俯臥位通氣早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展及護(hù)理問(wèn)題

倪 娜 王聰聰 陸 麗 李 紅

（鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院普外二病房，遼寧 鞍山 114021）

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）在救治急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）尤其是中重度ARDS患者的臨床應(yīng)用日益廣泛，已被公認(rèn)為嚴(yán)重ARDS患者的挽救性治療方法。2019年末，新型冠狀病毒導(dǎo)致的肺炎肆虐全球，在救治由新冠病毒肺炎導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）策略中，PPV的效果再次得到驗(yàn)證[1-3]。關(guān)于在PPV模式下實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）的文獻(xiàn)并不多，而關(guān)注PPV模式下實(shí)施EEN護(hù)理問(wèn)題的文獻(xiàn)則更少?；诖耍疚闹饕C述PPV模式下EEN的研究進(jìn)展及相關(guān)護(hù)理問(wèn)題。

1 MV患者實(shí)施EEN的重要作用

1.1 腸道喂養(yǎng)的生理作用 胃腸道的功能之一是從食物和水中攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[4]。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)與完整具有至關(guān)重要的臨床意義。直接向胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是保證胃腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)功能以及其他功能的重要方法。除了食物對(duì)腸黏膜的直接營(yíng)養(yǎng)作用外，腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需要的綜合性反應(yīng)，并導(dǎo)致了促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素及神經(jīng)肽的釋放，這些肽類(lèi)物質(zhì)具有營(yíng)養(yǎng)作用。其中，神經(jīng)緊張素具有保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的作用，并可刺激腸黏膜生長(zhǎng)。促胃液素釋放肽可刺激回腸和空腸黏膜生長(zhǎng)，防御細(xì)菌和病毒的入侵。

1.2 危重MV患者胃腸道病理生理變化 危重MV患者因?yàn)槿毖毖?、全身氧輸送下降引起腸道血流量減少，腸道內(nèi)pH值向酸性環(huán)境轉(zhuǎn)變。血流量減少會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，使腸黏膜細(xì)胞增殖減少，腸黏膜變薄，腸吸收面積減少。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏導(dǎo)致腸道內(nèi)出現(xiàn)組織水腫、內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而引起腸吸收不良、腸黏膜屏障損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌菌群失調(diào)和內(nèi)毒素易位等，進(jìn)一步削弱了腸道黏膜的屏障功能和免疫功能，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)炎性反應(yīng)和免疫失衡，為進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征創(chuàng)造了條件，增加了感染、器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療消耗增加，甚至引起患者死亡[5]。

1.3 EEN能夠保持腸道完整性、增強(qiáng)腸道組織免疫防御能力 EEN能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)腸內(nèi)途徑實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，有助于維持腸道的生理功能，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力和消化吸收功能的恢復(fù)，防止腸絨毛萎縮，降低腸道通透性，通過(guò)刺激腸道灌注保護(hù)缺血再灌注損傷，進(jìn)而影響腸道相關(guān)淋巴組織，保護(hù)腸道免疫功能，同時(shí)降低感染率、改善創(chuàng)面愈合、減少生理應(yīng)激，并維持腸道黏膜完整性。另外，EEN可調(diào)節(jié)危重患者的免疫連鎖反應(yīng)，通過(guò)維持腸黏膜緊密連接和絨毛高度來(lái)保持腸道的完整性[6]。而腸道的完整性對(duì)維持腸道相關(guān)淋巴組織的功能至關(guān)重要，保證了胃腸道內(nèi)分泌激素以及分泌型免疫球蛋白A的釋放，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，減輕疾病的嚴(yán)重程度。此外，EEN具有保護(hù)危重患者腸上皮屏障功能和維持免疫功能的作用[7-8]。EEN可通過(guò)改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，穩(wěn)定腸道菌群，抑制過(guò)度免疫反應(yīng)，最終減少繼發(fā)性感染和ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，促進(jìn)危重患者的快速恢復(fù)[9]。

2 PPV患者實(shí)施EEN治療的胃殘余量測(cè)量

2.1 MV患者測(cè)量胃殘余量存在的爭(zhēng)議 鼻飼管留置和EEN的實(shí)施必然存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如胃過(guò)度膨脹和誤吸等。對(duì)EEN患者營(yíng)養(yǎng)耐受情況、誤吸和胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通常采用胃殘余量（gastric residual volume，GRV）測(cè)量。一般以50 mL注射器吸取進(jìn)食一定時(shí)間后的剩余胃內(nèi)容物來(lái)獲得GRV的具體數(shù)值。在理論上，GRV代表了胃內(nèi)未被消化而剩余的食物，是胃腸蠕動(dòng)能力和排空能力的替代指標(biāo)[10]。關(guān)于GRV的測(cè)量目前仍存在較大的爭(zhēng)論。2015年，加拿大臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，GRV的臨界值可確定在250～500 mL，建議每4 h或8 h進(jìn)行GRV測(cè)量。2016年，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的指南指出，GRV測(cè)量可從ICU護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中去除?，F(xiàn)有證據(jù)和指南傾向于去除GRV測(cè)量。是否對(duì)危重患者尤其是MV患者進(jìn)行GRV測(cè)量以及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一是目前GRV測(cè)量所面對(duì)的主要問(wèn)題。

2.2 在PPV模式下的GRV測(cè)量 在PPV模式下實(shí)施EEN的GRV測(cè)量尤其值得關(guān)注。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)食3 h和6 h后，俯臥位和仰臥位的GRV測(cè)量值沒(méi)有差異[11]。但是Reignier等[12]發(fā)表于2004年的研究發(fā)現(xiàn)，在PPV模式下實(shí)施EEN的第1、2、4天，俯臥位和仰臥位的GRV差異小，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。誠(chéng)如上述，大部分研究認(rèn)為在PPV模式下實(shí)施EEN對(duì)GRV測(cè)量值沒(méi)有影響。最近的研究發(fā)現(xiàn)，放棄GRV測(cè)量可明顯提高EEN的目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可減少胃腸動(dòng)力藥物的使用劑量、減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[10]。但對(duì)于PPV這種特殊體位MV方法來(lái)說(shuō)，放棄GRV測(cè)量是否能夠得出相同的結(jié)論目前還缺乏相關(guān)證據(jù)。

3 在PPV模式下實(shí)施EEN的并發(fā)癥

在PPV模式下對(duì)患者實(shí)施EEN容易合并以下并發(fā)癥：EEN不耐受事件、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、營(yíng)養(yǎng)不良。

3.1 EEN不耐受事件 EEN不耐受事件被定義為需停止EEN、高GRV、發(fā)生嘔吐或反流。約60%的危重患者會(huì)出現(xiàn)胃排空延遲現(xiàn)象，增加了EEN不耐受事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理工作者可采取一些護(hù)理措施來(lái)預(yù)防或阻止EEN不耐受事件的發(fā)生[13]。實(shí)施EEN前使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物、在幽門(mén)后置管喂養(yǎng)、保持床頭抬高以及持續(xù)24 h給予EEN，這些護(hù)理措施均會(huì)提高PPV的EEN耐受性。對(duì)GRV密切監(jiān)測(cè)、調(diào)整EEN喂養(yǎng)速率也被認(rèn)為是提高EEN耐受性的可靠護(hù)理措施。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 在MV情況下實(shí)施EEN可因?yàn)槭澄锓戳鬟M(jìn)入氣管和肺導(dǎo)致VAP，PPV體位特殊，實(shí)施EEN在理論上更易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。PPV實(shí)施EEN前提下發(fā)生VAP的研究并不多。Reignier在前后2項(xiàng)研究中評(píng)估了PPV實(shí)施EEN前提下VAP的發(fā)生情況。發(fā)表于2004年的研究中，仰臥位和俯臥位的VAP發(fā)生率相似[12]。發(fā)表于2010年的研究中，10例（29%）對(duì)照組和9例（24%）PPV組患者VAP發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.58），兩組間ICU停留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56），與對(duì)照組相比，PPV組ICU病死率和總病死率均顯著降低（P=0.04，0.009）[14]。最新發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，在仰臥位通氣和PPV之間，實(shí)施EEN的VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。目前，尚缺乏在PPV模式下實(shí)施EEN導(dǎo)致VAP的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證VAP的發(fā)生是否與PPV實(shí)施EEN相關(guān)。仰臥位通氣下通過(guò)集束化護(hù)理策略可降低VAP的發(fā)生，在PPV實(shí)施EEN的前提下，集束化護(hù)理策略能否降低VAP的發(fā)生未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，隨著PPV的不斷推廣，更多的相關(guān)研究將會(huì)陸續(xù)發(fā)表。

3.3 營(yíng)養(yǎng)不良 危重患者營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，患病率為40%～60%[9]。Mogensen等[15]對(duì)23 575例危重患者進(jìn)行了研究，其中4 644例患者實(shí)施了MV治療，約30%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，3%的患者體質(zhì)量過(guò)輕，診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的患者在出院后90 d內(nèi)的病死率升高，再入院或需要到康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的比例也明顯升高。PPV患者因?yàn)樘厥怏w位的緣故對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求高于其他MV患者，在實(shí)施EEN的過(guò)程中出現(xiàn)不耐受事件將影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如果出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難、MV時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療消耗增加以及病死率升高[4]。通過(guò)采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可提高PPV患者的EEN耐受性[10]，進(jìn)而能夠減少營(yíng)養(yǎng)不良情況的發(fā)生，最終促進(jìn)PPV患者的康復(fù)，改善臨床預(yù)后[14]。

4 討 論

雖然關(guān)于PPV模式下實(shí)施EEN的文獻(xiàn)資料不多，但目前歐洲指南推薦在PPV模式下實(shí)施EEN，這說(shuō)明對(duì)PPV患者實(shí)施EEN是安全可行的。但對(duì)PPV患者實(shí)施EEN還有眾多的臨床問(wèn)題需要解決，包括并發(fā)癥、繼發(fā)性感染、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況，能否縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院總時(shí)間，能否減少醫(yī)療消耗，能否確切降低病死率、改善臨床預(yù)后，這些問(wèn)題都需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

基于上述問(wèn)題，今后的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)致力于解決以下問(wèn)題：①設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)一種合理方案，指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)護(hù)理人員在PPV時(shí)安全有效的實(shí)施EEN。②在PPV模式下EEN并發(fā)癥或EEN不耐受事件的發(fā)生率。③在PPV模式下實(shí)施EEN改善患者臨床預(yù)后情況。其中安全性和耐受性的研究尤為重要，有助于為今后的診療規(guī)范和指南的發(fā)布提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。