茵陳五苓散加減治療濕疹臨床體會(huì)※

朱穎超,蔡 伊,賴 宇

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072;2.四川省成都市溫江前進(jìn)中醫(yī)診所,四川 成都 611137;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 611137)

賴宇,成都中醫(yī)藥大學(xué)副教授,長期從事張仲景學(xué)術(shù)思想的傳承與創(chuàng)新研究,精研仲景之道,臨證尤重脈象,憑脈證用藥,常獲良效。濕疹病勢(shì)纏綿,常隨季節(jié)、環(huán)境變化而復(fù)發(fā),其病機(jī)較為復(fù)雜。賴宇老師以茵陳五苓散為基礎(chǔ)方,隨證加減治療濕疹,療效較好,現(xiàn)將其臨證思路及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié),以饗同道。

1 病因病機(jī)

濕疹是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,相當(dāng)于中醫(yī)的濕瘡[1]。?素問·至真要大論?曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心,諸濕腫滿,皆屬于脾?！迸R床中濕疹瘙損形態(tài)多樣,劇烈瘙癢,有滲出傾向,反復(fù)發(fā)作,易成慢性。濕疹根據(jù)病程可分為急性、慢性、亞急性3類[2-3]。急性濕疹常泛發(fā)全身,以丘疹水皰、滲出為主,又稱為“浸淫瘡”[4],?醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣?曰:“浸淫瘡……此證初生如疥,瘙癢無時(shí),蔓延不止,抓津黃水,浸淫成片,由心火、脾濕受風(fēng)而成?！甭詽裾钜愿稍?、脫屑為主,常因急性和亞急性濕疹長期不愈而來,肝脾在發(fā)病中起重要作用[5]。?醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡?曰:“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱,外受風(fēng)邪,襲于肌膚,郁于肺經(jīng),致遍身生瘡?！眮喖毙詽裾罱橛趦烧咧g?？梢?濕疹由風(fēng)、濕、熱三邪引起?，F(xiàn)代醫(yī)家傾向于以“濕”為主因[6],艾儒棣教授認(rèn)為:“濕疹本源于濕,再源于熱及風(fēng),風(fēng)濕熱互結(jié)郁于肌膚,或化燥傷陰。”“急性濕疹以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主,亞急性濕疹以脾虛濕戀為主,慢性濕疹主要是血虛生風(fēng)夾濕。”[7]可見,該病的病因病機(jī)及論述雖多,但總不離“濕”字,治療時(shí)須以“治濕”為主。

賴宇老師認(rèn)為,現(xiàn)代人往往飲食不節(jié),喜食生冷,冷食易耗傷機(jī)體陽氣,脾喜燥惡濕,冷濕阻脾運(yùn)化,則機(jī)體運(yùn)化水濕之樞紐失常,濕邪趨下,而致下焦水液蓄積。水蓄下焦日久,郁而化熱,濕熱泛溢肌膚經(jīng)絡(luò),而成寒熱錯(cuò)雜之濕疹見證。此外,?素問·靈蘭秘典論?曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！卑螂讱饣匈囉陉枤庹趄v。濕疹患者往往有熬夜的習(xí)慣,熬夜日久耗傷腎陽,腎陽虧虛則膀胱失于溫煦而氣化失司,亦可導(dǎo)致蓄水日久化熱之變。茵陳五苓散為五苓散加茵陳而成,首載于?金匱要略·黃疸病脈證并治?:“黃疸病,茵陳五苓散主之?！贝朔娇芍委煗裰赜跓嶂S疸,病位在中下焦。方中茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉滲利中下焦水濕,助脾健運(yùn);茵陳清利濕熱;桂枝溫陽助膀胱氣化,使水濕得利。臨床隨證加味,可使上、中、下三焦之水濕得以布散,解濕熱之邪,則濕疹自愈。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茵陳五苓散有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,這可能是其治療濕疹的藥理機(jī)制之一。茵陳五苓散的化學(xué)成分主要是香豆素類、多糖類、萜類及揮發(fā)油等,其中芹烷二烯酮、蒼術(shù)酮和白術(shù)內(nèi)蠟Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均有抗炎活性;6,7-二甲氧基香豆素有顯著的鎮(zhèn)痛作用;茯苓多糖能抑制肉芽腫,抑制二甲苯引起的小鼠耳腫;茵陳揮發(fā)油可抑制炎性遞質(zhì)的表達(dá);桂枝揮發(fā)油對(duì)免疫損傷性炎癥有拮抗作用[8]。

2 驗(yàn)案舉例

(1)患者,男,50歲,2020年10月9日初診。主訴:雙手濕疹4年。每年換季即發(fā),雙手如樹皮樣皸裂、脫皮,發(fā)紅、癢痛難忍,平素小便黃。苔黃膩。脈弦滑,按之濡,略急。西醫(yī)診斷:慢性濕疹。中醫(yī)診斷:手部濕瘡。辨證屬濕熱痹阻,病機(jī)為衛(wèi)氣失調(diào),水濕不布,絡(luò)失暢達(dá)。治以清熱化濕,疏絡(luò)生肌。給予茵陳五苓散加減。處方:茵陳40 g,茯苓20 g,麩炒蒼術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,桑枝30 g,荷葉24 g,黃柏30 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

2020年10月16日二診:服藥后濕疹明顯改善,雙手干裂、脫皮、癢痛癥狀明顯改善。脈弦滑濡,略急。處方:地榆30 g,玉竹40 g,茵陳40 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,桑枝30 g,荷葉24 g,黃柏30 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

2020年10月23日三診:服藥后濕疹逐步改善。脈弦滑濡,略急。處方:生槐花30 g,地榆30 g,茵陳40 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,桑枝30 g,荷葉24 g,黃柏30 g。3劑,水煎服,2 d1劑。

2020年10月30日四診:服藥后濕疹基本消失,手部皮膚逐漸恢復(fù),無干裂脫皮,癢痛基本消失,小便仍黃,繼續(xù)以茵陳五苓散加減鞏固治療。處方:苦參15 g,茵陳40 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,荷葉24 g,生黃柏30 g,薏苡仁30 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

按語:該例患者為衛(wèi)氣與邪氣相搏于分肉之間,衛(wèi)氣失調(diào),故皮膚瘙癢;雙手皮膚干裂、脫皮、疼痛為經(jīng)絡(luò)不通,肌不得養(yǎng),津液不布,化熱傷津,故用茵陳五苓散健脾助水濕布散;脈偏急,故去桂枝防其發(fā)散。桑枝入肝經(jīng),通上肢經(jīng)絡(luò)至手,荷葉輔助蒼術(shù)燥濕和胃;黃柏泄熱利尿,清下焦?jié)駸?。二診時(shí)加地榆入肝涼血,使木不至于過旺傷土;玉竹助肺胃布津,使皮毛潤澤;患者得病日久,且濕已祛大半,恐蒼術(shù)過燥,故換用白術(shù)補(bǔ)虛健脾。三診時(shí)加槐花入肝,與地榆相使為用。四診時(shí)加苦參、薏苡仁清熱燥濕,祛風(fēng)止癢。

(2)患者,女,32歲,2020年5月18日初診。主訴:每年夏天全身發(fā)濕疹3年。癥見:面部、手足、軀干部皆有大片紅疹、水皰,刺痛,發(fā)癢,平素脾氣急,口膩,小便黃。苔膩,微燥。脈弦滑,微急數(shù)。西醫(yī)診斷:急性濕疹。中醫(yī)診斷:急性濕瘡。辨證為濕熱痹阻兼肝經(jīng)風(fēng)熱。給予茵陳五苓散加減。處方:茵陳40 g,茯苓24 g,木賊20 g,麩炒蒼術(shù)24 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,荷葉20 g,黃柏20 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

2020年6月9日二診:服藥后全身濕疹消退,痛癢減輕,口膩,小便黃稍減輕。2 d前食蝦后復(fù)發(fā),面部出現(xiàn)大片濕疹,手足、軀干出現(xiàn)少許濕疹,腰痛。處方:鹽杜仲24 g,桑枝30 g,茵陳30 g,茯苓20 g,桂枝12 g,蒼術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,黃柏20 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

2020年6月30日三診:服藥后濕疹消退,腰痛有所改善,繼續(xù)鞏固治療。處方:草豆蔻12 g,木賊15 g,醋延胡索30 g,鹽杜仲24 g,茵陳30 g,茯苓20 g,桂枝12 g,蒼術(shù)20 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,黃柏24 g。3劑,水煎服,每2日1劑。服藥后前癥皆愈。

按語:該患者首診時(shí)予以茵陳五苓散去桂加黃柏、荷葉治療,因濕邪偏盛,故取蒼術(shù);患者脾氣急躁,加木賊入肝清風(fēng)熱,用后濕疹盡消。二診時(shí)因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā),面部濕疹更甚,去木賊、荷葉,加桑枝通上焦之絡(luò),又有腰痛之癥,故加杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。三診時(shí)加草豆蔻溫胃化濕,加木賊、延胡索疏肝泄熱。

(3)患者,女,37歲,2020年4月18日初診。主訴:全身多發(fā)濕疹3～5年。癥見:發(fā)癢,肛周濕疹較甚,天氣變化時(shí)有胃脹氣,舌頭有水燙后發(fā)木感。苔膩。脈弦濡,按之滑略滯。西醫(yī)診斷:濕疹。中醫(yī)診斷:肛周濕瘡。辨證為下焦?jié)駸?兼氣滯。給予茵陳五苓散加減。處方:茵陳30 g,茯苓24 g,桂枝16 g,蒼術(shù)24 g,豬苓20 g,澤瀉24 g,黃柏30 g,枳實(shí)30 g。3劑,水煎服,每2日1劑。

2020年4月28日二診:服藥后肛周濕疹好轉(zhuǎn),僅有身上濕疹發(fā)癢,舌頭發(fā)木感已消失,偶有胃脹。脈寸關(guān)濡弦略滯,右尺濡弱。處方:豨薟草30 g,茵陳30 g,茯苓24 g,桂枝12 g,蒼術(shù)24 g,豬苓20 g,澤瀉28 g,黃柏30 g,枳實(shí)20 g。3劑,水煎服,每2日1劑。服藥后前癥皆愈。

按語:該患者首診時(shí)予以茵陳五苓散加黃柏治療,有胃脹氣,故加枳實(shí)破氣消痞。二診時(shí)僅見身上發(fā)癢,脈弦,故加豨薟草化濕熱,治濕瘡。

3 賴宇老師方藥應(yīng)用特色及濕疹思辨經(jīng)驗(yàn)

賴宇老師治學(xué)多年,潛心鉆研?傷寒雜病論?,博采眾家,驗(yàn)于臨床。其私淑于蜀中名醫(yī)田鶴鳴老先生,搜集、整理、研究田老遺訓(xùn)、遺方,構(gòu)建“方證-脈證-藥證”一體的辨證體系。其臨證重視脈象,遣方用藥精簡(jiǎn),在臨床常見病證及疑難雜病的診治中頗有心得。

賴宇老師強(qiáng)調(diào),臨床治療濕疹應(yīng)在平脈辨證的基礎(chǔ)上選用茵陳五苓散加減,其脈以弦滑為主,兼浮數(shù)之象,體現(xiàn)下焦蓄水化熱之基本病機(jī)。臨證加減:桂枝在脈急熱重時(shí)不可用,脈緩有寒則不去;上焦之濕疹,寸脈浮急,則加桑枝通絡(luò)清熱;下焦?jié)駸嶂?尺部急滑尤甚者,當(dāng)加荷葉、黃柏清熱利濕;如兼肝熱,左關(guān)脈數(shù),宜加槐花涼肝柔肝,防木旺傷土;素體肺陰虧虛者,右寸虛數(shù)且澀者,當(dāng)加玉竹之屬以養(yǎng)肺陰,潤澤皮毛;肝經(jīng)風(fēng)熱閉郁,左關(guān)脈細(xì)數(shù)而滯,加用木賊疏散。濕疹是變態(tài)反應(yīng)性疾病中的常見病,患者往往因劇烈瘙癢而心情煩躁不安,嚴(yán)重影響其日常工作和睡眠。西醫(yī)多采用對(duì)癥治療,但易復(fù)發(fā),效果不佳。中醫(yī)藥療效較為顯著,且相對(duì)安全,對(duì)于濕疹初起者,通常1個(gè)月而愈;慢性濕疹治療時(shí)間較長(3個(gè)月為1個(gè)療程),若能堅(jiān)持服藥,多獲良效。然臨證仍需謹(jǐn)遵仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之旨,方可收桴鼓之效。若患者脈象不以弦滑為主,則當(dāng)易他方以治之。