃氣則生，無胃氣則死”，診治疾病過程中要重視顧護(hù)脾胃功能，從而延緩疾病加重進(jìn)程，加速疾病康復(fù)，提高臨床療效，即達(dá)到“已病防變，既變防衰”的目的。具體治療方面，方教授提出脾氣要運(yùn)，施治時(shí)要秉承“胃以養(yǎng)為喜，以適為度，以和為期”的原則，輕清萬化。治療痰濕中阻者，臨床常用半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯等加減化裁，補(bǔ)中有運(yùn)，使補(bǔ)而不滯，同時(shí)能利水滲濕化痰以祛邪；治療氣血虧虛者，常用歸脾湯化裁，補(bǔ)益氣血以降壓。

3 驗(yàn)案舉隅

徐某，男，38歲。2017年6月30日初診。

主訴：頭暈間作2月余?；颊叽_診高血 壓2月 余，血 壓 最 高 達(dá)180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），頭暈間作，至江蘇省人民醫(yī)院就診，考慮高血壓，予纈沙坦膠囊（代文）、富馬酸比索洛爾片（康忻）降壓治療，血壓控制尚可，頭暈未見明顯緩解。后至我院就診，予聯(lián)合潛陽育陰顆粒治療后，血壓波動(dòng)在140～150/90 mmHg，頭暈緩解，時(shí)有頭昏，余無其他不適。為求進(jìn)一步控制血壓，緩解癥狀，求治于方教授。查體：血壓152/98 mmHg，心率84次/min，舌質(zhì)紅、苔微黃偏膩，脈小弦。輔助檢查：總膽固醇7.29 mmol/L，低密度脂蛋白5.06 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%；B超示脂肪肝。西醫(yī)診斷：高血壓；中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾）。治以平肝息風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。予天麻鉤藤飲加減。處方：

天麻15 g，鉤藤15 g，沙苑子15 g，白蒺藜15 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，炒梔子8 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，法半夏8 g，炒陳皮6 g，百合15 g。28劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年7月30日二診：患者血壓已達(dá)標(biāo)，癥情緩解。

后長(zhǎng)期在我院門診就診，以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減，堅(jiān)持服用中藥湯劑及潛陽育陰顆粒治療，血壓達(dá)標(biāo)。

2018年2月27日復(fù)診：病史同前，患者近來血壓波動(dòng)在140/90 mmHg左右，頭昏頭重，晨起及下午比較明顯，心悸陣作，無胸痛，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。查體：血壓144/96 mmHg，心率100次/min，舌偏紅、苔薄白，脈弦數(shù)。予天麻鉤藤飲加減，處方：天麻30 g，鉤藤20 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，川芎10 g，牛膝10 g，葛根10 g，川黃連10 g，桂圓肉6 g，生甘草8 g，炙甘草8 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2018年3月6日復(fù)診：藥后患者血壓平穩(wěn)，自測(cè)心率在80次/min左右，晨起偶有頭暈口苦，頭昏頭重不適明顯緩解，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。查體：血壓136/78 mmHg，心率92次/min，舌淡紅、苔薄白，脈弦。癥情平穩(wěn)，予2018年2月27日方，生甘草、炙甘草均改為10 g，14劑。

后長(zhǎng)期門診隨診，患者于2018年開始停服西藥代文、康忻，堅(jiān)持服用中藥及潛陽育陰顆粒治療，血壓控制達(dá)標(biāo)，癥情平穩(wěn)。

2019年9月17日復(fù)診：患者長(zhǎng)期服用中藥，一般情況可，血壓控制在120/80 mmHg，平素手足心自覺發(fā)熱，夜間有盜汗，納可，大便黏，夜寐可。繼予天麻鉤藤飲加減，處方：天麻20 g，鉤藤20 g，沙苑子15 g，炒蒺藜15 g，川芎10 g，牛膝10 g，鹽杜仲12 g，槲寄生12 g，焦梔子10 g，紅景天15 g，凈山楂15 g，制何首烏15 g，蓮子心6 g，黃連6 g，龍眼肉8 g，生甘草6 g，炙甘草6 g，蛹蟲草15 g，生薏苡仁15 g，靈芝15 g，馬齒莧15 g。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年10月22日復(fù)診：患者手足心灼熱感消失，偶有頭暈，多在晨起發(fā)作，發(fā)作時(shí)測(cè)血壓正常，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，可自行緩解，飲食尚可，睡眠正常，二便調(diào)。查體：血壓130/88 mmHg，心率99次/min，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。觀察患者舌質(zhì)紅絳較前減輕，舌苔較前滋潤(rùn)，此為心火稍降，脾氣漸長(zhǎng)。予2019年9月17日方加蒲公英12 g，14劑。

后繼續(xù)門診隨診，患者血壓平穩(wěn)，無明顯不適。

按：本案患者病程可分前、中、后三期，在平肝潛陽基礎(chǔ)上，根據(jù)病情，兼顧五臟并調(diào)。前期：患者為中年男性，高血壓診斷明確，四診合參，中醫(yī)診斷為“眩暈”，病位在肝腎，證屬肝陽上亢，治以平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎，方用天麻鉤藤飲化裁。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，為君藥；沙苑子、白蒺藜補(bǔ)益肝腎、平肝祛風(fēng)，共為臣藥；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，川牛膝引血下行、兼益肝腎，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本，炒梔子清肝瀉火以平肝陽，共為佐藥；百合養(yǎng)心安神；結(jié)合有高脂血癥病史，酌加炒白術(shù)、半夏、陳皮以健脾除濕化瘀。中期：患者血壓控制尚可，心悸陣作，以益氣復(fù)脈、交通心腎為原則，方以炙甘草湯、交泰丸加減，在平肝潛陽方基礎(chǔ)上加生甘草、炙甘草益氣復(fù)脈，川黃連、桂圓肉清心瀉火、引火歸元，取得事半功倍之效。后期：以清腸腑濕熱為大法，心與小腸相表里，小腸為心之離腑，一臟一腑，一上一下，轉(zhuǎn)利樞機(jī)合為表里，強(qiáng)調(diào)心病可及小腸，小腸病亦可反作用于心。常用馬齒莧、蒲公英清小腸之熱，降心之虛火。方教授在診治高血壓過程中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀，認(rèn)為五臟六腑生理功能雖各有專司，但五臟之間生理上密切相聯(lián)，病理上相互影響，通過五臟同調(diào)，來達(dá)到中醫(yī)藥全程防治高血壓的目的，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體陰平陽秘的狀態(tài)。