超聲微血管成像技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)用進(jìn)展

李婉瑩，蔡 勝，李建初，葛志通

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

甲狀腺結(jié)節(jié)患病率近年逐漸增高，高頻超聲檢查顯示成人甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)68%，其中大多數(shù)為良性，僅7%～15%為惡性[1]。準(zhǔn)確鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有助于選擇治療方案。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的灰階圖像特征多有重疊，而彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)小血管欠佳，評估結(jié)節(jié)性質(zhì)均存在一定難度[2]。超聲微血管成像技術(shù)是能觀察微小血管及低速血流信號的新型超聲血流成像技術(shù)，能更全面地顯示病灶血供，有助于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。本文對超聲微血管成像技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 可行性

腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵犯及轉(zhuǎn)移均與新生血管生成有關(guān)[3]。甲狀腺腫瘤的新生血管以甲狀腺自身豐富的血管網(wǎng)為基礎(chǔ)，腫瘤體積>1.0 mm3時，新生血管通過原微血管上皮細(xì)胞萌芽向腫瘤內(nèi)部生長[4]，過量的上皮細(xì)胞和周皮細(xì)胞參與，致腫瘤血管直徑擴(kuò)張、分支增多并扭曲[5]。理論上，依據(jù)血供特點不同，超聲多普勒技術(shù)可鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)；但彩色多普勒不能清晰顯示直徑<0.1 mm的血管及流速<1 mm/s的血流信號[2]，使其鑒別能力受限，頻譜多普勒可檢出甲狀腺惡性結(jié)節(jié)血流參數(shù)異常，但診斷敏感度不高[6]。

彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)和能量多普勒血流成像(power Doppler flow imaging, PDFI)為第一、二代多普勒技術(shù)，在屏蔽噪聲及運(yùn)動偽像的同時濾去低速血流信息。作為第三代多普勒技術(shù)，超聲微血管成像技術(shù)采用新型算法與壁濾波器，有效分辨血流與組織信息而保留微血流信號，且不受角度影響，現(xiàn)有技術(shù)包括超微血管成像(superb micro-vascular imaging, SMI)、平面波超敏感血流顯像技術(shù)及超微細(xì)血流成像技術(shù)，能憑借對血流的高敏感性較好地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血供，為鑒別良惡性結(jié)節(jié)提供豐富信息。

2 檢測甲狀腺結(jié)節(jié)血流

2.1 新生血管數(shù)量 微血管密度是評價腫瘤血管生成情況的重要病理學(xué)指標(biāo)，惡性結(jié)節(jié)微血管密度高于良性結(jié)節(jié)[7]。超聲微血管成像技術(shù)所示病灶血流豐富程度與其微血管密度存在相關(guān)性[8]，故其可顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)血流豐富程度的差異[9-10]。超聲微血管成像技術(shù)還可定量評估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)目。CAPPELLI等[11]采用SMI評估254個甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)59.6%的良性結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)≤2條，82.1%的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)≥3條，由此認(rèn)為SMI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)目≥3條有助于判斷惡性結(jié)節(jié)。目前以超聲微血管成像技術(shù)評估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流參數(shù)閾值尚待確認(rèn)。

2.2 血管走行 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間血管走行存在差異。良性甲狀腺結(jié)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活性相對較低，惡性結(jié)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞易變形，血管生成變異較大[12]。超聲微血管成像可相對真實地反映良惡性結(jié)節(jié)的血管走行差異：良性結(jié)節(jié)血管走行多平直、規(guī)則，惡性結(jié)節(jié)血管走行則紆曲無序[10]。另外，穿支血管與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)高度相關(guān)[10,13-14]。穿支血管指自結(jié)節(jié)外向結(jié)節(jié)內(nèi)走行的血管，是腫瘤新生血管生長的表現(xiàn)[14]。超聲微血管成像技術(shù)顯示甲狀腺結(jié)節(jié)穿支血管優(yōu)于CDFI及PDFI[10,15]。KONG等[16]比較92例甲狀腺結(jié)節(jié)(113個病灶)的CDFI、PDFI及SMI，圖像發(fā)現(xiàn)SMI對顯示穿支血管最敏感，且其中約1/4惡性結(jié)節(jié)PDFI僅顯示病灶周邊環(huán)繞血流信號，而SMI表現(xiàn)為數(shù)條短小的穿支血管，提示SMI顯示穿支血管的優(yōu)越性在于不受雜波及血流信號溢出的影響。

2.3 血流分布 血流分布對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值存在爭議。SCHWAIGHOFER等[17]以CDFI觀察甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流，發(fā)現(xiàn)其分布存在差異。隨著多普勒技術(shù)的發(fā)展，顯示結(jié)節(jié)血流信號逐漸細(xì)化。有學(xué)者[6]認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)多以結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號分布為主，良性結(jié)節(jié)多以周邊環(huán)繞血流信號分布為主；亦有學(xué)者[18-19]認(rèn)為血流分布對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)無明顯意義。超聲微血管成像技術(shù)的問世使顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布更加細(xì)化。KONG等[16]發(fā)現(xiàn)僅結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號分布是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素。LU等[20]提出惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻分布的結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號或間斷的外周血流信號環(huán)繞，良性結(jié)節(jié)則多表現(xiàn)為均勻分布的結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號和完整的外周環(huán)繞血流信號。目前評判甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，而超聲微血管成像技術(shù)對結(jié)節(jié)血供情況的全面顯示使結(jié)節(jié)血流分布分類更加細(xì)化，這也增加評價結(jié)節(jié)血流分布的難度；且該技術(shù)的應(yīng)用仍處于探索階段，對于超聲設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)等未達(dá)成共識，導(dǎo)致不同研究之間顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流信號存在差異。

3 鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值

多數(shù)甲狀腺超聲檢查指南[1,21-23]指出，常規(guī)超聲顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的高危征象主要有實性、縱橫比大于1、邊界不規(guī)則、內(nèi)部極低回聲及微鈣化，僅少數(shù)提及血流對鑒別良惡性結(jié)節(jié)具有輔助作用[24]。近年來，多項研究[10,24]發(fā)現(xiàn)灰階超聲聯(lián)合超聲微血管成像技術(shù)可提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，但多體現(xiàn)為提高其診斷敏感度，而特異度及準(zhǔn)確率則無明顯改變。上述研究中超聲微血管成像對于惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，可比性較低，且診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識。因此，灰階超聲聯(lián)合超聲微血管成像技術(shù)對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能尚需進(jìn)一步觀察。

無論如何，相比CDFI及PDFI，超聲微血管成像技術(shù)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)更具優(yōu)勢。MACHADO等[25]發(fā)現(xiàn)，相比CDFI及PDFI，SMI能顯示結(jié)節(jié)內(nèi)更低流速的微血管，且顯示血管走行及分布更為全面。孔晶等[26]分別以結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號伴/不伴周邊血流信號、結(jié)節(jié)內(nèi)顯著血流信號、僅結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號不伴周邊血流信號作為診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)超聲微血管成像技術(shù)的診斷敏感度和準(zhǔn)確率均高于CDFI和PDFI，而三者特異度差異不明顯。以上研究結(jié)果表明，超聲微血管成像技術(shù)對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有積極作用，但其臨床應(yīng)用價值需更多及更大樣本臨床研究加以驗證。

4 相關(guān)技術(shù)比較

實時組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)是在組織受壓產(chǎn)生形變基礎(chǔ)上，以實時彩色圖像表現(xiàn)組織回聲信號變化的技術(shù)，反映組織硬度方面的信息。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)纖維化程度較高，硬度相對較大，應(yīng)變指數(shù)與良性結(jié)節(jié)存在差異[27]。BOJUNGA等[28]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)RTE診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的總體敏感度和特異度分別為92%和90%。PEI等[29]比較SMI與RTE鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值，發(fā)現(xiàn)二者診斷準(zhǔn)確率相近，但RTE的假陽性率(15.38%)高于SMI(6.41%)，原因可能為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)較大鈣化導(dǎo)致彈性評分增高，而SMI不受鈣化干擾，與BOJUNGA等[28]關(guān)于RTE對伴粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)用受限的觀點相符合。

超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)是通過注射微泡造影劑以準(zhǔn)確顯示微小血管，從而實時反映組織血流灌注的技術(shù)。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS表現(xiàn)存在差異，均勻、環(huán)形增強(qiáng)多提示良性病變，而不均勻、低增強(qiáng)常見于惡性病變[30]。CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的總體敏感度及特異度分別為85%和82%[31]。劉晶華等[32]發(fā)現(xiàn)，CEUS顯示的病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度與平面波超敏感血流顯像所示病灶內(nèi)部微細(xì)血流信號分布特征呈正相關(guān)。LU等[20]認(rèn)為SMI與CEUS顯示結(jié)節(jié)血供側(cè)重點不同：SMI能更清晰地顯示結(jié)節(jié)微小血管的分支情況，而CEUS能更全面地顯示結(jié)節(jié)血流灌注，二者診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率并無明顯差異?？紤]到CEUS檢查成本高，造影劑存在致敏性，超聲微血管成像技術(shù)的臨床應(yīng)用前景更廣泛。

5 局限性及發(fā)展前景

超聲微血管成像技術(shù)顯示微小血管及低速血流信號優(yōu)于傳統(tǒng)多普勒技術(shù)，對于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有一定價值，但尚未形成統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)有研究多針對甲狀腺乳頭狀癌。另外，對于微鈣化較豐富的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲微血管成像技術(shù)不能有效區(qū)分微血流與微鈣化，易導(dǎo)致誤診。盡管如此，作為一項新興的超聲血流成像技術(shù)，超聲微血管成像技術(shù)發(fā)展?jié)摿薮?，并已有向定量化、精?xì)化發(fā)展的趨勢[33]，有望在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中發(fā)揮重要作用。