乙型肝炎病毒母嬰傳播機制及阻斷技術(shù)的研究進展

黃志琴，李 艷，夏建紅

(廣東省婦幼保健院 暨廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省婦兒醫(yī)院婦女保健科，廣東 廣州 511442)

全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，非洲和西太平洋地區(qū)占68%，每年約有88.7萬人死于HBV感染所致的肝硬化和原發(fā)性肝癌[1]。據(jù)估計，目前我國慢性HBV感染者約有7 000萬[2]，易為等(2014年)報道育齡女性中約8%為慢性HBV感染者，其中1/3已經(jīng)成為慢性乙型肝炎患者。HBV可經(jīng)血液、母嬰及性接觸等途徑進行傳播，在中國、東南亞及撒哈拉以南非洲等流行地區(qū)，母嬰傳播是重要的傳播途徑[3]。如果不采取干預(yù)措施，HBV母嬰傳播的發(fā)生率可高達40%～90%，在圍產(chǎn)期發(fā)生HBV感染的嬰兒中，多達90%將發(fā)展為慢性HBV感染者，其中15%～25%最終會進展為肝硬化甚至是肝癌[3]。為消除慢性HBV感染給全社會帶來的負擔(dān)，2016年世界衛(wèi)生組織提出了消除HBV母嬰傳播目標(biāo)，即到2030年實現(xiàn)5歲以下兒童HBsAg陽性率低于0.1%[4]。全面落實有效的母嬰阻斷策略是實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵所在。本文通過檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻，綜述了HBV母嬰傳播機制及阻斷干預(yù)技術(shù)最新進展，以期為預(yù)防HBV母嬰傳播及其圍產(chǎn)期保健管理提供參考。

1 HBV母嬰傳播機制

HBV母嬰傳播是指HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳播給子代，其可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后3個時期。約90%的HBV母嬰傳播發(fā)生在產(chǎn)時或產(chǎn)后。

目前產(chǎn)時和產(chǎn)后傳播機制相對較為明確。分娩過程中的器質(zhì)性損傷、母體和胎兒血液的微輸血、新生兒與陰道液或上皮細胞的接觸等均可造成HBV的產(chǎn)時傳播[5]。無論是經(jīng)陰道分娩或經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，在分娩過程中胎兒或新生兒暴露于母體含HBV的血液或其他體液中，病毒都可能侵入新生兒體內(nèi)導(dǎo)致HBV感染。產(chǎn)后傳播的本質(zhì)為水平傳播，是指嬰兒在日常生活中通過母乳喂養(yǎng)和其他親密接觸而引起的感染[6]。

產(chǎn)前傳播即宮內(nèi)感染，僅3%～8%的HBV母嬰傳播是通過宮內(nèi)感染途徑發(fā)生的[7]?，F(xiàn)有的針對產(chǎn)時和產(chǎn)后傳播的聯(lián)合免疫預(yù)防措施并不能完全阻斷HBV的宮內(nèi)感染[8]。至今，宮內(nèi)感染的機制尚不明確，且對宮內(nèi)感染的概念仍存在較多的爭議。

HBsAg雖不能直接通過胎盤屏障，但可通過胎盤滲漏、胎盤感染、外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMC)、生殖細胞等途徑進行傳播[5]。HBV的宮內(nèi)感染機制較為復(fù)雜，主要有以下幾種途徑：

1.1經(jīng)胎盤途徑

①胎盤滲漏學(xué)說：雖然HBsAg和HBV不能直接通過胎盤屏障，但由于先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎盤早剝等造成胎盤損傷或胎盤毛細血管破裂，母血中高載量HBV DNA可經(jīng)胎盤屏障進入胎兒血循環(huán)；②胎盤感染學(xué)說：無論胎盤屏障是否損傷，目前HBsAg陽性、HBeAg陽性和高載量HBV DNA狀態(tài)可使胎盤組織發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細胞失去屏障作用，受感染的胎盤組織經(jīng)各層細胞感染至絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞，最終使胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染[7，9]。

1.2經(jīng)PBMC途徑

有研究表明，HBsAg陽性母親中受HBV感染的PBMC可進入胎兒血液循環(huán)，造成HBV宮內(nèi)感染[8]。經(jīng)PBMC途徑造成的宮內(nèi)感染在HBV母嬰傳播中占重要地位[8，10]。據(jù)一項病例對照研究顯示，PBMC中HBV DNA陽性母親所生嬰兒發(fā)生HBV感染的風(fēng)險顯著高于(約5倍)PBMC中HBV DNA陰性母親所生的嬰兒；相反，血清中HBV DNA陽性但PBMC中HBV DNA陰性的母親所生的嬰兒發(fā)生HBV感染的風(fēng)險僅較血清中HBV DNA陰性且PBMC中HBV DNA陰性的母親所生的嬰兒高2倍[10]，表明母體PBMC中HBV DNA陽性是導(dǎo)致HBV母嬰傳播的重要因素，并且PBMC中的HBV DNA可能作為診斷HBV宮內(nèi)感染的關(guān)鍵標(biāo)志物，提示可通過降低孕婦PBMC中的HBV DNA載量或抑制PBMC從母體向嬰兒的轉(zhuǎn)運阻斷HBV宮內(nèi)感染，為控制和預(yù)防HBV宮內(nèi)感染提供新的策略。

盡管國內(nèi)外研究均表明HBV可感染PBMC，但有關(guān)HBV與PBMC的研究仍有許多問題需要闡明，如HBV侵入和感染PBMC的具體機制及HBV能否在PBMC中進行復(fù)制等。

1.3經(jīng)生殖細胞途徑

經(jīng)生殖細胞傳播即HBV通過感染卵細胞、精子、受精卵等造成胎兒感染，這是一種尚有爭議且機制不明的傳播方式。Kong等[11]利用免疫組化和原位雜交技術(shù)方法檢測出HBV可在卵巢和卵子內(nèi)感染及復(fù)制，同時指出母體HBeAg狀態(tài)和HBV DNA水平是重要影響因素。但Jin等[12]在一項長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)HBV陽性卵母細胞和/或胚胎的夫婦所生嬰兒都未感染HBV，表明HBsAg在卵母細胞和胚胎中的存在可能不會導(dǎo)致HBV攜帶者子代的HBV垂直傳播。盡管有證據(jù)表明，HBV已經(jīng)存在于許多肝外組織中，包括睪丸、卵母細胞和卵泡液等，且具有垂直傳播的潛在風(fēng)險[13]，但由于目前針對生殖細胞傳播HBV的研究文獻有限，而以上研究也存在樣本量少，其結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性和可靠性，因此尚需大樣本研究來闡明這一傳播機制。

2預(yù)防HBV母嬰傳播的干預(yù)技術(shù)和策略

HBV母嬰傳播是造成慢性感染的主要原因，有效預(yù)防HBV母嬰傳播是減輕全球慢性感染負擔(dān)的重要手段。預(yù)防HBV母嬰傳播需要從產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各個階段進行干預(yù)，以確保母嬰安全、減少及消除HBV母嬰傳播。

2.1預(yù)防產(chǎn)時母嬰傳播的干預(yù)技術(shù)

預(yù)防產(chǎn)時傳播的措施主要包括分娩方式的選擇及對新生兒的干預(yù)措施。

2.1.1分娩方式的選擇

理論上陰道分娩過程中，因產(chǎn)程延長、擠壓、損傷和污染等因素容易造成新生兒HBV感染，而擇期剖宮產(chǎn)因未進入產(chǎn)程而避免了強烈子宮收縮和胎盤屏障的破壞，可以減少產(chǎn)時感染HBV感染的機會。對HBeAg陽性、病毒載量高的母親選擇剖宮產(chǎn)分娩，可降低母嬰傳播的風(fēng)險，通過對其風(fēng)險效益進行評價，有可能成為預(yù)防HBV母嬰傳播的新措施[14]。但目前我國、美國及加拿大的有關(guān)慢性乙型肝炎防治指南均指出，在推薦的聯(lián)合免疫策略下，剖宮產(chǎn)分娩并不能減少HBV母嬰傳播率，故不推薦以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。

2.1.2新生兒的干預(yù)

首先，分娩過程中需減少新生兒產(chǎn)傷及羊水吸入、盡量縮短分娩時間、保證胎盤的完整性、嚴(yán)格無菌操作等。新生兒出生時需立即移至復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境，徹底清除體表血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍，使其盡可能少的暴露于母親血清、羊水及其他母體分泌物中，以減少產(chǎn)時感染。其次，新生兒出生后盡早進行聯(lián)合免疫預(yù)防是阻斷HBV母嬰傳播的最重要的措施。有研究表明，新生兒出生1h內(nèi)注射乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合免疫的HBV母嬰阻斷率可達到97%，且安全性良好[15]。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(2020)》中指出，新生兒應(yīng)在出生后12h內(nèi)(越快越好，最好在出生數(shù)分鐘內(nèi))肌內(nèi)注射HBIG，同時在不同部位肌內(nèi)注射第1針乙型肝炎疫苗；并于1月齡和6月齡時分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗。最后，HBsAg陽性孕婦的嬰幼兒在完成了聯(lián)合免疫預(yù)防，需在接種完第3針后的第1～6個月隨訪乙型肝炎血清學(xué)指標(biāo)，以明確免疫預(yù)防效果，確定有無HBV感染。對于HBsAg和抗-HBs均陰性的嬰幼兒，則盡快再次按“0、1、6個月”方案接種3針乙型肝炎疫苗加強免疫。

2.2預(yù)防產(chǎn)后母嬰傳播的干預(yù)技術(shù)

產(chǎn)后母嬰傳播的本質(zhì)為水平傳播，主要涉及母乳喂養(yǎng)問題。在免疫預(yù)防策略普及以前，人們對HBV感染母親哺乳持有懷疑態(tài)度。有研究顯示，母乳中可檢測到HBV DNA和HBsAg[16]，但隨著擴大免疫計劃的全面實施，研究表明HBsAg陽性產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)并不會增加母嬰傳播概率[9]。國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(2020)》中指出，無論孕婦HBeAg陰性或陽性，無論新生兒口腔有無損傷，均可進行母乳喂養(yǎng)。

2.3預(yù)防宮內(nèi)感染的干預(yù)技術(shù)

目前針對產(chǎn)時、產(chǎn)后傳播的干預(yù)措施只能阻斷90%的HBV母嬰傳播。近年來，預(yù)防宮內(nèi)感染的干預(yù)技術(shù)成為研究的熱點。預(yù)防宮內(nèi)感染需針對可能引起的機制及危險因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有研究表明，宮內(nèi)感染主要與孕婦血清中HBeAg陽性、HBV DNA高載量呈正相關(guān)[17-18]。

2.3.1避免產(chǎn)前的侵入性操作

產(chǎn)前的侵入性操作包括絨毛穿刺取樣術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)和臍靜脈穿刺術(shù)等侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，另外還有胎兒宮內(nèi)的治療手段。有研究顯示，對HBsAg陽性和HBeAg陰性孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)不增加母嬰傳播發(fā)生率，且各項研究的結(jié)果一致[19-20]。但對于HBeAg陽性或高病毒載量的孕婦，研究結(jié)果顯示羊膜腔穿刺術(shù)后的宮內(nèi)感染率會顯著增加[19]，需盡量避免產(chǎn)前侵入性操作。對于妊娠期行絨毛穿刺取樣術(shù)、臍靜脈穿刺術(shù)和胎兒宮內(nèi)的治療等操作，是否引起胎兒HBV宮內(nèi)感染，尚未檢索到相關(guān)報道，需要更多的研究支持。因此，對HBsAg陽性孕婦，如果確實有侵入性產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療的適應(yīng)征，需權(quán)衡利弊后再決定。

2.3.2孕期抗病毒治療

近年來，抗病毒治療作為免疫預(yù)防的補充阻斷措施越來越受到重視。研究表明，孕婦血清HBV DNA水平與宮內(nèi)感染風(fēng)險呈正相關(guān)[18]。隨著孕婦的HBV DNA水平越高，圍產(chǎn)期傳播發(fā)生率逐漸增加，高病毒載量產(chǎn)婦分娩的新生兒經(jīng)聯(lián)合免疫后仍有5%～10%的免疫失敗率[21]。韓國榮(2019年)研究顯示，孕期抗病毒治療既可以降低孕婦分娩前血清HBV DNA水平，也能進一步阻斷HBV母嬰傳播，從而降低嬰兒慢性感染率，另外可防止孕期肝功能波動，尤其是乙型肝炎家族史陽性或曾有小孩感染者。

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會的王貴強等2019年《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》、亞太肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會和美國肝病學(xué)會的慢性乙型肝炎防治指南均提出建議，對于高病毒載量的HBV感染母親，在妊娠中晚期進行合適的抗病毒治療可作為預(yù)防HBV母嬰傳播的有效措施[22-24]。國內(nèi)最新有關(guān)指南(王貴強等2019年)推薦以HBV DNA水平≥2×105IU/mL為口服抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播的閾值[9]。妊娠期用藥必須同時考慮其對母體及胎兒的影響。國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)慢性乙型肝炎患者使用的抗病毒藥物共5種，其中拉米夫定(lamivudine，LAM)、替比夫定(telbivudine，LdT)、替諾福韋酯(tenofovir，TDF)3種被認(rèn)定為妊娠B類藥物，用于妊娠晚期孕婦進行母嬰阻斷治療。LAM臨床用藥時間長，安全性數(shù)據(jù)多，有哺乳期用藥的安全性數(shù)據(jù)，但相較于另外兩種藥物，其抗病毒有效性最弱，耐藥發(fā)生率高，因此市面上已較少使用。LdT于2007年上市，抗病毒效果比LAM強，耐藥率也較之更低，LdT的腎毒性小并有腎臟保護作用[25]，但長期使用可能導(dǎo)致肌炎、橫紋肌溶解、乳酸中毒，盡管服用LdT的孕婦短期和長期隨訪研究均未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)[15，26-27]，但其用藥后的不良反應(yīng)及病毒耐藥的發(fā)生率隨治療時間的延長而增加[28]。TDF抗病毒作用最強，母嬰阻斷效果好，與LAM和LdT無交叉耐藥性，TDF應(yīng)用至今，無論是用于初治還是經(jīng)治患者，均未發(fā)現(xiàn)耐藥病例[29-30]，其是目前妊娠合并乙型肝炎的一線用藥，但長期應(yīng)用TDF對骨密度及腎功能有影響[31]，且有研究報告了暴露于TDF的嬰兒出現(xiàn)骨密度的輕微變化[32]。對于孕期抗病毒治療是否會對母嬰產(chǎn)生不良影響，不同研究報道的結(jié)果并不一致，因此需要更多嚴(yán)謹(jǐn)可靠的隨機對照、多中心、大樣本的臨床研究進一步證實，而長期隨訪研究是評價各抗病毒藥物安全性、耐藥性及遠期預(yù)后影響的關(guān)鍵。此外，富馬酸丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide，TAF)是2016年11月經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市治療成人慢性乙型肝炎感染者的新藥。有研究證實，TAF的靶向性更強，耐受性良好，服藥劑量僅為TDF的1/10即能達到同樣的治療效果，TAF作為核苷類藥物與其他藥物相比，使用劑量低，抗病毒療效高，安全性好，有改善腎功能和骨骼安全參數(shù)等優(yōu)點[31]。鑒于TAF更高的安全性，其在預(yù)防母嬰傳播方面的應(yīng)用也備受期待。目前缺乏TAF阻斷母嬰傳播的有效性、安全性相關(guān)臨床證據(jù)支持，因此需要開展大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究，為TAF在HBV母嬰阻斷方面的應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。

2.4圍產(chǎn)期的干預(yù)管理

我國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，5歲以下人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%降至2014年的0.32%[33]，但相較于實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織2030年消除乙型肝炎目標(biāo)而言仍有距離，其中的重要原因是母嬰傳播預(yù)防措施落實不當(dāng)，國家乙型肝炎防控工作目標(biāo)與實際落實情況之間仍存在較大差距[34]，這突出了充分落實圍產(chǎn)期HBV母嬰阻斷策略對消除母嬰傳播的重要性。

合理預(yù)防HBV母嬰傳播需要掌握正確的知識。劉佳妮(2019年)研究顯示，在臨床工作中，孕婦對HBV母嬰傳播防治措施及相應(yīng)知識了解不充分，且相關(guān)醫(yī)護人員并不能準(zhǔn)確掌握相關(guān)的治療和阻斷方法，這些對乙型肝炎相關(guān)知識的認(rèn)知現(xiàn)狀不僅影響著孕產(chǎn)婦治療的依從性、醫(yī)護人員的重視程度，還大大影響了預(yù)防母嬰傳播的實際效果，因此提醒從事圍產(chǎn)保健的醫(yī)護人員重視HBV母嬰阻斷知識的培訓(xùn)，提高相關(guān)意識，為所有育齡女性提供乙型肝炎相關(guān)知識的宣教，以提高接受圍產(chǎn)期HBV干預(yù)治療的依從性。另外，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，不同地區(qū)的HBV母嬰阻斷臨床實施效果不同。梁穎等(2020年)研究顯示，在偏遠、農(nóng)村或少數(shù)民族地區(qū)，公共衛(wèi)生教育不足，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)不完善，從事圍產(chǎn)保健相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏，還存在孕婦HBV篩查覆蓋率低、暴露新生兒出生后首劑乙型肝炎疫苗接種率不達標(biāo)、部分機構(gòu)無法滿足檢測HBV DNA的需求、孕期抗病毒治療率低、助產(chǎn)機構(gòu)缺乏治療的能力和基礎(chǔ)設(shè)施等問題[35]，導(dǎo)致預(yù)防HBV母嬰傳播措施無法切實落地，極大地影響了母嬰阻斷的效果。

為進一步落實母嬰阻斷措施，對慢性HBV感染育齡期婦女人群開展定期監(jiān)測，對有生育要求者進行感染程度評估，給予積極的健康指導(dǎo)、干預(yù)隨訪，尋求減少醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡的措施，積極采取圍產(chǎn)期干預(yù)手段有助于更準(zhǔn)確地評估HBV母嬰阻斷的效果，同時提高治療依從性，最大限度地減少HBV母嬰傳播，最終實現(xiàn)消除HBV母嬰傳播的目標(biāo)。

3總結(jié)與展望

全球范圍內(nèi)普及安全有效的免疫預(yù)防措施，使HBV感染率顯著下降。目前，HBV的宮內(nèi)感染成為引起新生兒感染的最主要的方式。越來越多的研究集中于HBV宮內(nèi)感染的相關(guān)機制，但研究結(jié)果尚存爭議。因此研究HBV宮內(nèi)感染機制，探索新的乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，可為進一步阻斷HBV母嬰傳播提供新思路，對探索更安全有效的綜合母嬰阻斷策略具有重大的臨床意義。

隨著孕期抗病毒治療的應(yīng)用，HBV母嬰阻斷工作有了開拓性的成效與進展。大量的臨床研究證實，孕期抗病毒治療聯(lián)合新生兒主被動免疫預(yù)防，可有效降低孕婦體內(nèi)的HBV DNA水平，降低胎兒宮內(nèi)感染和產(chǎn)時感染的風(fēng)險[29，36]。但孕期用藥既要考慮其有效性、對母嬰的安全性，又要考慮治療的相關(guān)風(fēng)險、耐藥性和經(jīng)濟負擔(dān)等因素，因此需要更有說服力且可靠的臨床研究，以積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

我國過去30年的乙型肝炎防控工作中，實施了以免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合防控措施，取得了顯著的效果，我國一般人群的HBV感染率顯著下降，但與2030年的消除乙型肝炎目標(biāo)仍存在明顯的差距。我國從出臺一系列HBV感染防控相關(guān)的法律條例和政策、制訂并逐年修訂的指南，再到明確的具體工作指標(biāo)等方面，都付出了巨大的努力，而實際的乙型肝炎防控工作中仍存在許多亟待解決的問題，需要進一步完善圍產(chǎn)期規(guī)范化管理干預(yù)措施，以進一步提高HBV母嬰阻斷效率。對農(nóng)村、偏遠及少數(shù)民族等醫(yī)療資源相對薄弱地區(qū)，政府可加大投入力度，完善醫(yī)療服務(wù)，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)；將阻斷HBV母嬰傳播的措施融入其他衛(wèi)生服務(wù)工作，提高阻斷措施的可接受性、效率和覆蓋率，探索符合我國國情的分級診療模式；尋求可替代的實驗室檢測指標(biāo)以明確治療指征，盡力彌補資源不平衡引起的差距。在保證母嬰安全的前提下，優(yōu)化并落實HBV母嬰阻斷管理策略，最大限度地減少HBV母嬰傳播的發(fā)生率。