運(yùn)用經(jīng)方治療小兒不明原因發(fā)熱驗(yàn)案3則

陳朝遠(yuǎn) 張喜蓮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

小兒發(fā)熱是常見的兒科疾病，若持續(xù)發(fā)熱超過2周，體溫37.5 ℃以上，經(jīng)體檢、常規(guī)輔助檢查仍不能明確者，可確診為不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）[1]。部分患兒除體溫升高外未見其他明顯癥狀、體征，易被誤診誤治而延誤病情。

張喜蓮主任醫(yī)師認(rèn)為六經(jīng)雖為傷寒之治，更是辨證論治的總綱；經(jīng)方之表里出入動靜變化精妙，尤與小兒臟器清靈病情易于傳變相契合；臨證遵仲景之旨辨病，六經(jīng)病均可見發(fā)熱，守六經(jīng)法義，以經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活加減。現(xiàn)擇治驗(yàn)3則介紹如下（張喜蓮主診）。

1 柴胡桂枝湯加減治療間斷低熱案

代某某，男，12歲。2020年12月24日初診。

主訴：間斷低熱3月余?；純河?020年9月中旬無明顯誘因出現(xiàn)自覺全身乏力，周一至周五晨起明顯發(fā)熱至傍晚自然退熱，周末發(fā)熱時間短，自測最高體溫37.7 ℃。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排除新型冠狀病毒肺炎后診斷為感冒，對癥治療無效。后診斷為闌尾炎，于2020年10月行“腹腔鏡下闌尾摘除術(shù)”，術(shù)后仍間斷低熱，癥狀同前。2020年12月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查副流感病毒（+），免疫全項(xiàng)、人類皰疹病毒檢測等均未見異常；胸部X線攝片示：雙肺紋理增多。暫診斷為“發(fā)熱待查”予靜脈輸注阿奇霉素抗感染治療，在院治療期間仍間斷低熱，最高體溫37.7 ℃，發(fā)熱時覺全身乏力，頭痛，以額頭痛為主，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣，無腹痛腹瀉，無咳嗽出汗?；純浩剿匦愿駜?nèi)向，與家長交流少，膽量小，體型瘦弱，易外感，納欠佳，食欲不振，寐中易醒，醒后難再入睡，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈浮細(xì)，咽淡紅。既往史：鼻竇炎病史，否認(rèn)其他病史。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱；中醫(yī)診斷：溫壯（太陽少陽合?。?。治以和解樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加減。處方：

柴 胡10 g，黃 芩10 g，清 半 夏10 g，黨 參10 g，甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，忍冬藤15 g，牡丹皮10 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金10 g，甜葉菊葉1 g，生姜3片，大棗2枚。7劑。每日1劑，早晚餐后半小時溫服。囑家長加強(qiáng)家庭交流，患兒注意清淡飲食，忌食辛辣油膩。

2020年12月31日二診：發(fā)熱時間較前縮短，僅晨起至上午11時、下午3時至晚飯前發(fā)熱，發(fā)熱時乏力癥狀好轉(zhuǎn)，稍有咽干，納轉(zhuǎn)佳，夜寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈浮細(xì)。辨為氣陰兩虛證。初診方去黨參、桂枝、白芍、砂仁，加太子參10 g、玄參10 g、赤芍10 g、知母10 g、青蒿10 g、麥冬10 g，10劑。

2021年1月11日三診：患兒已7 d未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。二診方去玄參、牡丹皮、知母，加連翹10 g、炒萊菔子10 g、辛夷6 g、白芷10 g，7劑。

2個月后隨訪，患兒未再發(fā)熱。

按：本案患兒發(fā)熱時間雖長，但熱象不顯，熱勢不甚，屬《諸病源候論·小兒雜病諸候》中“溫溫然熱不甚盛，是溫壯也”?；純浩剿匾淄飧校误w瘦弱，間斷發(fā)熱，伴隨周身乏力頭痛，為表證未解，屬營衛(wèi)不和；患兒初入初中，因性格內(nèi)向，未適應(yīng)新環(huán)境，又不善表達(dá)，反復(fù)就診不愈，導(dǎo)致情志不舒，日久肝失疏泄，木氣內(nèi)結(jié)，少陽樞機(jī)不利，故辨為太陽少陽合病。遵《傷寒論》：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，以桂枝湯外解肌調(diào)營衛(wèi)、內(nèi)補(bǔ)虛調(diào)陰陽，則發(fā)熱及肢節(jié)煩疼可愈，同時運(yùn)用小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，疏利邪氣達(dá)表，調(diào)暢情志，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)則納食得復(fù)，夜寐得安，兩方合用，共奏太陽少陽表里雙解之功[2]。考慮患兒低熱纏綿日久，恐熱蒸暗耗陰血，絡(luò)閉不通，《幼科釋謎》云：“當(dāng)其感冒，淺在肌膚，表之則散，發(fā)之則祛，病斯痊矣?！舨辉缰?，由外內(nèi)徂，侵經(jīng)及絡(luò)，臟腑壅沮”，故加忍冬藤走經(jīng)絡(luò)，牡丹皮涼陰血，兼用砂仁、雞內(nèi)金醒脾開胃以助中焦運(yùn)化。謹(jǐn)遵仲景守中焦思想，加姜棗安和胃氣，再添甜葉菊葉矯味劑以改善口味，提高患兒中藥接受度。二診時，患兒藥后癥減，轉(zhuǎn)為定時短暫發(fā)熱，發(fā)熱時間恰為陽氣旺盛到陽氣漸衰之時，陽旺則陰衰，此時陽氣來復(fù)，營衛(wèi)已和，有病瘥之象。思其病程日久，邪傷陰分，法《千金方》五味子湯方義，轉(zhuǎn)滋陰、清虛熱，以青蒿、赤芍、知母清熱，麥冬、太子參滋陰，玄參啟腎水上濟(jì)咽喉。患兒服藥5劑后便未再發(fā)熱，守方繼服5劑鞏固療效。三診時，患兒氣血平和，故去血分藥，兼調(diào)體質(zhì)，以辛夷、白芷宣通鼻竅、和營固肺，防止鼻炎復(fù)發(fā)。

2 大承氣湯加味治療持續(xù)高熱案

孫某某，男，9歲。2021年1月14日初診。

主訴：持續(xù)高熱16 d?；純河?020年12月30日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱前自覺周身不適，測體溫35.5 ℃，后體溫快速上升至40 ℃左右，溫度升高期間不適感消失，直至高熱期出現(xiàn)寒戰(zhàn)，無惡寒或惡熱，無汗出，每日間隔6～8 h服用布洛芬和對乙酰氨基酚退熱以控制體溫。于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院住院查血尿便常規(guī)、血培養(yǎng)、血生化、免疫全項(xiàng)、布氏桿菌、肥達(dá)反應(yīng)、結(jié)核桿菌抗體、感染八項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、流感、人類皰疹、巨細(xì)胞、柯薩奇病毒、混合性過敏原、腫瘤標(biāo)志物、淋巴結(jié)超聲、全腹彩超、顱腦MRI等均未見明顯異常，建議行骨髓穿刺檢查，家屬未同意。暫診斷為“發(fā)熱待查”予拉氧頭孢及更昔洛韋靜滴治療。住院期間患兒仍發(fā)熱，癥狀同前，口服退熱藥物后體溫雖下降，仍可觸及肢體如寒戰(zhàn)樣顫動。查體：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)輕度腫大，輕壓痛，質(zhì)中，與周圍組織邊界明顯，活動度可。平素患兒食量較大，追問病史：發(fā)病前10 d曾因食用30個水餃后短暫發(fā)熱2 h后自愈。發(fā)病以來患兒神清，精神可，納可，寐安，小便調(diào)，大便質(zhì)偏干，日一行，扁桃體Ⅰ度腫大。舌紅、苔白厚脈滑，咽紅。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱；中醫(yī)診斷：壯熱（食滯化熱證）。治以消積化食，行滯退熱。方選大承氣湯加味。處方：

大黃6 g（后下），麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，芒硝10 g（沖服），炒梔子10 g，淡豆豉15 g，炒萊菔子12 g，凈山楂10 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，胡黃連10 g，醋莪術(shù)10 g，連翹10 g，金銀花10 g，薄荷6 g（后下），蒲公英10 g，夏枯草10 g，丹參20 g。3劑。每日1劑，水煎，早中晚飯后半小時溫服。囑家長注意患兒調(diào)護(hù)，飲食清淡，禁食肥甘厚味；注意大黃用量，若患兒大便每日次數(shù)多于3次即減停用藥。

患兒服藥2劑后，未見發(fā)熱即停藥。2個月后電話隨訪，患兒癥狀未出現(xiàn)反復(fù)。

按：本案患兒高熱40 ℃持續(xù)不退，除發(fā)熱外無其余不適，屬《小兒藥證直訣》中“壯熱者，一向熱而不已”。患兒來我處就診前曾住院進(jìn)行系統(tǒng)檢查，未見明顯異常，因一直使用解熱鎮(zhèn)痛藥控制體溫故無法分辨熱型，滴注抗生素及抗病毒藥物無效。患兒于發(fā)病前10 d因過食水餃出現(xiàn)短暫發(fā)熱2 h后自行退熱，未予診治。小兒臟腑嬌嫩，脾胃虛弱，經(jīng)云“飲食自倍，腸胃乃傷”，過食面食及肉類，出現(xiàn)飲食停滯，食積于內(nèi)，化生實(shí)熱，郁伏臟腑，待時而發(fā)。患兒發(fā)熱時表現(xiàn)為體溫先下降出現(xiàn)周身不適，待體溫快速升高后方得舒，可知熱自內(nèi)發(fā)，正氣欲達(dá)表，但有實(shí)邪阻滯不得輕易發(fā)越。發(fā)熱時寒戰(zhàn)顫動，知其正邪紛爭，休作有時?；純核伢w強(qiáng)健，邪在臟腑，“諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”，此處為食積，證屬陽明，且未外感太陽，亦未兼少陽中焦不和，故可攻下之，當(dāng)用承氣輩。大承氣湯陽明腑熱結(jié)燥實(shí)四癥雖未兼見，內(nèi)熱已成，《醫(yī)宗金鑒》言：“大承氣直攻其熱，非攻陽明之實(shí)?！辈≡陉柮鞲?，雖燥實(shí)未成，果斷用大承氣湯逐陽明內(nèi)實(shí)熱，合梔子、淡豆豉透散胸膈郁邪，梔子豉湯亦屬陽明，旨在外清透陽明之表，內(nèi)外同解，求桴鼓相應(yīng)。食積發(fā)熱重在消導(dǎo)，貴在運(yùn)脾，故以凈山楂以消克磨化一切宿食停積，萊菔子并雞內(nèi)金、炒麥芽共奏消米面肉食之功，莪術(shù)消硬物冷積?；純弘p側(cè)淋巴結(jié)稍大，對癥以金銀花、蒲公英清熱解毒透邪，連翹治瘰疬結(jié)核，夏枯草、丹參開瘀散結(jié)?；純翰崛站?，熱傷津液，前期輸液可視為已補(bǔ)陰液不足，當(dāng)下以急急除熱救陰為要?！稖匾哒摗费裕骸按蠓部托百F乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)?！惫释兑?劑，不必盡劑，小兒易虛易實(shí)，見熱除則停藥，防止攻導(dǎo)太過損傷脾胃?；純悍? d，即覆杯而愈，而后糜粥自養(yǎng)。

3 黃芪桂枝五物湯等經(jīng)方加減治療定時發(fā)熱案

劉某某，女，12歲。2020年12月17日初診。

主訴：定時發(fā)熱1月余?；純?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，每日12時至13時發(fā)熱，發(fā)熱時自覺身體疼痛，無畏寒、汗出，最高體溫37.9 ℃，至17時體溫自行恢復(fù)至36.5 ℃。就診于兒童醫(yī)院門診，查結(jié)核桿菌、血常規(guī)、甲狀腺功能三項(xiàng)、顱腦MRI、腦電圖、EB病毒等病原學(xué)檢查均未見明顯異常，暫診斷為“發(fā)熱待查”予頭孢克洛、阿奇霉素、金蓮花解熱泡騰片治療后，未見好轉(zhuǎn)，仍有定時發(fā)熱。月經(jīng)史：初潮11歲，既往月經(jīng)規(guī)律，每月一行，質(zhì)可，量中，痛經(jīng)（-），此次月經(jīng)已2個月未來潮。末次月經(jīng)：2020年10月22日。平素脾氣可。刻診：每日定時發(fā)熱，至17時自行退熱，自覺疲乏無力、周身疼痛，疼痛加重時體溫升高，納可，寐安，二便調(diào)，舌尖紅、苔白，脈沉細(xì)，咽淡紅。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱；中醫(yī)診斷：潮熱（血痹發(fā)熱證）。治以和血通絡(luò)。方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：

黃芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，粉葛15 g，羌活6 g，淡豆豉10 g，生甘草10 g，甜葉菊葉1 g。4劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。

2020年12月21日二診：患兒仍每日定時發(fā)熱，至17時左右發(fā)熱自行消退，全身肌肉疼痛較前無明顯改善，自覺胸悶憋氣，喘大氣，全身肌肉疼痛。舌紅、苔薄黃，脈沉。予麻黃附子細(xì)辛湯加減，處方：黑順片10 g（先煎），干姜6 g，炙甘草6 g，麻黃6 g，細(xì)辛3 g（先煎），當(dāng)歸15 g，丹參10 g，黃芪15 g，郁金10 g，酒五味子10 g，水蛭3 g，桃仁10 g。3劑，煎服法同初診方。

2020年12月25日三診：患兒定時發(fā)熱時間向后推遲1 h，自覺身體酸痛無力時體溫升高，最高體溫37.9℃，稍有咽干，18時左右定時退熱，發(fā)熱時無肢體疼痛癥狀，胸悶憋氣仍作，睡前明顯。月經(jīng)仍未來潮。遂查婦科彩超：子宮大小4.3 cm×4.0 cm×2.6 cm，內(nèi)膜0.7 cm，子宮附件未見明顯異常。納可，寐安，二便調(diào)，舌紅、苔白，脈沉細(xì)數(shù)。予青蒿鱉甲湯加味，處方：青蒿30 g，鱉甲10 g，地骨皮15 g，知母10 g，忍冬藤20 g，牡丹皮10 g，生地黃15 g，銀柴胡15 g，連翹15 g，玄參15 g，蘆根30 g，甜葉菊葉1 g。3劑。每日1劑，水煎，午餐及睡前服用。

2020年12月28日四診：患兒于13時至14時開始發(fā)熱，最高體溫37.7 ℃，于18時至19時熱退，發(fā)熱時全身無力、肌肉酸痛較前改善，睡前胸悶憋氣較前無明顯改善。近2 d疑因受涼鼻塞流黃涕，量多，咽中有黃痰易咳出，咽干，未咳嗽。舌紅、苔薄黃，脈沉。月經(jīng)仍未來潮。三診方去忍冬藤，加金銀花12 g、淡豆豉10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、麥冬10 g、浙貝母10 g，7劑，煎服法同三診方。

2021年1月4日五診：患兒服藥后自2020年12月31日起未見發(fā)熱，肌肉酸痛好轉(zhuǎn)，下腹部稍有墜脹不適，2 d前月經(jīng)來潮，量色質(zhì)可，痛經(jīng)（-）。納可寐安，二便調(diào)。舌紅、苔白，脈細(xì)。予小柴胡湯合四物湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，郁金10 g。5劑，煎服法同初診方。

2個月后電話隨訪，患兒諸癥消失，未見不適。

按：錢乙有言：“潮熱者，時間發(fā)熱，過時即退，來日根據(jù)時發(fā)熱，此欲發(fā)驚也”，故本案患兒初診為“潮熱”，考慮其氣虛血弱，外證為身體不仁，周身疼痛，月經(jīng)遲發(fā)，狀如血痹，發(fā)熱溫度不高，正邪交爭不劇烈，不可妄行清熱，當(dāng)調(diào)平氣血以助自和，故予黃芪桂枝五物湯加減以調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血扶正。二診患兒臨床癥狀未見緩解，但苔轉(zhuǎn)薄黃，邪氣有跡可循，故可逐邪。取法六經(jīng)辨證，患兒發(fā)熱時間對應(yīng)“少陰病欲作時，從午至申上”，即11∶00—17∶00，邪氣深伏于內(nèi)，欲出不得出，唯得天之陽氣幫助而有發(fā)熱外解之勢，故辨為少陰證，予麻黃附子細(xì)辛湯加味以溫陽并驅(qū)邪于表?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，恐邪氣留戀，日久累及血脈，故又合破血逐瘀之品以通絡(luò)。劉渡舟認(rèn)為主癥是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本變化[3]，三診時思及患兒月經(jīng)未潮2月余，子宮內(nèi)膜厚度示當(dāng)行月經(jīng)而未行，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”，故考慮為邪伏少陽，辨為熱入血室證，原擬小柴胡湯解半表半里，引邪氣從里出表，如見月經(jīng)來潮，則熱可得解。但考慮患兒午后潮熱，身體疼痛似熱自骨發(fā)，邪氣位置已不是半表半里，位置較深，伏于陰分，為柴胡劑不能及；患兒年12歲，陽盛而陰弱，腎常不足，陰氣未成，發(fā)熱日久，津液不足，且西醫(yī)治療使用寒性藥，損傷陽氣，陽損及陰，必致陰虛[4]。故選用青蒿鱉甲湯加減，理同柴胡劑，亦走在少陽、直入陰分，正如吳鞠通所言：“青蒿鱉甲湯，用小柴胡法，而小變之?！摈M甲為蠕動之物，入至陰之分，養(yǎng)陰兼以入經(jīng)搜邪；青蒿芳香透經(jīng)，從少陽領(lǐng)邪外出。四診時，患兒出現(xiàn)外感癥狀，原病情未見加重，實(shí)為藥后瞑眩表現(xiàn)，隨著癥狀消失，痼疾可迅速減輕[5]，故守法兼加清透之品繼服。五診時，患兒月經(jīng)來潮，熱隨之而解，此時陰血已復(fù)，方用小柴胡合四物湯加減以調(diào)和氣血?！毒霸廊珪费裕骸疤撘哉龤獠蛔悖钜苏{(diào)補(bǔ)，或兼解邪，雖有發(fā)熱外證，必不可妄用寒涼，及任意消散克伐等劑?！别蠹踩站?，當(dāng)緩緩圖之，本案初以黃芪桂枝五物湯調(diào)血，再以麻黃附子細(xì)辛湯治氣托邪，終借小柴胡法用青蒿鱉甲湯透邪外達(dá)，步步為營。

4 結(jié)語

在整體觀念、病證結(jié)合理論指導(dǎo)下，主診醫(yī)師立足小兒特色病生理特點(diǎn)，對西醫(yī)無因可尋、缺乏有效治療方案的不明原因發(fā)熱，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特治療優(yōu)勢，達(dá)到解除癥狀、調(diào)節(jié)體質(zhì)、心身共養(yǎng)的治療目標(biāo)?？v覽治療過程，總結(jié)臨證思路如下：（1）把握用藥時機(jī)，動態(tài)辨證。兒童病證變化迅速，以六經(jīng)為綱把握病勢進(jìn)退，用藥需精專不雜，既見之明，則治之勇。當(dāng)攻則攻，不可恐用吐下，而延誤病情；當(dāng)守則守，不可急于退熱，妄用寒涼之品損傷中陽。（2）內(nèi)外合參，給邪出路。長期發(fā)熱雖多內(nèi)傷，但需明辨是否有外邪羈留，用藥輔以清透散邪之品，內(nèi)調(diào)樞機(jī)、外散邪氣，內(nèi)外聯(lián)動，給邪出路。（3）顧護(hù)脾胃功能，分期用藥。小兒脾常不足，若護(hù)養(yǎng)失當(dāng)，易失饑傷飽而脾胃受困。營衛(wèi)不和、內(nèi)傷發(fā)熱之根本均有賴于脾胃[6]。發(fā)熱期重運(yùn)脾以助正氣抗邪外出，多用焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、砂仁、雞內(nèi)金等藥佐助；恢復(fù)期謹(jǐn)守瘥后防變，常用麥冬、太子參、白扁豆清補(bǔ)胃陰以和中，囑患兒清淡飲食，禁食葷腥。（4）重視身心合辨，調(diào)暢氣機(jī)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，兒童精神行為心理問題日益突出[7]，情志因素常隱藏在軀體化癥狀表象之下，若伴隨焦慮、抑郁等情志異常，病程中多兼有少陽樞機(jī)不利。詢問兒童的家庭環(huán)境、親子關(guān)系及性格脾氣對兒童進(jìn)行體質(zhì)辨析，是指導(dǎo)遣方用藥、保護(hù)患兒身心健康的重要環(huán)節(jié)。