邵銘熙從“腎虛血瘀”論治傷科疾病遣方用藥特色探微

（江蘇省中醫(yī)院推拿科邵銘熙工作室，江蘇南京 210029）

“腎虛血瘀”學(xué)說是一種創(chuàng)新性中醫(yī)病機(jī)理論，由李積敏博士于20世紀(jì)80年代初正式提出[1]，即基于補(bǔ)虛祛瘀法論治中醫(yī)婦科疑難病的治療理念，臨證療效頗顯。邵銘熙教授為江蘇省名中醫(yī)，臨證治療慢性傷科疾病時，多重視針、推、藥并舉，從醫(yī)60余載，屢起沉疴。結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，邵教授提出，“腎虛血瘀”為慢性筋骨疾病的基本病機(jī)，同時多合并肝氣郁結(jié)、脾胃不足等其他病理因素，遣方用藥尤重補(bǔ)腎活血法，并將補(bǔ)腎活血法與疏肝理氣、健脾和胃、解痙通絡(luò)等治法有機(jī)結(jié)合，療效顯著。筆者有幸?guī)煆纳劢淌趯W(xué)習(xí)多年，收益頗豐，現(xiàn)將邵教授從“腎虛血瘀”論治傷科疾病臨證思路及遣方用藥特色整理歸納如下，以饗同道。

1 緊抓病機(jī)

1.1 久病則虛，腎虛為本 腎主骨生髓，為先天之本，人體筋骨的強(qiáng)度，與腎精充足的關(guān)系密切。若先天稟賦不足，腎精不充，無以濡養(yǎng)筋骨，則筋骨萎軟無力，甚則發(fā)育遲緩。如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟……”。故慢性傷科疾病的發(fā)病因素中，“腎虛”是關(guān)鍵。邵教授同時指出，隨著工作、生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人多長時間伏案久坐，缺乏鍛煉，加之過度操勞、飲食不節(jié)，易致腎氣漸虧，正氣不足，若外感寒濕，而寒性收引、凝滯，濕性重著、趨下，故見肌肉疼痛、關(guān)節(jié)重著等表現(xiàn)。久病未予重視，病情反復(fù)，遷延不愈，進(jìn)一步損傷正氣，致病情加重，形成惡性循環(huán)。如腰為腎之府，平素體虛，致腰部筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，加之勞累過度、房事不節(jié)等其他因素，正氣進(jìn)一步損耗，致腰痛進(jìn)一步加劇，形成慢性頑固性腰痛，癥見腰部酸脹、空痛感時作，久站、久坐及過度勞累后反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，亦可伴有腰部活動受限、下肢放射性疼痛等其他癥狀。

1.2 久病必瘀，虛瘀錯雜 疼痛是慢性傷科病的常見癥狀，主要病機(jī)為“氣滯血瘀、不通則痛”，癥見關(guān)節(jié)、肌肉刺痛難忍，痛處多固定，夜間尤甚，遇寒加重，熱敷后緩解。而臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)、氣血之虛衰，皆可致瘀，即“久病則虛，諸虛均可致瘀”。肺主氣，司呼吸，是人體之氣的首要來源，亦是維持全身氣機(jī)正常升降出入的重要因素。脾胃為氣血生化之源，肺從自然界吸入的清氣，以及脾胃運(yùn)化生成的水谷精氣，是宗氣的主要來源，宗氣貫注于心脈之中，促進(jìn)心臟推動血液運(yùn)行，故宗氣不足易引發(fā)血行不暢、凝而瘀滯。腎主納氣，控制呼吸平穩(wěn)，腎氣不足可影響宗氣的生成和運(yùn)行，而宗氣作為后天生成之氣，對先天元?dú)庖嘤兄匾馁Y助作用。邵教授認(rèn)為，慢性疼痛的主要病機(jī)為氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)阻，然“有瘀必有虛”，虛實夾雜，以項痹病為例，因長期伏案久坐，局部筋脈拘急，故見項背部肌肉痙攣，若外感風(fēng)寒濕邪，或跌打損傷，致寒凝氣滯，瘀血阻絡(luò)，癥見項背部肌肉緊張感加重，伴局部酸脹、疼痛明顯，夜間尤甚。起病后患者多失于調(diào)護(hù)，加之過度勞累、貪涼等不良嗜好，病情遷延反復(fù)，進(jìn)一步耗傷正氣，致氣血不足，筋脈失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈、上肢麻木等其他癥狀。故審病辨證時，需綜合“瘀”“虛”兩要素進(jìn)行分析。

2 用藥特色

2.1 補(bǔ)腎活血，三因治宜 腎虛血瘀是慢性傷科疾病的核心病機(jī)，故補(bǔ)腎活血是關(guān)鍵。邵教授認(rèn)為，與婦科雜病相同，慢性傷科疾病的發(fā)病機(jī)制中，“腎虛”亦分很多種，治療原則亦不同，臨證結(jié)合患者病史，四診合參，可歸納如下：若關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘急，同時伴形體消瘦、心煩、口干多飲、大便干結(jié)、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，多屬腎陰虛證，治以滋陰活血法為主，常選用牛膝、熟地黃配伍川芎、赤芍、紅花等；若伴易出虛汗、倦怠乏力、耳鳴、耳聾等體質(zhì)虛弱表現(xiàn)，多因先天稟賦不足，屬腎精不足證，治宜填精活血，臨證多選用山藥、熟地黃、山萸肉、獨(dú)活、枸杞子配伍當(dāng)歸、赤芍、丹參等；若伴面色?白、畏寒肢冷、口淡喜熱飲、五更泄瀉、舌淡、苔白、脈沉細(xì)，多屬腎陽虛證，治以溫腎活血法為主，常選用附子、杜仲、吳茱萸配伍川芎、紅花、雞血藤、丹參、五靈脂等；如伴腰膝酸軟無力、久病咳喘、氣短、呼多吸少、動則喘甚，小便清長量多、淋漓不盡，兼見男子遺精早泄，或女子帶下清稀量多，辨證屬腎氣不足，治以益氣活血法，多選用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、菟絲子、補(bǔ)骨脂、甘草配伍川芎、當(dāng)歸、紅花等。

邵教授同時強(qiáng)調(diào)，臨證運(yùn)用補(bǔ)腎活血法時，必須嚴(yán)格把握“三因治宜”的原則，如秋季氣溫涼燥，不宜過度使用獨(dú)活，否則有加重陰虛血燥的可能；女性月經(jīng)期間當(dāng)慎用活血藥；脾胃虛弱者，不宜過度使用補(bǔ)益藥，以防濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行受阻，從而進(jìn)一步加重病情；老年體弱患者、孕婦、產(chǎn)婦，縱然存在瘀血，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，不可猛而下之[2]，建議以四物湯緩而調(diào)之，待瘀血已去，可用復(fù)元通氣散加當(dāng)歸以進(jìn)一步理氣活血、化瘀通絡(luò)。

2.2 疏肝理氣，化瘀通絡(luò) 肝主疏泄、藏血，在疏通氣機(jī)、調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、推動血液運(yùn)行和水液輸布、調(diào)節(jié)生殖功能五個方面發(fā)揮著重要的作用。結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，邵教授認(rèn)為，氣機(jī)不暢，主責(zé)于肝氣郁結(jié)，慢性傷科疾病患者長期受疼痛困擾，多情志不舒，部分患者因壓力過大，甚至可并發(fā)焦慮癥、抑郁癥等，而長期情志不暢，亦可加重肝氣郁結(jié)，從而進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，加重瘀阻脈絡(luò)。多數(shù)患者會伴有情緒低落、煩躁易怒、食欲差、夜寐欠安等表現(xiàn)，另女性患者多伴有月經(jīng)周期不規(guī)律、痛經(jīng)、乳房脹痛等癥狀。邵教授指出，“氣為血之帥”，具有推動、防御、固攝、溫煦作用，氣行則血行，故補(bǔ)腎活血的同時，亦須配合疏肝理氣法，以加強(qiáng)活血化瘀之功，臨證總結(jié)出“邵氏理氣止痛方”，具體方藥為桃仁10 g，醋香附10 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，紅花15 g，熟大黃10 g，續(xù)斷15 g，麩炒枳殼10 g，甘草10 g。方中續(xù)斷為君藥，奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、療傷續(xù)折之功；香附與麩炒枳殼配伍，疏肝解郁、理氣止痛；醋乳香與醋沒藥相配伍，發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛之效；桃仁配伍紅花、大黃，增強(qiáng)活血散瘀之力；另加甘草以調(diào)和諸藥、補(bǔ)益脾胃。

邵教授臨證重視“內(nèi)外兼治”，結(jié)合多年的臨床實踐與改良，總結(jié)出“江蘇省中醫(yī)院推拿科特色中藥熏洗方（足浴方）”，具體方藥為：鳳仙透骨草30 g，徐長卿30 g，獨(dú)活10 g，蘇木15 g，路路通（九孔子）30 g，雞血藤30 g，桑枝15 g，羌活10 g，伸筋草30 g，紅花15 g，桂枝10 g，鹽杜仲15 g，槲寄生10 g，酒烏梢蛇10 g。方中鳳仙透骨草辛溫，入肝腎經(jīng)，有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、散瘀消腫止痛之功；伸筋草辛散、苦燥、溫通，入肝經(jīng)，尤善祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò)，與鳳仙透骨草配伍，具伸筋、透骨之效；佐鹽杜仲、酒烏梢蛇、槲寄生以滋補(bǔ)肝腎，理筋活絡(luò)；加雞血藤以活血止痛、養(yǎng)血榮筋；蘇木配紅花活血散瘀、消腫止痛；桂枝有辛散溫通、祛風(fēng)散寒、通痹止痛之功[3]；另加徐長卿、桑枝、羌活、獨(dú)活、路路通以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。諸藥結(jié)合，以達(dá)理氣活血、舒筋通絡(luò)、化瘀止痛之功，臨床療效顯著。

2.3 健脾和胃，益氣養(yǎng)血 脾主四肢、肌肉，為氣血生化之源，胃主受納腐熟水谷，與脾互為表里，二者納運(yùn)相濟(jì)，升降相應(yīng)，共同促進(jìn)氣血生成和運(yùn)行，維持筋骨平衡及臟腑功能穩(wěn)定。“血為氣之母”，血可載氣、化氣，具有滋潤、濡養(yǎng)功效。且脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾失健運(yùn)，胃失和降，則氣血虧虛，氣虛無力生血、行血，致血行不暢，氣滯血瘀，不通則痛；又機(jī)體無力抵御外邪，若外感寒邪，致寒凝血瘀，不通則痛；因血虛無力濡養(yǎng)筋骨，引發(fā)肢體酸楚、麻木，不榮則痛。邵教授尤重調(diào)護(hù)脾胃，遣方用藥多從四君子湯化裁[4]，常以炒白芍配伍黃芪、黨參、炒白術(shù)、薏苡仁以補(bǔ)脾益氣、補(bǔ)血斂陰、燥濕化痰、柔肝止痛；妙用雞內(nèi)金以健脾和胃、化瘀止痛；炒白芍配伍甘草以益氣止痛、調(diào)和諸藥[5]。

邵教授指出，老年患者多肝腎不足、脾胃虛弱，治療初期不宜過度使用補(bǔ)益藥，尤其補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥，多滋膩礙胃，以致納運(yùn)失調(diào)，氣血生成及運(yùn)行進(jìn)一步受阻，從而加重病情。

2.4 解痙通絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi) 肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、活動不利是慢性傷科疾病的另一常見體征，屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！庇秩纭鹅`樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，即人體的骨骼類似木樁起固定作用，而肌肉類似墻壁，筋作為連接骨骼與肌肉的媒介，類似繩子起約束作用以系束臟腑、肌肉與骨骼，同時骨骼和肌肉共同對機(jī)體起固定和保護(hù)作用，三者共同維護(hù)人體結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定[5]。筋痹病的發(fā)生，主要與外感風(fēng)、寒、濕三邪有關(guān)，其中與風(fēng)邪關(guān)系最為密切，邪勝正衰、營衛(wèi)失和、外邪阻絡(luò)、氣血阻滯、筋脈不通是筋痹病發(fā)生的關(guān)鍵[6]。

故邵教授認(rèn)為，慢性傷科疾病若合并筋痹病表現(xiàn)，在運(yùn)用補(bǔ)腎活血法的同時，搜風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)亦是治療的關(guān)鍵。針對項背部肌肉痙攣、頸部活動不利患者，邵教授遣方用藥多以桂枝葛根湯化裁，具體方藥為：葛根30 g，炒白芍30 g，桂枝10 g，甘草6 g，生姜5 g，大棗10 g，雞血藤30 g，秦艽10 g，威靈仙10 g。方中葛根為君藥，有解肌、緩解筋脈攣急之功；桂枝亦為君藥，增強(qiáng)解肌之功的同時，與炒白芍相配伍，亦可調(diào)和營衛(wèi)，相須為用；生姜辛溫，助桂枝解肌，亦可暖胃止嘔；大棗甘平，既能補(bǔ)中益氣，又可滋脾生津，姜棗配伍，以升騰脾胃生發(fā)之氣，并調(diào)和營衛(wèi)；秦艽辛平，威靈仙辛溫，二者相配，起祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之功，助葛根、桂枝以緩筋脈之急；再加雞血藤以增強(qiáng)舒筋活絡(luò)、行血補(bǔ)血、養(yǎng)血榮筋之功；另加甘草以調(diào)和諸藥。

針對急性期肌肉痙攣，伴關(guān)節(jié)活動不利者，邵教授將原“石氏三色散”改良，研制出“江蘇省中醫(yī)院推拿科傷科一號外用方”，由紫荊皮、蔓荊子、當(dāng)歸、木瓜、丹參、赤芍、白芷、片姜黃、獨(dú)活、羌活、馬錢子、天花粉等20味藥組成。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，紫荊皮能降低炎性過程中毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出物和水腫，有明顯抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛功效，同時蔓荊子亦具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)歸、丹參、片姜黃等藥有行氣活血之功；羌活、獨(dú)活、白芷、赤芍等藥則有祛風(fēng)勝濕之效；馬錢子、天花粉能散血熱、消腫毒。諸藥合用通過直接滲透而達(dá)到行氣消腫、祛風(fēng)勝濕、散寒止痛、活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之功效[2]。

針對長期肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動不利者，邵教授主張適當(dāng)配合使用蟲類藥，并總結(jié)出“邵氏五味通絡(luò)散”，全方由酒地龍20 g、全蝎10 g、焙蜈蚣20 g、土鱉蟲30 g及三七50 g經(jīng)研粉、灌膠囊后制成，分早中晚3次口服，半月內(nèi)服用完畢，以增強(qiáng)解痙活絡(luò)、蠲痹止痛、活血化瘀之功。邵教授強(qiáng)調(diào)，本方蟲類藥用量較大，故肝功能損傷的患者不宜使用，同時患者服用本方半個月后，應(yīng)及時復(fù)查肝功能，若發(fā)現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)立即停藥。

3 驗案舉隅

李某，女，58歲。2019年8月11日初診。

主訴：項背部酸痛伴眩暈間作5年?；颊咦栽V因長時間伏案久坐，5年前開始出現(xiàn)項背部酸痛伴眩暈間作，休息后緩解不顯，無惡寒發(fā)熱，無胸悶心慌，無惡心嘔吐，未予重視，后癥狀反復(fù)，遷延不愈。近半年來，患者自感眩暈癥狀加重，長時間俯臥位后尤甚，偶見輕度腹脹、惡心、干嘔，食欲差，夜寐欠安，遂至我院推拿科門診就診。查X線頸椎側(cè)位片+張口位片示“頸椎退行性改變，寰樞關(guān)節(jié)未見明顯異?！?，查1.5T頸椎MRI平掃提示“C4/5、C6/7椎間盤膨出”。予推拿、針刺、牽引治療后緩解不顯，后為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，由門診收住入院。入院后查1.5T頭顱MRI平掃、TCD（多普勒腦血流圖）及無痛胃腸鏡均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：椎動脈型頸椎病；中醫(yī)診斷：項痹?。庋澨撟C）。入院后予推拿、針刺及理療治療，患者因針刺、理療過程中長時間取俯臥位，住院期間2次出現(xiàn)眩暈加重，伴血壓下降、惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物，與患者溝通后，予以出院并選擇口服中藥治療?？滔拢夯颊呱裰厩?，精神可，項背部酸痛間作，右側(cè)為甚，伴眩暈明顯，長時間俯臥位后尤甚，偶見輕度惡心、干嘔，舌淡、舌邊有齒痕、苔少，脈弦細(xì)，形體消瘦，食欲差，夜寐欠安，二便調(diào)。查體：頸椎生理彎曲變淺，C2雙側(cè)橫突壓痛，C4右側(cè)棘旁壓痛，雙側(cè)肩胛上角輕度壓痛，頸部活動無明顯受限。予以益氣聰明湯合半夏厚樸湯化裁。處方：

黃芪30 g，黨參10 g，麩炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，法半夏10 g，陳皮6 g，葛根30 g，桔梗10 g，炙甘草6 g，紅棗20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁15 g，姜厚樸10 g，炒蔓荊子10 g。5劑。每日1劑，水煎早晚分服。

8月17日二診：患者訴眩暈較前稍緩解，腹脹緩解，惡心、干嘔不顯，食欲、睡眠均有改善，夜間偶出虛汗，項背部酸痛感緩解不顯。原方去桔梗，加浮小麥20 g、糯稻根15 g，7劑，上法煎服。

8月25日三診：患者訴眩暈緩解，腹脹明顯緩解，食欲、睡眠進(jìn)一步改善，項背部酸痛感稍緩解。二診方加紫蘇梗10 g，5劑，上法煎服。

9月1日四診：患者訴眩暈緩解明顯，食納尚可，夜寐安，項背部酸痛感緩解，腹脹不顯。三診方中加杜仲20 g、牛膝20 g、金毛狗脊20 g，7劑，上法煎服。另配合中藥熏洗方外用以進(jìn)一步增強(qiáng)舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功。處方：鳳仙透骨草30 g，徐長卿30 g，獨(dú)活10 g，蘇木15 g，路路通30 g，雞血藤30 g，桑枝15 g，羌活10 g，伸筋草30 g，紅花15 g，桂枝10 g，鹽杜仲15 g，槲寄生10 g，酒烏梢蛇10 g，7劑，水煎泡腳，每日2次。

9月10日五診：患者訴眩暈不顯，過度勞累時偶作，無腹脹、惡心、干嘔等其他不適，食納可，夜寐安，項背部酸痛感基本緩解。維持四診中藥口服方及熏洗方，7劑，用法同上。

9月19日隨訪，患者訴癥狀基本消失，2周后隨訪，患者表示未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為中年女性，形體消瘦，項背部酸痛及眩暈反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，兼見長時間俯臥位后眩暈加重，食欲差，夜寐欠安，是氣血虧虛的典型表現(xiàn)。另患者偶見輕度腹脹、惡心、干嘔，伴情志不舒，舌淡、舌邊有齒痕、苔少，脈弦細(xì)，故肝腎不足、脾胃虛弱為核心病機(jī)，兼有肝氣郁結(jié)、痰濁上擾。因患者先天不足，體質(zhì)虛弱，故初診用藥不宜過度使用補(bǔ)益藥，以防滋膩礙胃、虛不受補(bǔ)，方以益氣聰明湯合半夏厚樸湯化裁。方中黃芪、甘草、黨參性甘溫，補(bǔ)益脾胃；葛根、炒蔓荊子鼓舞胃氣，升發(fā)清陽，清利頭目；法半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃；姜厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，另厚樸姜制，可增強(qiáng)和胃止嘔之功，且制半夏之毒；茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰；麩炒白術(shù)、紅棗健脾和胃、益氣養(yǎng)血；蜜遠(yuǎn)志、酸棗仁滋陰養(yǎng)肝、寧心安神、祛痰利竅；另加桔梗、陳皮疏肝健脾、燥濕化痰、利咽。二診患者惡心、干嘔癥狀基本消失，夜間偶出虛汗，故原方去桔梗，加浮小麥、糯稻根以固表止汗、益氣除熱。三診在二診方基礎(chǔ)上加用紫蘇梗以加強(qiáng)行氣寬中、止痛之功。四診患者癥情明顯好轉(zhuǎn)，提示正氣漸充，足以抵御外邪，此時可在三診方基礎(chǔ)上加用杜仲、牛膝、金毛狗脊以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，同時結(jié)合推拿科中藥熏洗方以增強(qiáng)理氣活血、化瘀通絡(luò)之功。整個治療過程，體現(xiàn)了邵教授“治病求源、三因治宜”的治療理念。

4 結(jié)語

慢性傷科疾病的發(fā)生，是虛瘀夾雜的復(fù)雜過程，治療當(dāng)祛瘀、補(bǔ)虛并重。邵教授提出腎虛血瘀是慢性傷科疾病的核心病機(jī)，并將補(bǔ)腎活血法與疏肝理氣、健脾和胃、解痙通絡(luò)等治法有機(jī)結(jié)合，為慢性傷科疾病的治療提供了寶貴的思路和方法，值得深入學(xué)習(xí)和借鑒。