張玲效方治驗(yàn)
——軟肝化纖湯

張 玲

（連云港市中醫(yī)院，江蘇連云港222004）

張玲，女，1962年6月生，江蘇連云港人，中共黨員。主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。為江蘇省名中醫(yī)，第三批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，連云港市名中醫(yī)。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第三屆委員會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)消化病學(xué)專家委員會(huì)委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染病專業(yè)委員會(huì)委員，連云港市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)主任委員。

1982年揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)?？飘厴I(yè)；2004年南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系本科畢業(yè)。從事中醫(yī)臨床工作，曾先后師從省名老中醫(yī)王概老先生及出身于中醫(yī)世家的省名中醫(yī)周慕丹老師等。

最擅長治療的疾?。焊文懫⑽覆　?/p>

最擅長使用的經(jīng)典方：茵陳蒿湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散、甘露消毒丹。

最擅長使用的中藥：柴胡、黃芩、茵陳、絞股藍(lán)、黃芪、黨參、六月雪、垂盆草、赤芍、黃連、郁金、香附、白術(shù)、茯苓、甘草。

最推崇的古代中醫(yī)藥學(xué)家：張仲景、李東垣、朱震亨、孫思邈、張介賓、陳修園、葉天士。

最喜愛的中醫(yī)藥典籍：《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》《諸病源候論》《景岳全書》《醫(yī)宗必讀》《丹溪心法》《臨證指南醫(yī)案》。

從醫(yī)格言：勤求古訓(xùn)，博采眾方；學(xué)者非讀萬卷書，未可輕言醫(yī)。

1 軟肝化纖湯

組 成：黨參20 g，醋柴胡10 g，郁金10 g，鱉甲30 g（先煎），丹參20 g，龍葵10 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍(lán)15 g，三七10 g，片姜黃10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。

功 效：益氣健脾，柔肝軟堅(jiān)，化瘀散結(jié)。

主 治：慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化（肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中黨參健脾益氣；柴胡、郁金疏肝理氣；丹參養(yǎng)血活血；赤芍、三七活血化瘀；龍葵、絞股藍(lán)、白花蛇舌草清熱解毒；片姜黃行氣破瘀；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾柔肝、化瘀散結(jié)之效。

加 減：瘀重者，加三棱、莪術(shù)；脅痛甚者，加香附、延胡索、五靈脂；牙齦出血、鼻衄或便血者，加白茅根、牡丹皮、茜草、側(cè)柏葉；脅下積塊腫大明顯者，加穿山甲、土鱉蟲、牡蠣；浮腫較甚者，加肉桂、豬苓、澤蘭；神疲便溏者，加炒白術(shù)、茯苓、木香。

2 驗(yàn)案舉隅

朱某某，男，56歲。初診日期：2018年5月18日。

主訴：納差乏力、腹脹尿少2年?；颊?009年體檢發(fā)現(xiàn)“慢性乙型肝炎”，3年前CT提示肝硬化、脾大，未規(guī)范抗病毒治療，癥情時(shí)輕時(shí)重?？滔拢焊共棵洕M，食后益甚，納少乏力，下肢浮腫、按之凹陷，小便量少，大便溏薄，日二三行。舌質(zhì)紫黯、舌邊有瘀點(diǎn)、苔薄膩，脈細(xì)澀。查體：神清，精神較差，面色晦暗，鞏膜及皮膚黏膜無黃染，肝掌陽性，可見多個(gè)蜘蛛痣，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，腹部移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱，雙下肢中度水腫。查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）137 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）208 U/L，白蛋白球蛋白比例（A/G）0.9；乙肝病毒（HBV-DNA）定量8.91×106copy/mL；CT提示：肝硬化伴腹水、脾大。西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：鼓脹。病機(jī)：肝病日久，脾虛不運(yùn)，氣虛血滯，水濕內(nèi)停。治法：益氣健脾、柔肝軟堅(jiān)、化瘀行水。治以軟肝化纖湯加味。處方：

黨參20 g，醋柴胡10 g，郁金10 g，鱉甲30 g（先煎），丹參20 g，龍葵10 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍(lán)15 g，三七10 g，片姜黃10 g，赤芍15 g，茵陳20 g，澤瀉10 g，車前子15 g（包），炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。恩替卡韋分散片，0.5 mg/d。

2018年6月1日二診：藥后癥減，小便漸多，腹脹稍減，腹不痛，納欠馨，雙下肢仍水腫。予初診方去絞股藍(lán)，加大腹皮15 g、陳葫蘆30 g、馬鞭草30 g，28劑。另囑黑魚500 g，加冬瓜100 g、玉米須30 g，煮湯食。

2018年6月29日三診：尿量增多，腹部脹滿明顯減輕，水腫亦減輕，食欲有所增加。然右脅刺痛時(shí)作，夜寐一般，予二診方去龍葵、陳葫蘆，加莪術(shù)10 g、延胡索15 g、五靈脂10 g，28劑。

2018年7月27日四診：藥后肝區(qū)疼痛消失，腹脹進(jìn)一步減輕，尿量一般，食納尚可，脅下痞塊質(zhì)硬。予三診方去延胡索、五靈脂，加土鱉蟲10 g、牡蠣30 g，28劑。

2018年8月24日五診：腹部微脹，小便量可，唯感倦怠乏力，便溏。予四診方去大腹皮、片姜黃，增炒白術(shù)15 g、茯苓20 g，28劑。

2018年9月21日六診：腹水消失，下肢不腫，精神轉(zhuǎn)佳，大便成形，肝脾仍可觸及，納寐尚可，二便調(diào)，舌淡暗苔薄白，脈細(xì)弦。查肝功能基本正常；腹部彩超提示肝硬化脾大，未見腹腔積液；乙肝病毒定量低于檢測線。以補(bǔ)益肝脾腎為主，佐以軟堅(jiān)化瘀治療。

中藥調(diào)理1個(gè)月，肝功能恢復(fù)正常。

按語：肝硬化失代償期乃肝病后期，病情較重，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)兼見，治療較為棘手。本案病機(jī)為肝郁脾虛、氣虛血滯、水濕內(nèi)停，應(yīng)用軟肝化纖湯益氣健脾、柔肝軟堅(jiān)、化瘀散結(jié)，加茵陳清利肝膽，澤瀉、車前子利水除脹，并輔以食療方，取得較好的效果。二診腹脹肢腫甚，故加陳葫蘆、大腹皮、馬鞭草以增利水之功。三診尿量增多，腹脹水腫減輕，時(shí)作右脅痛，去龍葵、陳葫蘆，加莪術(shù)、延胡索、五靈脂祛瘀止痛。四診肝區(qū)痛消失，脅下痞塊明顯。去延胡索、五靈脂，加土鱉蟲、牡蠣破瘀軟堅(jiān)消積。五診腹脹微，乏力便溏，去大腹皮、片姜黃，加炒白術(shù)、茯苓增健脾運(yùn)化之功。六診病情緩解，繼以健脾疏肝、軟堅(jiān)化瘀劑鞏固療效。