基于玄府理論淺析老年功能性便秘

李 彥,李紅燕,劉世茹

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都610072)

功能性便秘是由于非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的排便障礙、糞便硬結(jié)、排便次數(shù)減少、排便不盡、腹脹、口干、乏力、倦怠等癥狀,是臨床常見的胃腸疾病之一,老年人為功能性便秘的高發(fā)人群。據(jù)資料統(tǒng)計,我國部分地區(qū)60歲及以上老年人的功能性便秘發(fā)生率高達15%～20%。長期便秘會使老年患者出現(xiàn)食欲減退、乏力、頭暈、煩躁、焦慮、失眠等癥狀,甚至引起呼吸、心搏驟停或腦血管意外等危及生命的并發(fā)癥[1]。目前臨床認為該病的發(fā)病機制可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)[2],西醫(yī)尚無確切有效的治療藥物和方案。便秘又名“大便難”“脾約”“陰結(jié)”等[3],中醫(yī)認為,便秘病機為熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛等引起大腸傳導(dǎo)失司,病位在大腸,與肺、脾、肝、腎有關(guān)。老年患者便秘多責之于脾、腎,《素問·上古天真論》載：“男不過盡八八,女不過盡七七,而天地之精氣皆竭矣。”患者年老體衰,長期暗耗先天之精,加之后天氣血生化不足,使腸道失于濡養(yǎng)而致便秘。目前臨床各醫(yī)家從臟腑入手結(jié)合辨證論治,提出了相應(yīng)的理論體系及治療方法。吾師劉世茹教授從醫(yī)30余載,治療功能性便秘頗有心得。劉教授指出玄府理論開中醫(yī)微觀學(xué)先河,＂五臟六腑皆有玄府＂,結(jié)合臨證經(jīng)驗,提出應(yīng)重視脾胃玄府之功能,脾胃玄府升降有度,氣液宣通則維持機體正常生理活動；反之,脾胃玄府郁閉不通,升降失司,則致大腸傳導(dǎo)失度,便秘乃成。現(xiàn)筆者從“玄府理論”角度重新歸納、闡釋老年功能性便秘的病機及治療。

1 玄府理論簡述

玄府一詞首見于《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者,汗空也?！碧岢隽诵疄楹箍字x[4]。金·劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中賦予玄府新的概念：“玄府者,謂玄微府也；然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?！闭J為玄府具有普遍存在性,其作為微小的孔道,在內(nèi)存在于臟腑官竅,在外存在于四肢百骸等人體臟腑組織乃至宇宙萬物各生物體內(nèi)[5]。劉完素闡述玄府為“精神、榮衛(wèi)、血氣、津液出入流行之紋理”“出入升降之道路門戶也”,其顯著特點是開闔通利,運動形式為升降出入[6]。因此,玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性,發(fā)揮流通氣液、灌滲氣血、轉(zhuǎn)運神機及調(diào)節(jié)陰陽的作用[7],其運動形式為升降出入,是兼具孔門和道路性質(zhì)的細微結(jié)構(gòu),是人體生命活動的基本物質(zhì)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),是中醫(yī)從微觀角度認識生命的開端。

2 脾胃玄府郁閉不通為核心病機

2.1 升降失調(diào),脾胃玄府通利失常 脾胃玄府位于中焦,是連接人體內(nèi)外上下的微小通道,為人體一身氣機升降的樞紐[8]?！督饏T鉤玄》載：“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也?！比粜糸]不通,則上不能助脾布散精氣濡養(yǎng)全身,下不能助胃降濁推動食糜轉(zhuǎn)化為糟粕,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司而成便秘。老年患者素體脾胃虧虛,更易引起玄府升降無序,表現(xiàn)為腹部脹滿、排便費勁、便次增多、量少、矢氣頻等。

2.2 不榮則枯,脾胃玄府只閉不開 玄府為“氣出入升降之道路門戶”,因其具有類似于門的結(jié)構(gòu)[9],適當?shù)亻_闔調(diào)控著機體的氣血津液運行與陰陽平衡,然老年人臟腑功能衰退,玄府失于精微物質(zhì)的濡養(yǎng)滋潤,不榮則枯,無力推動玄府開闔則發(fā)病。臨床多表現(xiàn)為以下兩種：其一,玄府衰脾胃枯,腸道失濡。脾氣虧虛,胃氣不降,食物不能及時化生水谷精微,脾胃玄府只閉不開,無力將之轉(zhuǎn)化的糟粕運輸?shù)酱竽c,表現(xiàn)為排便費勁,努責不下,便次增多,便細量少,但大便成形,非羊屎狀,食少,不伴腹脹,甚者可見面色萎黃,氣短乏力,舌淡苔白,脈細等。其二,津液不足,腸道失于濡養(yǎng)?！毒霸廊珪份d：“下焦陰虛,則精血枯燥,精血枯燥,則津液不到而腸臟干槁,此陰虛而陰結(jié)也?！敝鄣盟畡t行,無水則廢,老年人腎精不足,無力推動玄府開闔,玄府日久失用則廢,久失濡養(yǎng),無力傳導(dǎo)大腸,便秘乃成。表現(xiàn)為大便干結(jié),如羊屎狀,伴形體消瘦,潮熱盜汗,心煩少眠,口干苔燥,脈細數(shù)。

3 “通玄補虛、通玄潤燥”治療老年功能性便秘

功能性便秘的發(fā)病是由于脾胃玄府郁閉不通,導(dǎo)致氣機升降失調(diào),精微物質(zhì)不能滋潤濡養(yǎng)玄府孔竅,而致大腸傳導(dǎo)失司。因此基本治療原則是“開通脾胃玄府”,分為虛實兩端,實者以瀉為要,虛者以補為通。老年人臟腑功能衰退,氣血陰陽虧虛,不得投以“承氣湯”類、蘆薈、番瀉葉等峻猛瀉下之藥,會加劇玄府虧虛。老年便秘患者多為本虛標實,以氣血陰液不足為本,以大便不下為標[10],亦不可純補無通,以免滋膩礙脾,加重玄府壅塞。李東垣謂：“參苓補脾,非以防風、白芷行之,則補藥之力不到?！币虼?結(jié)合老年津液虧虛、氣血不足的生理特點,提出“通玄補虛、通玄潤燥”的治法。劉教授三因制宜,結(jié)合臨證經(jīng)驗,以參苓白術(shù)散合增液湯加減為治。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》,方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕,助脾養(yǎng)玄,為君藥。配伍山藥、蓮子肉助人參健脾益氣,兼以澀腸；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕,均為臣藥。砂仁辛散溫通、醒脾和胃、散精開玄,為佐藥。桔梗宣肺利氣,通調(diào)水道,發(fā)散玄府；甘草健脾和中,調(diào)和諸藥,共為佐使。全方既有四君子湯健脾益氣、養(yǎng)玄補虛,又有砂仁、桔梗等通玄行氣。增液湯出自《溫病條辨》：“陽明溫病,無上焦證,數(shù)日不大便,當下之。若其人陰素虛,不可行承氣湯,增液湯主之?！盵11]方中玄參苦寒而涼,滋陰潤燥,壯水制火,啟腎水通玄府以滋腸燥,為君藥。生地黃甘苦而寒,清熱養(yǎng)陰,壯水生津,以增加玄參通玄潤燥之力；肺與大腸相表里,故用甘寒之麥冬,滋養(yǎng)肺胃之陰以潤腸燥,共為臣藥?！稖夭l辨》云：“妙在寓瀉于補,以補藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛?！盵11]三藥合用,養(yǎng)陰潤燥,增液通玄,以補藥之體為通利之用,使腸燥得潤,玄府開闔自如,大便則下。臨床中由于患者病程長,癥狀反復(fù)發(fā)生,易導(dǎo)致肝氣郁滯,脾胃玄府氣機升降失司,加重玄府閉而不開,表現(xiàn)為焦慮、煩躁,甚則抑郁,故可配伍少量辛溫走竄的通玄藥以開通道路,如防風、羌活、枳殼、木香、厚樸等。

4 病案舉隅

患者,女,59歲,因“反復(fù)排便困難2年余”于2018年10月28日就診。主訴：大便干結(jié),排便困難,需長期口服番瀉葉、酵素等協(xié)助排便,服藥后大便1～2 d 1次,便質(zhì)初頭干硬后成形,便量少,伴腹脹,無腹痛、黏液膿血便。刻下癥：患者神差,常嘆息,口干欲飲,納差,眠可,舌紅少苔,脈弦細。2018年9月結(jié)腸鏡檢示：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘,辨證屬脾虛氣滯。治以健脾補虛,通玄養(yǎng)陰。處方：黨參片30 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,甘草片6 g,砂仁15 g(后下),陳皮15 g,玄參20 g,麥冬20 g,生地黃20 g,藕節(jié)20 g,酒女貞子20 g,柴胡10 g,生白芍20 g,木香15 g,麩炒枳殼15 g,火麻仁20 g。水煎,溫服,每日1劑。囑患者停用瀉藥,暢情志,適量運動。2019年1月23日復(fù)診：患者訴服藥后癥狀有所緩解,不服用瀉劑后自然排便2～3 d 1次,便質(zhì)較前變軟,便量較前增多,口津漸增,仍伴腹脹,常嘆息,蹲便時偶感乏力,舌紅、苔白微膩,脈弦細。原方加黃芪30 g,熟地黃20 g,加防風20 g,木蝴蝶5 g,5劑,水煎,溫服,每日1劑。2019年8月7日三診：大便2 d 1次,便質(zhì)軟成形,便量可,不伴腹脹,精神較前好轉(zhuǎn),余無特殊不適。予以原方7劑水煎、溫服,每日1劑鞏固療效。

按語：患者系老年女性,身體素虛,脾胃玄府久失濡養(yǎng),不榮則枯,加之情志不暢,而致玄府升降失調(diào),郁閉不通,故治以健脾補虛、通玄養(yǎng)陰,選參苓白術(shù)散合增液湯加減治療。口干欲飲,舌紅少苔,需增水行舟、通玄潤燥,但生地黃性甘苦寒,老年人不能過用寒涼耗傷陽氣,故加女貞子、白芍、藕節(jié)等養(yǎng)陰生津之品,助生地黃增液,使玄府精微充沛。肝郁乘脾加劇脾胃玄府郁閉,故予木香、枳殼加大行氣之力,使玄府開闔通利。二診時患者脾胃玄府通暢則大便改善,然久蹲仍感乏力,氣血虧虛較甚,《景岳全書》云：“有形之血不能速生,無形之氣所當急固?！惫手赜命S芪益氣補中,熟地黃補血滋陰,助諸藥充盈玄府精微,同時選用辛溫走竄之防風發(fā)散行氣,木蝴蝶疏肝和胃,質(zhì)地輕,可帶動陽氣升發(fā),輔助風藥開玄府。三診時患者玄府郁閉得宣,故守方以鞏固療效。