ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

侯文佼 羅艷彬* 張 平 秦雪倩 賀仁德 鄭 婷 沈珊珊 鄭珍珠 張耿惠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院ICU，北京 100700）

現(xiàn)代營養(yǎng)療法指出，營養(yǎng)支持療法不僅供給機(jī)體營養(yǎng)，維持氮平衡，而且維持身體各組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，維持細(xì)胞代謝，同時(shí)參與調(diào)節(jié)生理和組織恢復(fù)，提高機(jī)體免疫功能[1]。李玉秋認(rèn)為，患者長期依靠全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）供給營養(yǎng)會(huì)引起腸黏膜萎縮，通透性增加，免疫功能障礙和細(xì)菌移位[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少于腸外營養(yǎng)，再給予合理護(hù)理管理效果更好?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理發(fā)展情況如下。

1 ICU危重患者特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

1.1 ICU危重患者特點(diǎn) 龔澤煉認(rèn)為，由于病因，ICU患者會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、器官衰竭、抵抗力下降等癥狀。加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供能量，從而增強(qiáng)體質(zhì)，是促進(jìn)康復(fù)的重要治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)方式。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有通過胃腸道直接吸收和利用營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，在生理上更相容，有利于維持胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)[3]。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性 趙玲玲提出，腸內(nèi)營養(yǎng)為身體各部位的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì)及其他人體所必需的元素，在內(nèi)部環(huán)境協(xié)調(diào)中起著關(guān)鍵性的作用。對(duì)于危重患者來說，腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于患者的身體質(zhì)量、精神狀況、病情發(fā)展等具有關(guān)鍵性的影響[4]。營養(yǎng)治療是患者恢復(fù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。腸內(nèi)營養(yǎng)通過接近生理的方式為患者提供蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維，從而為患者提供全面均衡的營養(yǎng)支持和能量支持，還可以提供一些具有藥理作用的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，保護(hù)腸道功能的同時(shí)促進(jìn)患者康復(fù)。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)是危重患者的首選。卜凡莉、梁楓提出，采用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的代謝負(fù)荷和器官功能，適當(dāng)補(bǔ)充能量，避免營養(yǎng)供應(yīng)過多。腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng)多數(shù)因高血糖和過度喂養(yǎng)引起，聯(lián)合應(yīng)用胰島素對(duì)血糖進(jìn)行有效控制，有助于提高治療效果，特別是對(duì)長期在ICU治療的危重患者[5]。

2 ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施

2.1 人工氣道的護(hù)理 賀文成、鄭志剛提出，對(duì)于使用人工氣道的患者，確保足夠的氣囊壓力，即25～30 cm H2O，是防止吸入的最后一道防線。有學(xué)者對(duì)氣管插管患者吸入危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)氣囊不足或充滿是導(dǎo)致吸入的主要醫(yī)源性因素。因此，足夠的氣囊壓力不僅可以保證有效的通風(fēng)，而且可以防止食物回流[6]。李敏、程超[7]認(rèn)為，臨床上采用氣囊壓力表對(duì)氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，接觸式氣囊傳感方法可以快速判斷氣囊壓力是否足夠。此外，有學(xué)者建議，當(dāng)使用聲門下吸引導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)每4 h吸一次膠囊內(nèi)分泌物，并用適量生理鹽水沖洗。

2.2 嗆咳處理 羅艷霞[8]認(rèn)為，因營養(yǎng)液引起患者咳嗽、窒息或氣促，可判定為吸入。鼓勵(lì)患者咳嗽、吸氣。必要時(shí)，通過支氣管鏡將營養(yǎng)液取出。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理 孫麗娟等[9]提出，導(dǎo)管護(hù)理要確保位置正確、管線暢通。成人胃管深度一般為45～55 cm；首次放置空腸管時(shí)應(yīng)拍X線檢查空腸管是否定位正確，鼻尖應(yīng)有標(biāo)記，方便交接。每種類型的瘺管，都應(yīng)標(biāo)明其穿過皮膚的位置。正確放置營養(yǎng)管后，應(yīng)妥善固定營養(yǎng)管，防止?fàn)I養(yǎng)管因窒息、嘔吐、翻身等原因脫落或移位。吳建霞提出為避免管路堵塞問題，在營養(yǎng)液輸注前后，可用溫開水沖洗管道。如果出現(xiàn)了管路堵塞的問題，一般要使用注射器及0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行推注，以此來疏通管道[10]。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是ICU危重患者的常見治療方法。婁敏娟等[11]提出，通過口鼻飼管供給機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)，可最大限度地維持胃腸黏膜屏障功能和胃的生理功能及結(jié)構(gòu)正常。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在ICU危重患者中的應(yīng)用，也能有效降低其感染并發(fā)癥。對(duì)ICU危重患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，有目的的護(hù)理干預(yù)可以有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。輸液途徑的選擇取決于患者的病情、進(jìn)食時(shí)間、精神狀態(tài)和胃腸功能，有鼻胃管、螺旋鼻腸管、胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑的選擇取決于疾病情況、患者承受能力、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類及喂養(yǎng)時(shí)間長短等。鼻胃管多用于幫助不可自主吞咽的患者輸入營養(yǎng)和水分或藥物，滿足患者機(jī)體需要。其優(yōu)點(diǎn)是簡單方便易操作，缺點(diǎn)是易反流，引起誤吸，從而引發(fā)呼吸道感染。在鼻空腸管的鼻飼方式中，能使患者得到更好的營養(yǎng)支持，同時(shí)減少并發(fā)癥，是一種有效、安全的早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。螺旋鼻腸管是經(jīng)鼻-小腸的喂養(yǎng)管道。在插管過程中，引導(dǎo)鋼絲可以將鼻腸管拉直，去除鋼絲后，由于材料已通過引導(dǎo)鋼絲成型，使得管道遠(yuǎn)端為螺旋狀，從而可以穿過幽門，并最終停留在小腸的腸腔內(nèi)。一般情況下，在胃功能正常時(shí)，鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入胃內(nèi)后，在8～12 h以后通過幽門。這樣可以降低反流的發(fā)生率，患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。胃造口術(shù)：該方法可減少管道對(duì)鼻咽部的刺激和不適，用于如昏迷、食管梗阻等長期不能進(jìn)食需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重患者[12]。營養(yǎng)泵能夠精確控制營養(yǎng)液輸注，同時(shí)還能有效調(diào)控營養(yǎng)液濃度和輸注速度，進(jìn)而為患者提供可靠、有效的營養(yǎng)支持。目前，臨床上較為常見的輸注方式主要包括持續(xù)輸注、間斷輸注，不同輸注方式的療效存在一定差異[13]。①一次性輸注：將配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)液用50 mL以上注射器抽出，并緩慢注入鼻飼管內(nèi)，每次250～400 mL，每日4～6次。該方法便于患者床上活動(dòng)，但易引起胃腸道不適。②間歇重力輸注：通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵管，緩慢滴入胃內(nèi)。每日4～6次，每分鐘30 mL。該方法簡單易操作，但同樣容易使患者產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。③依靠營養(yǎng)泵連續(xù)輸注：將泵管放入營養(yǎng)泵中，與喂養(yǎng)管連接，緩慢連續(xù)泵入胃內(nèi)16～24 h。速度可根據(jù)情況調(diào)整，適用于危重患者，依靠營養(yǎng)泵連續(xù)輸注營養(yǎng)物質(zhì)的吸收效果優(yōu)于間歇重力輸注，胃腸道不良反應(yīng)較少。

2.5 體位護(hù)理 機(jī)械通氣患者常需接受早期營養(yǎng)支持治療，所采取的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)過程中，如因嗆咳導(dǎo)致反流誤吸發(fā)生，可加重VAP的嚴(yán)重程度并延長患者ICU滯留時(shí)間。ICU危重癥患者床頭可抬高≥30°，既能預(yù)防胃內(nèi)容物反流，又能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]。

2.6 口腔護(hù)理 林令君等[15]認(rèn)為，口腔護(hù)理應(yīng)每日進(jìn)行2次，有意識(shí)的患者應(yīng)定期清洗口腔，以保持口腔清潔。適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理不僅可以增加患者的舒適度，還可以減少口腔細(xì)菌的增殖，從而減少口咽細(xì)菌向呼吸道的移動(dòng)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 魯艷認(rèn)為，為了使患者更加積極、主動(dòng)的配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，如詳細(xì)向患者講解早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性、作用、注意事項(xiàng)等，同時(shí)還可以給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)[16]。一方面，在放置導(dǎo)管之前，需要說明放置導(dǎo)管的目的和方法以及可能出現(xiàn)的不適癥狀。另一方面，腸內(nèi)營養(yǎng)輸入時(shí)，多數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)，如惡心，因此需要醫(yī)護(hù)人員的耐心指導(dǎo)與疏導(dǎo)。袁野認(rèn)為，護(hù)理人員進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)需要向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者住院期間陪護(hù)及護(hù)理的重要性，保證患者家屬配合醫(yī)務(wù)人員積極治療患者病情，及時(shí)消除治療過程中的不良因素?？梢酝ㄟ^口頭宣教、發(fā)放宣傳材料、多媒體等方式宣教和及時(shí)解答患者及家屬不理解的問題?；颊吡私獠∏椋妙A(yù)防，在一定程度上可以緩解患者心理壓力[17]。

2.8 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 王榮英認(rèn)為，在重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理后，應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，以在一定程度上提高護(hù)理效果。首先，我們必須及時(shí)應(yīng)對(duì)胃反流。為保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利供給，予患者鼻飼前，將床頭抬高30°～40°，應(yīng)進(jìn)行吸痰，避免窒息，以有效減少反流。行氣管切開術(shù)或氣管插管的患者應(yīng)保證氣囊充盈，有效減少吸入性肺炎的發(fā)生率[18]。此外，陳曉明認(rèn)為，護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中應(yīng)該嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，每24 h為患者更換1次鼻飼泵管。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)患者應(yīng)該在48 h內(nèi)對(duì)患者的胃內(nèi)殘留物每4 h檢測(cè)1次，在48 h后對(duì)患者的胃內(nèi)殘留物每6 h檢測(cè)1次，并對(duì)患者的腸鳴音進(jìn)行定期檢測(cè)，確保患者的管道持續(xù)處于通暢狀態(tài)。護(hù)理人員基于臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)針對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)該提前采取有效的護(hù)理防范措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如護(hù)理人員應(yīng)該在腸內(nèi)營養(yǎng)期間嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的質(zhì)量和數(shù)量，有效防止腹瀉的發(fā)生；護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度以及對(duì)患者的胃殘留物及時(shí)抽取，有效防止胃潴留以及消化道出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生；護(hù)理人員應(yīng)該為患者提供高纖維食物，有效避免代謝異常以及便秘等并發(fā)癥的產(chǎn)生[19]。最后，代謝并發(fā)癥的集中護(hù)理管理。宮雪梅等[20]提出，護(hù)士應(yīng)在24 h內(nèi)記錄出入院的患者人數(shù)，分析測(cè)量血脂、肝腎功能、電解質(zhì)生化指標(biāo)。及時(shí)收集資料上報(bào)醫(yī)師，有效優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)治療效率。

3 結(jié) 論

根據(jù)ICU患者的情況，選擇合理的營養(yǎng)支持模式，可使患者的營養(yǎng)狀況得到最大的改善，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。危重癥患者整體治療的重要組成部分之一是營養(yǎng)支持。優(yōu)質(zhì)護(hù)理使患者感到舒適，大大提高治療效果，縮短了患者的住院時(shí)間。充分了解代謝和營養(yǎng)狀況的變化，在對(duì)危重患者進(jìn)行有效合理營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，把握治療時(shí)機(jī)，選擇合適的治療方法，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并采取積極措施以確保營養(yǎng)支持的最大效益。目前，在不同疾病或相同疾病不同階段，腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式、數(shù)量、時(shí)間、效果和護(hù)理等方面仍存有爭(zhēng)議，如何解決這些問題是臨床營養(yǎng)支持所需要研究的重點(diǎn)。總之，為了減少患者痛苦，使其得到足夠的營養(yǎng)支持，我們需要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施，提高對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理措施會(huì)越來越完善，患者的健康會(huì)得到更好的保障。