加速康復(fù)外科可能成為創(chuàng)傷救治的新模式

程黎陽(yáng)

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510010

加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是指優(yōu)化組合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的在圍術(shù)期的處理措施和治療方法，減輕和控制手術(shù)患者的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)。作為目前外科最新的治療理念和原則，F(xiàn)TS技術(shù)的上述效應(yīng)已被大量研究證實(shí)，并由最初主要在結(jié)腸外科中的應(yīng)用逐步拓展到所有外科領(lǐng)域[1-3]。但FTS在同樣注重應(yīng)激和康復(fù)的創(chuàng)傷救治中的研究和應(yīng)用目前幾乎還是空白，本文結(jié)合作者研究[4-5]及有限的文獻(xiàn)，對(duì)FTS應(yīng)用于創(chuàng)傷救治的機(jī)制及可行性等論述如下。

1 研究背景

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不少疾病已逐步得到控制，而機(jī)械力所致的創(chuàng)傷卻有增無(wú)減，已成為人類繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因。尤其在當(dāng)前形勢(shì)下，非戰(zhàn)爭(zhēng)條件下的各類創(chuàng)傷頻發(fā)，進(jìn)一步提高創(chuàng)傷的救治水平成了擺在醫(yī)務(wù)人員面前的一項(xiàng)突出而艱巨的任務(wù)，而戰(zhàn)傷是一種特殊的創(chuàng)傷，雖有其自身特點(diǎn)，但在許多方面與創(chuàng)傷都有共性或相似性，屬于創(chuàng)傷范疇。創(chuàng)傷外科學(xué)歷史悠久，已有比較成熟的救治理論和方法，特別是進(jìn)入21世紀(jì)以后，新的外科理念和技術(shù)如微創(chuàng)外科 （minimal invasive surgery，MIS）和損傷控制外科（damage control surgery，DCS）在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用，顯著改善了創(chuàng)傷的救治效果，甚至改變了創(chuàng)傷救治的根本理念。而作為與MIS和DCS有異曲同工之妙，或者說是在MIS和DCS之后更新的FTS理念，應(yīng)可進(jìn)一步提高創(chuàng)傷的救治質(zhì)量，但迄今FTS仍主要在擇期結(jié)腸手術(shù)中應(yīng)用，嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等急危重癥仍為FTS應(yīng)用的相對(duì)禁忌[6]，只有極少文獻(xiàn)報(bào)道了FTS的部分措施在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用[3,7-10]，而FTS所倡導(dǎo)的有些方法即便在創(chuàng)傷救治中已有實(shí)際應(yīng)用，并被證明是行之有效的，也是未納入FTS理念指導(dǎo)下的不自覺行為[11]，因此積極探討FTS在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的機(jī)制、適用性及臨床價(jià)值等，既是創(chuàng)傷救治的臨床需求，也是FTS今后研究的方向之一，有可能將其在理論上提升為創(chuàng)傷救治的新理念，在實(shí)踐上延伸為創(chuàng)傷救治的新標(biāo)準(zhǔn)，從而使傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科救治面貌發(fā)生革命性的變革。

2 FTS在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的機(jī)制及適用性

應(yīng)激決定預(yù)后的觀點(diǎn)得到了近年研究的證實(shí)[12]。應(yīng)激時(shí)機(jī)體除釋放應(yīng)激激素，引起內(nèi)分泌代謝變化外，也會(huì)激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子分泌增加，從而對(duì)患者術(shù)后代謝、器官功能及康復(fù)速度產(chǎn)生影響。創(chuàng)傷后依損傷程度不同而出現(xiàn)的局部或全身反應(yīng)，實(shí)質(zhì)上就是機(jī)體對(duì)致傷因子所產(chǎn)生的應(yīng)激性保護(hù)性反應(yīng)，但反應(yīng)過度，就會(huì)給機(jī)體造成不良影響，引起并發(fā)癥，影響預(yù)后及治療效果，直至傷員死亡。因此，創(chuàng)傷患者康復(fù)是否順利、迅速，與其創(chuàng)傷應(yīng)激程度直接相關(guān)，盡快消除致傷因素以減輕應(yīng)激，盡量減少手術(shù)及圍術(shù)期應(yīng)激對(duì)機(jī)體的打擊，應(yīng)是創(chuàng)傷救治的原則，而FTS正是以控制圍術(shù)期應(yīng)激為核心，基于應(yīng)激決定外科患者預(yù)后的機(jī)制，F(xiàn)TS理念可以視為適用于所有外科領(lǐng)域，包括使創(chuàng)傷傷員受益的外科共同法則，目前在胃腸、泌尿、心胸、婦產(chǎn)及骨科等外科專業(yè)應(yīng)用FTS技術(shù)所取得的良好效果已經(jīng)證明了這一點(diǎn)[1-3]，并有可能在更加注重應(yīng)激的創(chuàng)傷救治中，取得較其他外科疾病更好的治療效果。

3 FTS將在DCS和MIS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高創(chuàng)傷救治水平

以腔鏡外科、內(nèi)鏡治療和介入技術(shù)為代表的MIS使傳統(tǒng)外科所致創(chuàng)傷和應(yīng)激明顯減輕。而嚴(yán)重創(chuàng)傷已對(duì)傷者造成巨大打擊，如果在此基礎(chǔ)上實(shí)施復(fù)雜困難的手術(shù)，創(chuàng)傷和手術(shù)二次打擊引起的應(yīng)激同時(shí)疊加在患者身上，很可能超出患者的承受極限，導(dǎo)致手術(shù)失敗，患者死亡，因此提倡DCS理念，首先采用簡(jiǎn)單手術(shù)迅速控制傷情，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)。MIS技術(shù)和DCS理念的應(yīng)用，大大提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治成功率和救治效果，但兩者著眼和控制的還只是手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)傷者的打擊和應(yīng)激，而實(shí)際上除手術(shù)外，包括焦慮、緊張、麻醉、輸液、低溫、低血糖、疼痛等圍術(shù)期的各種心理生理反應(yīng)和處理手段均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，這些看似微小的應(yīng)激累積疊加后所產(chǎn)生的效應(yīng)可能不亞于手術(shù)本身，并直接影響患者預(yù)后。所以，F(xiàn)TS除提倡手術(shù)微創(chuàng)化以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激外，還通過優(yōu)化組合的各種有效措施，更注重控制上述多種因素引起的圍術(shù)期應(yīng)激，從這個(gè)層面上講，F(xiàn)TS包含并拓展和延伸了MIS和DCS理念，甚至可以認(rèn)為FTS是在DCS和MIS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的外科新理念，理應(yīng)適用并可進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治的質(zhì)量和水平。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將FTS和DCS同時(shí)應(yīng)用于前列腺電切術(shù)和肝癌手術(shù)，但在論述FTS與DCS、MIS的關(guān)系時(shí)，基本上是將其置于平行的層面來(lái)同等看待，而未在縱深方向挖掘三者的區(qū)別[13-14]。國(guó)外文獻(xiàn)未見FTS與DCS和MIS關(guān)系的闡述，但在不少研究腹腔鏡技術(shù)在FTS中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道中，多數(shù)學(xué)者把FTS與作為MIS典型技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)截然分割[15-16]?；谏鲜龇治觯P者認(rèn)為不應(yīng)該在FTS和MIS間存有困惑，雖然目前的研究尚不能明確MIS于FTS是“錦上添花”還是“純屬多余”，但通過MIS使手術(shù)微創(chuàng)化是FTS本身的重要內(nèi)容之一，包含MIS的FTS方案在理論上更完善，在實(shí)踐上應(yīng)該是今后FTS的方向之一[17-18]。

4 FTS方案在創(chuàng)傷救治中的具體應(yīng)用

創(chuàng)傷（包括戰(zhàn)傷）的救治雖有共性規(guī)律和原則，一般包括急救及后續(xù)治療，但具體方法依傷情和傷類而異。在創(chuàng)傷后黃金1 h內(nèi)及時(shí)和正確的急救是創(chuàng)傷救治的首要任務(wù)，對(duì)輕中度創(chuàng)傷的一般急救內(nèi)容主要是采取保護(hù)性措施，防止再損傷和避免細(xì)菌沾染，包括傷口止血、包扎、固定、止痛等，其重要目的是減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，可列入FTS范疇。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為創(chuàng)傷后疼痛是機(jī)體的一種正常防御反應(yīng)，只有當(dāng)患者疼痛較劇烈時(shí)才給予處理，而FTS認(rèn)為疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激性心理和生理反應(yīng)可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，直接關(guān)系到傷員的預(yù)后，應(yīng)重視外科患者的徹底止痛。賴紅梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有效止痛可降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的應(yīng)激性高血糖，其實(shí)已是FTS在創(chuàng)傷救治中的具體應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往損及重要臟器，并有呼吸或循環(huán)障礙，其急救重點(diǎn)在呼吸和循環(huán)及重要臟器功能的維護(hù)，緊急開胸或開腹止血、肋骨骨折固定及手術(shù)排除血?dú)庑氐染赡苁窃撾A段重要的救治手段，進(jìn)行損害控制性復(fù)蘇或機(jī)械通氣，以及后續(xù)確定性手術(shù)治療前后都可以引入FTS新理念和新方法。以下所列出的僅僅是目前在結(jié)直腸手術(shù)中較為成熟的FTS處置方案于創(chuàng)傷救治的可能應(yīng)用，這些措施可能并不全部適用創(chuàng)傷個(gè)體救治，其可行性及有效性也有待進(jìn)一步探討，但只要是在FTS理念指導(dǎo)下，應(yīng)用了FTS的部分措施，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其康復(fù)速度加快，預(yù)后改善，就可認(rèn)為是FTS應(yīng)用的適應(yīng)證。而且，F(xiàn)TS的具體方案并無(wú)固定模式，今后更多經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有助減輕應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的手段都可視為FTS措施。

4.1 術(shù)前

①FTS主張的術(shù)前心理輔導(dǎo)和宣教及必要的鎮(zhèn)靜措施可有效緩解創(chuàng)傷患者的焦慮、和恐懼，將大大減輕心理及因痛苦所致的生理應(yīng)激，從而提高手術(shù)耐受性，改善預(yù)后；②FTS縮短了傳統(tǒng)外科的術(shù)前禁食水時(shí)間，在準(zhǔn)備急診手術(shù)前2 h，如無(wú)意識(shí)障礙和上消化道損傷等禁忌，予創(chuàng)傷患者口服適量液體碳水化合物或靜脈輸注高滲葡萄糖，能緩解患者的脫水、饑餓和口渴，減輕術(shù)后因胰島素抵抗和高血糖所致的代謝異常，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[19]；③FTS所依據(jù)的研究結(jié)果提示術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備弊多利少[20]，所以在腹部創(chuàng)傷外科救治中，當(dāng)涉及腸道特別是左半結(jié)腸手術(shù)時(shí)，可在無(wú)術(shù)前腸道準(zhǔn)備條件下進(jìn)行一期腸切除和腸吻合。

4.2 術(shù)中

①優(yōu)化麻醉技術(shù)在FTS中占有重要地位，因病情危急，基于安全、快速考慮，以前麻醉醫(yī)師多在急危重創(chuàng)傷外科手術(shù)時(shí)單用全麻，但應(yīng)避免使用長(zhǎng)效麻醉劑和阿片類藥，并盡可能采用或加用FTS所推崇的局麻藥和局麻技術(shù)（如胸段硬膜外麻醉），可有效阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，減輕術(shù)后腸麻痹，有利創(chuàng)傷患者盡快康復(fù)[21]；②在合適情況下，積極引入腔鏡、內(nèi)鏡和介入等現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，結(jié)合盡可能小的切口、少的出血、輕柔操作、愛護(hù)組織、銳性分離等，盡量使創(chuàng)傷救治手術(shù)微創(chuàng)化，將顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，有利術(shù)后臟器功能的恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)；③創(chuàng)傷患者因多種因素易致低溫，而低溫可明顯增加危重創(chuàng)傷患者的死亡率，因此FTS倡導(dǎo)的術(shù)中保溫措施有可能使創(chuàng)傷救治效果顯著提高；④為補(bǔ)充和糾正創(chuàng)傷患者常見的失血、失液和休克，既往從推論的角度給予過量的輸血和輸液，往往加重應(yīng)激和心肺負(fù)擔(dān)，加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復(fù)，降低免疫功能，導(dǎo)致器官功能損害，從而影響創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此，控制輸液輸血應(yīng)成為今后創(chuàng)傷救治的重要原則之一[22]。

4.3 術(shù)后

盡可能不留置或早去除包括胃管、尿管、引流管、輸液及固定裝置等，并行硬膜外鎮(zhèn)痛或非甾體類消炎藥止痛，既可減輕不適和應(yīng)激，又可為創(chuàng)傷患者術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，減輕因長(zhǎng)期臥床所致的骨骼肌喪失、肌力降低、肺功能削弱及靜脈回流緩慢等。

5 FTS模式對(duì)創(chuàng)傷救治的重要意義

新形勢(shì)下的戰(zhàn)爭(zhēng)與非戰(zhàn)爭(zhēng)所致戰(zhàn)創(chuàng)傷在傷情及救治難度上都發(fā)生了變化，不但發(fā)生率高，而且多為合并多臟器傷、嚴(yán)重感染和休克的嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷，目前對(duì)其的救治質(zhì)量尚有待提高。創(chuàng)傷的焦點(diǎn)在于應(yīng)激，應(yīng)激的程度和控制決定了創(chuàng)傷救治的成敗和效果，因此以阻斷和減輕應(yīng)激為核心的FTS新理念有可能拓展成為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的新模式，使創(chuàng)傷外科治療水平明顯提高。既要挽救生命，還需提高術(shù)后生活質(zhì)量是現(xiàn)代外科的基本策略。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，創(chuàng)傷救治的死亡率已明顯下降，但外科治療時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高仍是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治面臨的兩大難題，而FTS的本質(zhì)是促進(jìn)外科患者術(shù)后既快又好的康復(fù)?！翱臁笨梢约铀賱?chuàng)傷傷員的救治周期，使傷病員盡快全面恢復(fù)，軍事和社會(huì)意義重大?！昂谩笔侵笢p輕創(chuàng)傷傷員圍術(shù)期的痛苦，降低治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，有效控制傷殘率，因此，積極開展FTS技術(shù)和理念在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用和研究，既是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的臨床需要，也是FTS今后的拓展方向之一，有望使目前戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的面貌發(fā)生重大變化。同時(shí)，因FTS治療使住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位周轉(zhuǎn)加快，救治能力和效率提高，從而最大限度地節(jié)約和有效利用當(dāng)前我國(guó)相對(duì)匱乏的醫(yī)療資源，滿足非常時(shí)期大批量傷員的救治需求。另外，明顯降低醫(yī)療費(fèi)用也是FTS的效應(yīng)之一，對(duì)我國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，降低戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的醫(yī)療成本和費(fèi)用，使有限的軍費(fèi)支出發(fā)揮出最大效益，將具有更加現(xiàn)實(shí)的重大意義。

6 FTS在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀

盡管國(guó)內(nèi)外迄今尚未在創(chuàng)傷救治中明確提出“fast-track trauma surgery”的概念，但現(xiàn)有的少量報(bào)道中其實(shí)已經(jīng)可見FTS措施的具體應(yīng)用及價(jià)值，只是還未納入FTS范疇或在理論上提升至 FTS 理念。 用“fast-track surgery”和“trauma”或“war wound”作為關(guān)鍵詞可查及的英文文獻(xiàn)不足10篇，而且?guī)缀醵技性趧?chuàng)傷骨科方面[3,8-11]，其他戰(zhàn)創(chuàng)傷的FTS應(yīng)用均未見報(bào)道。其中，2009年Bail等[23]認(rèn)為基于新的骨接合技術(shù)，“快通道”也適用于脆性或復(fù)雜粉碎性骨折等的治療，從而較為明確地提出了近似的Fast track casualty surgery概念。同年，Andersen等[7]強(qiáng)調(diào)了膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后加強(qiáng)止痛可以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。而國(guó)內(nèi)僅劉興東等[24]在2011年綜述了外科新理念（DCS和FTS）在腸道損傷救治中的應(yīng)用進(jìn)展，指出了FTS倡導(dǎo)的術(shù)后止痛、止吐、早期活動(dòng)和進(jìn)食等系列處理可以使腸損傷患者術(shù)后得以快速康復(fù)，這是唯一同時(shí)涉及FTS和損傷的一篇中文文獻(xiàn)，因此，F(xiàn)TS在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用及研究目前幾乎為空白。

7 結(jié)語(yǔ)

創(chuàng)傷救治十分復(fù)雜龐大，具體內(nèi)容因傷情和傷類不同而千差萬(wàn)別，不可能有一個(gè)覆蓋或適用所有創(chuàng)傷救治的統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)方案。筆者只是基于FTS理念的先進(jìn)性、外科適用的廣泛性及其在結(jié)直腸外科中已經(jīng)取得的滿意效果，從應(yīng)用機(jī)理、可能方案及臨床價(jià)值等方面初步論證了FTS應(yīng)用于創(chuàng)傷救治的可能性，要使FTS成為將來(lái)創(chuàng)傷救治的新模式還需大量可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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