肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

李成耀

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院超聲科，遼寧 丹東 118002）

痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙及尿酸排泄障礙引起組織損傷而出現(xiàn)的一種炎癥性關(guān)節(jié)炎，以血尿酸增高、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作及腎實(shí)質(zhì)性病變等為主要臨床特點(diǎn)[1-2]。近年患病率持續(xù)上升，尤以沿海地區(qū)更甚。近期流行病學(xué)調(diào)查表明，痛風(fēng)患病率達(dá)到1%～2%，好發(fā)于40歲以上中老年患者，男性多于女性，且近些年發(fā)病趨于年輕化[3-4]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的早期診斷比較困難，X線與CT通常在痛風(fēng)6～12年才能顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)改變[5]，而MRI雖然能夠早期檢查出骨侵蝕與痛風(fēng)石，但費(fèi)用高，一般人難以接受。而關(guān)節(jié)穿刺等其他檢查手段只有在少數(shù)醫(yī)院中開展。肌骨超聲通過高頻探頭對(duì)位置表淺的關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行檢查，本研究中旨在探頭肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月128例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與114例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，均符合2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中男55例，女73例，年齡37～66歲，平均（45.95±8.04）歲；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中男80例，女34例，年齡39～69歲，平均（43.95±9.55）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料對(duì)比無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法 所有患者均接受肌骨超聲檢查，使用Philips EnVisor系列HD7彩色超聲診斷儀，線性探頭3～15 MHz。囑患者取坐位，對(duì)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及第一跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查，通過灰階超聲觀察每個(gè)關(guān)節(jié)有無痛風(fēng)石形成、腱鞘炎、滑囊、骨膜增生、骨面、骨化、軟組織腫脹等，通過能量多普勒觀察滑膜上血流。陽性征象包括：①關(guān)節(jié)腔可見液性暗區(qū)。②雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜比較，一側(cè)關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚。③尿酸鹽結(jié)晶沉積，即可見雙軌征、痛風(fēng)石影像。④骨侵蝕，骨表面不光滑，存在局部凹陷缺損。⑤滑膜內(nèi)可見血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以受試者工作特征曲線（ROC）分析各超聲表現(xiàn)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷效能。P＜0.05表示有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)比較 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：滑膜增生141個(gè)；滑囊炎94個(gè)，平行線91個(gè)，骨化59個(gè)，血流55個(gè)，腱鞘炎41個(gè)，骨侵蝕31個(gè)，痛風(fēng)石22個(gè)，軟組織腫脹15個(gè)，高回聲點(diǎn)11個(gè)，韌帶內(nèi)高回聲11個(gè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜增生148個(gè)；滑囊炎91個(gè)，平行線24個(gè)，骨化64個(gè)，血流51個(gè)，腱鞘炎69個(gè)，骨侵蝕58個(gè)，痛風(fēng)石0個(gè)，軟組織腫脹14個(gè)，高回聲點(diǎn)0個(gè)，韌帶內(nèi)高回聲1個(gè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風(fēng)石、高回聲點(diǎn)、韌帶內(nèi)高回聲等超聲表現(xiàn)具有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 各超聲表現(xiàn)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷效能 平行線的敏感度為49.50%，特異度為88.40%，陽性預(yù)測(cè)值為83.90%，陰性預(yù)測(cè)值為68.10%；腱鞘炎的敏感度為30.40%，特異度為55.70%，陽性預(yù)測(cè)值為40.70%，陰性預(yù)測(cè)值為48.30%；骨侵蝕的敏感度為12.90%，特異度為70.50%，陽性預(yù)測(cè)值為35.20%，陰性預(yù)測(cè)值為44.10%；痛風(fēng)石的敏感度為7.90%，特異度為100.00%，陽性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為50.60%；高回聲點(diǎn)的敏感度為7.70%，特異度為97.30%，陽性預(yù)測(cè)值為85.00%，陰性預(yù)測(cè)值為57.30%；韌帶內(nèi)高回聲的敏感度為5.60%，特異度為98.00%，陽性預(yù)測(cè)值為81.50%，陰性預(yù)測(cè)值為56.90%。

3 討 論

痛風(fēng)是一組以晶體性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作并伴隨強(qiáng)烈疼痛為主要臨床癥狀的代謝性疾病，我國(guó)痛風(fēng)患者數(shù)多達(dá)150萬人[7]。研究表明，酸性條件下，過高的尿酸析出結(jié)晶并大量沉積在關(guān)節(jié)及皮下組織，尿酸單鈉晶體被中性粒細(xì)胞吞噬后，一些細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素、白三烯等）釋放，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部炎癥形成，最終引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[8-9]。在多種影像檢查方法，如X線、雙源CT、超聲、MR中，超聲檢查高尿酸血癥及痛風(fēng)無疑是一種效能與費(fèi)用相對(duì)平衡的方法，具有無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)性好、有效實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。肌骨超聲可顯示骨皮質(zhì)表面，因而便于正確觀察是否有骨侵蝕，還可通過彩色多普勒顯示炎癥部位的血流情況，從而反映炎癥的嚴(yán)重程度。雙軌征、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性滑膜肉芽腫是痛風(fēng)的超聲特征性表現(xiàn)[10-11]。平行線的超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面可見一條平行于軟骨下方骨表面高回聲的條帶，亦呈高回聲、不規(guī)則，兩條高回聲線間為無回聲透明軟骨。而痛風(fēng)石則呈斑片狀稍強(qiáng)回聲，伴或不伴聲影。而其他滑膜增生、骨侵蝕等為痛風(fēng)的非特征性超聲表現(xiàn)，如一些其他類型的關(guān)節(jié)炎（骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）也有此超聲表現(xiàn)[12-13]。研究表明，雙軌征與痛風(fēng)的病程有關(guān)，尿酸鹽沉積于軟骨表面即可形成雙軌征，病程越長(zhǎng)越容易出現(xiàn)雙軌征[14]。羅欣等[15]研究表明，痛風(fēng)石與骨侵蝕的發(fā)生與痛風(fēng)病程呈正相關(guān)，≥3年組雙軌征、痛風(fēng)石及骨侵蝕發(fā)生率顯著高于＜3年組，提示隨著痛風(fēng)病程的遷延，患者體內(nèi)尿酸鹽沉積負(fù)荷增加，需積極降尿酸治療。本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風(fēng)石、高回聲點(diǎn)、韌帶內(nèi)高回聲等超聲表現(xiàn)具有明顯差異。ROC分析顯示，平行線、腱鞘炎、骨侵蝕、痛風(fēng)石、高回聲點(diǎn)、韌帶內(nèi)高回聲的敏感度依次降低，而特異度方面，痛風(fēng)石能夠達(dá)到100.00%，同樣陽性預(yù)測(cè)值也能夠達(dá)到100.00%。高回聲點(diǎn)和韌帶內(nèi)高回聲的特異度也高，分別達(dá)到97.30%、98.00%。

綜上所述，肌骨超聲在鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面具有較高的價(jià)值。