玄府理論在小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎治療中的運(yùn)用

潘青云 董盈妹 趙 霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

化膿性扁桃體炎是兒童常見(jiàn)的上呼吸道疾病之一，以咽喉紅腫疼痛、多伴高熱為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)認(rèn)為本病是由細(xì)菌感染所致，選用抗生素及對(duì)癥退熱治療雖能緩解癥狀，但越來(lái)越多的兒童出現(xiàn)反復(fù)的化膿性扁桃體炎，嚴(yán)重者多達(dá)一月數(shù)次[2]。病情長(zhǎng)期反復(fù)使患兒痛苦不適，少數(shù)患兒可并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等[3]。西醫(yī)對(duì)扁桃體化膿反復(fù)發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為免疫系統(tǒng)的不協(xié)調(diào)狀態(tài)在病程中發(fā)揮著重要的作用[4]。中醫(yī)藥治療小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎有較大優(yōu)勢(shì)，我們從玄府理論探討小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎的中醫(yī)病機(jī)與治療，認(rèn)為“開(kāi)通玄府是其治療的基本治則，需貫穿治療的全過(guò)程。

”

1 反復(fù)化膿性扁桃體炎的玄府理論基礎(chǔ)

劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府的基礎(chǔ)上，延伸玄府內(nèi)涵，擴(kuò)大了“汗孔”之本意。劉完素指出玄府內(nèi)達(dá)臟腑，外通四末肌腠，無(wú)器不有，謂之“玄微府”。依《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中所言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬(wàn)物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，扁桃體亦在其中。所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，類比于人體氣血津液的流通，離不開(kāi)玄府的通利，“人之眼、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”。故玄府與人身之經(jīng)絡(luò)、血脈一樣當(dāng)以通為貴，則氣液宣通正常，反之則病變叢生，故玄府閉塞為百病共有的前提與基礎(chǔ)[5]。玄府開(kāi)闔失司，怫郁之熱邪上熏于咽部，在此基礎(chǔ)上即形成扁桃體反復(fù)化膿。因此，在治療反復(fù)化膿性扁桃體炎時(shí)須顧護(hù)玄府之暢達(dá)。扁桃體作為人體免疫的第一道防線，有天然免疫功能，現(xiàn)代研究表明反復(fù)化膿性扁桃體炎與白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）等多因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)[6]。研究亦表明，免疫應(yīng)答、微循環(huán)、離子通道、神經(jīng)傳導(dǎo)等皆與玄府有共通之處[7]，為進(jìn)一步探討從玄府理論論治反復(fù)化膿性扁桃體炎提供了相關(guān)依據(jù)。

2 玄府閉塞為反復(fù)化膿性扁桃體炎的重要病機(jī)環(huán)節(jié)

小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎可歸屬于“慢乳蛾”范疇，目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其基本病機(jī)為脾胃郁熱，中焦不運(yùn)，日久肺腎陰傷，虛火上炎[8-11]。我們從玄府理論中受到啟發(fā)，認(rèn)為小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎正是由于內(nèi)傷飲食、過(guò)用寒涼藥物致玄府郁閉，久則津液耗傷、肺腎陰虛，虛實(shí)夾雜遂成慢乳蛾。

小兒“脾常不足”，飲食不慎，脾失健運(yùn)致玄府閉塞，積熱內(nèi)生，正如《喉科心法》所言“單蛾、雙蛾，無(wú)非積熱所致”，熱氣怫郁，循經(jīng)留滯于咽喉，致臟腑-經(jīng)絡(luò)-咽喉玄府郁閉，氣液出入受阻，邪無(wú)所出，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。我們將玄府理論與臟腑經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，補(bǔ)充了反復(fù)化膿性扁桃體炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程的臟與象的內(nèi)在微觀聯(lián)系。

2.1 病變部位在肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉之玄府 玄府遍布于全身之臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、皮毛等各個(gè)層次，“乃氣出入升降之道路門戶也”，其開(kāi)闔通暢，離不開(kāi)氣機(jī)升降出入這一本質(zhì)[12]。玄府通利，氣機(jī)運(yùn)行正常，是氣血津液流通運(yùn)轉(zhuǎn)通利的一把“鑰匙”。脾胃居中州，升降相因，為全身氣機(jī)升降之樞紐，中焦條暢，氣機(jī)通達(dá)，水液運(yùn)行氣化正常，疾病不生，此乃醫(yī)中之王道?！扒尻?yáng)出上竅”，脾主升清，構(gòu)成咽喉正常功能的原動(dòng)力[13]。若脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，玄府隨而閉塞，熱氣怫郁，積熱內(nèi)生。經(jīng)絡(luò)為溝通臟腑內(nèi)外的橋梁，咽為肺胃之門戶，多條經(jīng)脈循行所過(guò)之處，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！惫恃什恳渤蔀樾皻鈧鳉w的重要聚集部位之一。熱氣怫郁所生之積熱循經(jīng)壅結(jié)于喉核，則出現(xiàn)反復(fù)化膿性扁桃體炎。足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，久病及腎，肺腎虧虛，滋養(yǎng)不足，無(wú)力鼓動(dòng)玄府開(kāi)闔，使玄府不暢，邪氣更易積聚咽部，終致乳蛾遷延不愈?；谛碚?，可見(jiàn)小兒反復(fù)化膿性扁桃體炎的病位為肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉之玄府體系。

2.2 重要病機(jī)環(huán)節(jié)為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化 扁桃體所在的咽部是維系和溝通內(nèi)在臟腑、水谷受納、呼吸出入的共同通道，其功能正常依賴于肺脾腎-經(jīng)絡(luò)-咽喉玄府體系之有序開(kāi)闔[14]。外邪初入，郁于玄府，氣血津液經(jīng)玄府升降出入不利，兩旁喉核因局部氣血壅滯，熱氣怫郁，熱盛肉腐而成膿，出現(xiàn)咽痛、膿樣膜等表現(xiàn)。若正氣充沛，驅(qū)邪外出，玄府氣機(jī)可自行調(diào)暢，則局部壅滯可解。咽與肺、脾、腎功能密切相關(guān)?！吨貥怯耔€·喉科總論》言：“咽者咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也。”脾胃本氣為濕，濕土之氣同類相召，脾失健運(yùn)與玄府閉塞漸甚、郁結(jié)不通密切相關(guān)[15]。小兒脾常不足，且每易為飲食所傷，如《育嬰家秘·鞠養(yǎng)以防其疾》所言：“小兒無(wú)知，見(jiàn)物則愛(ài)，父母不知，縱其所欲，如甜膩耙餅、瓜果生冷之類，無(wú)不與之，任其無(wú)度，以致生疾?！惫势⑼凉δ苁д{(diào)尤為玄府閉塞的關(guān)鍵。玄府為氣液出入升降之道，而脾胃系陰陽(yáng)氣血化生之源，為氣機(jī)升降之樞所在，飲食不節(jié)，或過(guò)用寒涼，致脾胃升降失調(diào)，濕困中焦使玄府開(kāi)闔失司，漸致閉塞，陽(yáng)氣怫郁，郁結(jié)不通，劉完素曰：“凡內(nèi)傷冷物者，或即陰勝陽(yáng)而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽(yáng)氣怫郁而為熱者”，即指此言。結(jié)滯壅塞玄府，氣機(jī)郁閉，熱氣怫郁，而其結(jié)果是郁熱致使玄府氣機(jī)閉塞更甚，氣液更加不能宣通，“熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”，“熱勝于內(nèi)，則氣郁而為腫也”，出現(xiàn)扁桃體化膿的癥狀。熱郁甚則耗傷津液，久致肺腎陰虛，則實(shí)者愈實(shí)，而虛者愈虛，使扁桃體進(jìn)行性腫大，遂成慢乳蛾。

其病機(jī)演變主要為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化，之間互為因果，形成反復(fù)的惡性循環(huán)[16]。病程后期，郁閉日久玄府開(kāi)闔無(wú)力，氣血津液不布，肺腎陰傷，清濁分出不利，衍為虛實(shí)夾雜之證。

3 運(yùn)用玄府理論論治反復(fù)化膿性扁桃體炎

基于“玄府閉塞”這一重要的病機(jī)環(huán)節(jié)，治療上總不離“開(kāi)通玄府”基本治則，需貫穿治療的全過(guò)程，使玄府復(fù)其開(kāi)闔，氣液宣通而病除。具體為疾病初期運(yùn)脾化濕，恢復(fù)中焦氣化以通玄；后期清補(bǔ)肺腎、通達(dá)氣血津液以通玄；同時(shí)注重內(nèi)外兼調(diào)，注意病后防復(fù)。

3.1 運(yùn)脾化濕，恢復(fù)中焦氣化以通玄 玄府不僅是氣機(jī)升降出入之門戶，也是津液運(yùn)行的微觀通道，玄府為“津液出入流行之紋理”，“玄府者，所以出津液也”。李東垣認(rèn)為“諸病從脾胃而生”，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾運(yùn)失調(diào)，升降轉(zhuǎn)樞無(wú)力，非但水津生成、輸布和排泄失常，水谷精微運(yùn)化不利，亦可加重濕邪留戀。濕濁蒙上流下，閉阻玄府，濕邪郁滯，不得透達(dá)，氣機(jī)升降失司，郁久積熱而生，進(jìn)一步加重玄府之閉塞，“而又濕主乎痞以致氣液不得宣通”，隨經(jīng)熏蒸蒙郁喉核?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，故濕之化無(wú)不在脾。調(diào)治之道，當(dāng)運(yùn)脾化濕，恢復(fù)中焦氣化功能，水濕得運(yùn)，濕祛則玄府自然宣通。“運(yùn)脾法”是江育仁教授在錢乙“脾主困”基礎(chǔ)上提出的治療小兒脾系疾病的經(jīng)驗(yàn)治法[17]，認(rèn)為運(yùn)脾當(dāng)助運(yùn)化以解脾困。趙霞教授認(rèn)為脾土功能失調(diào)尤為玄府閉闔失司的關(guān)鍵，應(yīng)用運(yùn)脾法化濕助運(yùn)，恢復(fù)中焦氣化，調(diào)達(dá)氣機(jī)，不致遏郁，以解決扁桃體反復(fù)化膿的玄府閉塞之本。常選用白扁豆、茯苓、薏苡仁等甘淡之品及蒼白術(shù)、廣藿香等芳化之品和暢中焦，達(dá)和、旋、化、疏之效。濕郁熱象明顯者，酌加石膏、梔子、黃芩等清熱藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明薏苡仁和白扁豆的多糖成分、茯苓的主要成分三萜及多糖均具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[18-20]的作用。

3.2 清補(bǔ)肺腎、通達(dá)氣血津液以通玄 扁桃體化膿反復(fù)發(fā)作，肺腎陰傷，滋養(yǎng)不足無(wú)力鼓動(dòng)玄府開(kāi)闔，“久病入絡(luò)”，使玄府不暢，不得泄越，必有玄府瘀滯。治法采用間接開(kāi)玄法，在清補(bǔ)肺腎的同時(shí)必佐宣通之法而行之。觀劉完素調(diào)和氣血的名方芍藥散，組方配伍體現(xiàn)開(kāi)達(dá)宣通、推陳致新之意。玄府為氣血運(yùn)行隧道，注重調(diào)氣行血，復(fù)玄微府氣機(jī)之升降出入，通徹氣機(jī)之郁，“令郁得開(kāi)而氣液皆復(fù)得宣通也”，終致玄府清利，怫熱得散。滋補(bǔ)肺腎藥中常配合風(fēng)類藥如防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、藿香、薄荷等。風(fēng)藥多以辛味為主，屬氣味之薄者，有散、透、潤(rùn)、通、升之效。一則防滋陰藥戀邪，暢達(dá)郁結(jié)之氣，使補(bǔ)而不滯；二則輕清上達(dá)，鼓動(dòng)中氣，上承脾胃清氣以升陽(yáng)開(kāi)濁，并能引諸藥作用于扁桃體所在的咽部，直達(dá)病所。其中防風(fēng)乃風(fēng)藥之潤(rùn)劑，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，尤合小兒臟腑嬌嫩之性，其宣展氣機(jī)之郁結(jié)、通達(dá)血運(yùn)頗佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)防風(fēng)所含的多糖成分有黏膜免疫調(diào)節(jié)作用，藥理基礎(chǔ)可能與刺激局部黏膜產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白A（SIg A）[21]、巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等細(xì)胞因子相關(guān)[22]，發(fā)揮非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，使紊亂的免疫系統(tǒng)趨于恢復(fù)。

3.3 內(nèi)外兼顧以調(diào)玄，注意病后防復(fù) 小兒形氣未充，脾胃嬌嫩，加之飲食不知自節(jié)，尤易受飲食所傷，如《幼科切要》序言：“其病不過(guò)風(fēng)寒暑濕燥火，飲食停聚而已。”除內(nèi)治以暢通玄府外，小兒平時(shí)飲食調(diào)護(hù)對(duì)病情的恢復(fù)有較大幫助，不可忽視?！队子仔聲ぞ硭摹费裕骸笆ト苏擄嬍秤泄?jié)，起居有常，矧嬰兒其可忽諸？”《素問(wèn)·刺法論》曰：“欲令脾實(shí)，氣無(wú)滯飽，無(wú)久坐，食無(wú)太酸，無(wú)食一切生物，宜甘宜淡?！薄队卓瓢l(fā)揮·原病論》曰：“胃者主納受，脾者主運(yùn)化。脾胃壯實(shí)，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起。故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也。節(jié)戒飲食者，卻病之良方也?！苯躁U釋了飲食調(diào)護(hù)的重要性。劉完素指出黏滑油膩之品“能令陽(yáng)氣壅塞，郁結(jié)不通暢也”，小兒尤不宜多服，蓋屢進(jìn)炙煿甜食等厚味，運(yùn)化不及，中焦壅滯，則生濕、化熱、釀痰，皆與玄府密閉不無(wú)相關(guān)，或可因之復(fù)發(fā)?！耙瞬图c食蔬菜，能令氣之通利也”，囑患兒進(jìn)食清淡?，F(xiàn)代研究表明油炸食品的反式脂肪酸及某種自由基，可影響淋巴細(xì)胞正常功能的發(fā)揮，與扁桃體反復(fù)化膿發(fā)生的免疫失調(diào)關(guān)系密切，而清淡飲食則可減少對(duì)扁桃體的刺激，減少化膿的發(fā)生[23]，這與中醫(yī)的攝生理論相一致。

4 驗(yàn)案舉隅

黃某某，女，9歲。2020年8月4日初診。

家長(zhǎng)代訴：反復(fù)扁桃體化膿半年?；純航肽昊久吭卤馓殷w化膿1次，每次需服抗生素、蒲地藍(lán)等藥物。最近1次扁桃體化膿發(fā)作在半月前。刻下：面色少華，形體尚可，無(wú)咽痛不適，近日鼻衄1次，晨起鼻塞，胃納欠佳，夜寐時(shí)有磨牙，大便干，1～2日一行。近半年身高增長(zhǎng)不顯，現(xiàn)身高130 cm。查體：咽部稍充血，扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，舌質(zhì)紅、苔白，脈滑。西醫(yī)診斷：反復(fù)化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：慢乳蛾（中焦失運(yùn)，脾胃積熱）。治以宣通郁熱，兼以助運(yùn)為法。以瀉黃散加減。處方：

廣藿香10 g，防風(fēng)6 g，焦梔子10 g，生石膏12 g（先煎），桔梗6 g，甘草3 g，赤芍10 g，炒牛蒡子10 g，焦六神曲10 g，炒麥芽10 g，辛夷6 g（包煎）。7劑。水煎，每日1劑，分早晚適量溫服，囑進(jìn)食清淡。

2020年8月11日二診：鼻衄未作，晨起鼻塞，無(wú)流涕，偶咳幾聲，大便每日3～4行，質(zhì)軟成形，咽部稍充血，扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，舌質(zhì)紅、苔黃。服藥后患兒熱象漸退，脾虛濕困之機(jī)尚在，初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子，加連翹10 g清透郁熱，加麩炒白術(shù)、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參各10 g健脾化濕以治其本，酌加射干利咽清熱，7劑。

2020年8月18日三診：現(xiàn)服藥近2周未見(jiàn)扁桃體化膿，大便質(zhì)軟，每日一行。二診方去赤芍、射干，連翹減為6 g，加麩炒山藥12 g，7劑。此后續(xù)以上方加減鞏固。

2020年9月5日五診：服藥1月余扁桃體化膿未作，距上次扁桃體化膿發(fā)作已近2個(gè)月，納食漸增，面色紅潤(rùn)，鼻衄未作，暫停中藥。囑家長(zhǎng)重視平時(shí)調(diào)護(hù)，如忌食生冷寒涼，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。后患兒扁桃體炎未再發(fā)作。

按語(yǔ)：該患兒平素飲食不節(jié)，中焦失運(yùn)，濕邪停留，閉阻玄府，氣機(jī)不得宣暢，久則怫郁化熱。咽喉為肺胃之門戶，脾胃積熱上蒸咽喉，反復(fù)成膿則發(fā)為本病。初診時(shí)患兒大便偏干，夜間磨牙，時(shí)有鼻衄，熱象明顯，而該患兒因近半年急性化膿性扁桃體炎反復(fù)使用抗生素及寒涼藥品，雖有郁熱，但脾氣亦傷，故以宣通郁熱，兼以助運(yùn)為法，選用錢乙瀉黃散加減，使玄府復(fù)其開(kāi)闔?，F(xiàn)代研究也表明，瀉黃散具有調(diào)節(jié)口咽部菌群作用，對(duì)恢復(fù)口咽微生態(tài)平衡狀態(tài)有較好療效[24]。兼以焦六神曲、炒麥芽焦香醒脾以助脾運(yùn)。諸藥配伍，清、散、運(yùn)并用，實(shí)為開(kāi)通玄府之妙法。二診時(shí)患兒鼻衄未作，大便質(zhì)軟，熱象漸退，積熱得解，脾虛濕困之機(jī)尚在，遂予初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子等清熱之品，加連翹清透郁熱，加麩炒白術(shù)、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參健脾化濕以治其本，酌加射干利咽清熱，實(shí)為正本清源之法。三診加山藥，加強(qiáng)運(yùn)脾益腎之功以固本。此后續(xù)以上方加減鞏固，力求治病求本，振脾益氣，使?jié)駸o(wú)所生，為治療玄府閉塞之本。并囑家長(zhǎng)重視平時(shí)健護(hù)脾胃，調(diào)攝飲食，如忌食生冷寒涼、作息規(guī)律，如此玄府暢通，氣血化源充足，則全身安泰，生長(zhǎng)發(fā)育恢復(fù)正常。