氣管插管導致小兒喉氣管狹窄的臨床特點

郭冉

隨著兒科手術(shù)麻醉技術(shù)的提高和兒童重癥醫(yī)學的發(fā)展,接受氣管插管行全麻手術(shù)及有創(chuàng)呼吸機治療的患兒數(shù)量日益增加,且年齡逐漸降低,使得氣管插管后發(fā)生喉氣管狹窄(Laryngotracheal stenosis)的患兒數(shù)量增加［1］。喉氣管狹窄是氣管插管后的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)生率較高,據(jù)統(tǒng)計,有6%～21%的重癥加強護理病房(ICU)患兒在拔管后出現(xiàn)不同程度的氣管狹窄［2］。而狹窄程度超過氣管直徑的30%即出現(xiàn)癥狀［3］,表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、喘鳴等,當狹窄嚴重時可引起窒息危及生命［4］,需要緊急處理。近年來,支氣管內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療該病的主要手段。然而,雖然短期內(nèi)效果明顯(成功率達 87%),復發(fā)率卻可高達50%以上［5］。因此,往往需要行多次內(nèi)鏡手術(shù),甚至氣管切開或開胸手術(shù)。這不但延長住院時間、增加醫(yī)療費用、降低生存質(zhì)量,更增加了相關(guān)的遠期并發(fā)癥,甚至導致死亡。因嬰幼兒氣管腔狹小,操作空間受限,治療上較成人更加困難。麻醉醫(yī)師是插管技術(shù)的主要實施者,隨著麻醉科在圍術(shù)期管理中的地位逐漸形成,麻醉插管不僅要關(guān)注麻醉誘導及術(shù)中的平穩(wěn),更應關(guān)注患兒術(shù)后的氣管并發(fā)癥及其預后。本研究擬回顧性分析本中心2019 年1 月1 日～2021 年3 月15 日40 例患兒的病例資料,分析小兒喉氣管狹窄的臨床特點,希望為圍術(shù)期插管的管理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日～2021 年3 月15 日在本中心全麻下行支撐喉鏡內(nèi)鏡下手術(shù)的氣管插管導致喉氣管狹窄的患兒40 例為研究對象。收集數(shù)據(jù)前,本研究已得到中心倫理委員會批準(批準文號：066A01)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：確診為氣管插管導致喉氣管狹窄并需要行內(nèi)鏡手術(shù)的患兒；年齡0～5 歲；患兒家屬知情同意。排除標準：病例資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉和手術(shù)方法 入室常規(guī)心電監(jiān)護后,使用丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨等對患兒實施靜脈誘導麻醉,根據(jù)手術(shù)需求配合主刀醫(yī)生維持患兒通氣及術(shù)畢插入合適型號的氣管導管。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、間斷追加舒芬太尼維持麻醉。手術(shù)由同一名外科醫(yī)生完成。根據(jù)患兒情況對喉氣管狹窄行相應內(nèi)鏡下手術(shù)：等離子消融、鉗夾、球囊擴張等術(shù)式。

1.3.2 數(shù)據(jù)收集 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)收集患兒信息和臨床數(shù)據(jù),提取患兒性別、年齡、體重、病史信息、手術(shù)類型、疾病類型、氣管插管原因及次數(shù)、氣管導管型號、首次撤機時機械通氣時間、再手術(shù)病例、30 d 再入院病例、術(shù)后轉(zhuǎn)歸等資料。氣管插管導致喉氣管狹窄的診斷標準：有氣管插管、撤機困難病史,有喘鳴、吸氣性呼吸困難等呼吸道癥狀,根據(jù)電子支氣管鏡檢查結(jié)果確定［6］。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察患兒的一般資料和臨床特點,臨床特點包括首次插管時間、氣管導管型號及插管次數(shù)、年齡分布、術(shù)后轉(zhuǎn)歸。①按照患兒年齡計算出氣管導管的適合型號,與患兒首次插管時實際使用的氣管導管型號相比較,當實際型號大于(或小于)適合型號時,則為偏大(或偏小)。當實際型號等于適合型號時,則為合適。②術(shù)后轉(zhuǎn)歸參照標準［7］進行判定,臨床治愈：順利拔管,無呼吸道的臨床表現(xiàn)(如氣促、輕度三凹征等),且電子支氣管鏡可見無或僅有輕度喉氣管狹窄；好轉(zhuǎn)：順利拔管、不需外科手術(shù)干預,但因有呼吸道的臨床表現(xiàn),且電子支氣管鏡見仍存在中度喉氣管狹窄,故時常需要內(nèi)科治療；行氣管切開；死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 40 例患兒中男28 例,女12 例；年齡0 d～5 歲,中位年齡3 個月23 d；體重2.2～26 kg,中位體重5.1 kg；首次撤機時機械通氣時間26 h～36 d,中位時間為6 d,均存在拔管撤機困難。

2.2 臨床特點

2.2.1 首次插管原因 40 例患兒的首次插管原因分為外科手術(shù)因素及內(nèi)科疾病因素。外科手術(shù)因素患兒22 例(55.0%),其中心臟手術(shù)13 例(32.5%),口腔手術(shù)(均為皮羅序列綜合征患兒行下頜骨延長術(shù))4 例(10.0%),顱腦及耳鼻喉手術(shù)各2 例(5.0%),胸科手術(shù)1 例(2.5%)；內(nèi)科疾病因素患兒18 例(45.0%),其中重癥支氣管炎/肺炎10 例(25.0%),早產(chǎn)兒呼吸功能不全及新生兒呼吸困難各3 例(7.5%),爆發(fā)性心肌炎及嗜血細胞綜合征各1 例(2.5%)。

2.2.2 氣管導管型號及插管次數(shù) 40 例患兒中,17 例(42.5%)氣管導管型號偏大,23 例(57.5%)合適。24 例(60.0%)患兒進行了多次插管或換管。

2.2.3 年齡分布 年齡<1 個月患兒14 例(35.0%),1 個月～1 歲患兒14 例(35.0%),2～3 歲患兒8 例(20.0%),4～5 歲患兒4 例(10.0%)。

2.2.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 患兒的中位隨訪時間為13.0(1.5,39.0)個月。在40 例已行一次內(nèi)鏡手術(shù)患兒中,17 例(42.5%)需要再次手術(shù),其中12 例(30.0%)再次行1 次手術(shù)后病情即可穩(wěn)定,5 例(12.5%)需要再次行≥2 次手術(shù)。并且,13 例(32.5%)患兒在行首次內(nèi)鏡手術(shù)后30 d內(nèi)再次因喘鳴、三凹征等呼吸道癥狀入院。

40 例患兒中,32 例(80.0%)臨床治愈；4 例(10.0%)好轉(zhuǎn)；3 例(7.5%)因急性喉氣管梗阻或長期無法撤離呼吸機而行氣管切開；1 例(2.5%)因原發(fā)病為嗜血細胞綜合征,氣管問題解除后家屬要求自動出院。無住院期間死亡病例。

3 討論

據(jù)報道,氣管插管后氣管導管對氣管壁的壓迫可導致局部血流減少［8］,在插管后幾小時內(nèi)即出現(xiàn)缺血性損傷［9］。與成人相比,由于小兒氣管解剖結(jié)構(gòu)特殊,且氣管插管難度較大,故更容易造成氣管插管相關(guān)的機械性損傷,引起水腫及局部組織增生而發(fā)生喉氣管狹窄［10］。而由于小兒(尤其是嬰兒)氣管較成人狹小,即使氣管內(nèi)僅有少許增生也可能導致嚴重的呼吸道梗阻,且治療更為棘手。有研究報道,小兒氣管插管后喉氣管狹窄的發(fā)生率可達1%～8%［11］。因此,小兒發(fā)生喉氣管狹窄更應引起廣泛重視。

目前,支氣管內(nèi)鏡手術(shù)治療已成為處理氣管插管導致的喉氣管狹窄的主要手段［12］,如通過熱消融、冷凍或者機械擴張的技術(shù)解除狹窄［6,13］。然而,由于這些方法本身也將對氣管造成一定的損傷,可能引起肉芽組織增生和瘢痕形成,因此該類手術(shù)后短期內(nèi)即可發(fā)生再狹窄,復發(fā)率可達50%以上［5］。在本研究中,患兒均在支撐喉鏡內(nèi)鏡下行手術(shù)治療,首次內(nèi)鏡手術(shù)后需要再次手術(shù)的幾率為42.5%,與既往報道相近,并有5 例(12.5%)需再次行≥2 次手術(shù)。另外仍有13 例(32.5%)患兒在首次內(nèi)鏡手術(shù)后30 d 內(nèi)再次入院接受內(nèi)科或外科手術(shù)治療,這表明該病有遷延不愈的趨勢。對于患兒的預后情況,本研究發(fā)現(xiàn),32 例(80.0%)患兒經(jīng)過1 次或以上內(nèi)鏡手術(shù)后最終痊愈,但仍有4 例(10.0%)病情雖好轉(zhuǎn),不需長期帶管,但仍易出現(xiàn)呼吸道癥狀,時常需要內(nèi)科治療。這必然影響患兒日常的活動耐力,并干擾患兒的生長發(fā)育及心理健康的發(fā)展。另有3 例(7.5%)行氣管切開,術(shù)后需長期帶氣管套管生活,且均存在氣管切開部位氣管狹窄的問題,需要多次內(nèi)鏡手術(shù)矯治,久治不愈時甚至需行氣管重建等開胸手術(shù)。這些研究結(jié)果均說明該病的難治性,尤其給患兒造成巨大的心理創(chuàng)傷,并嚴重影響生長發(fā)育。由此可見,預防該病的發(fā)生尤為重要。

反復插管、先天性心臟病手術(shù)后、氣管導管留置時間過長等均可能是氣管狹窄的原因［9,14］。并有研究表明,氣管導管型號偏大與氣管插管后喉氣管狹窄密切相關(guān)［15］。在本研究納入的患兒中,22 例(55.0%)因需行外科手術(shù)而首次插管,其中大部分(13/22,59.1%)為心臟手術(shù)。在管理這類可能發(fā)生喉氣管狹窄的高危手術(shù)患兒過程中,需要更加關(guān)注氣管保護,尤其應該避免插管和機械通氣造成的氣管損傷。本研究的首次撤機時機械通氣時間均>24 h,說明縮短機械通氣時間可能對預防喉氣管狹窄有益。本研究還發(fā)現(xiàn),42.5%患兒的氣管導管型號選擇偏大,而有24 例(60.0%)患兒進行了多次插管或換管。另外,有28 例(70.0%)患兒的年齡<1 歲,隨年齡增大,患兒數(shù)量減少,提示可能年齡越小的患兒氣管插管后更易發(fā)生喉氣管狹窄,但這仍需進一步研究。

本研究有其局限性,納入研究的部分患兒于外院行首次氣管插管,并且可能有在本院行氣管插管的患兒發(fā)生喉氣管狹窄后至外院診治,故難以得出樣本總量,因此無法統(tǒng)計該病的發(fā)生率。尚需多中心、大樣本研究來驗證所得到的結(jié)果。但本研究結(jié)果仍對臨床有一定的參考價值。

綜上所述,小兒氣管插管導致的喉氣管狹窄治療難度大,復發(fā)率高、治療周期長,該病不僅給患兒造成了巨大的身心傷害、影響生長發(fā)育、嚴重影響預后及生存質(zhì)量,而且加重了患兒家庭經(jīng)濟負擔和社會醫(yī)療的壓力,因此,需要在氣管插管之初即開始嚴密預防,尤其是低齡患兒行高危手術(shù)時。當需要實施氣管插管時,麻醉醫(yī)師或其他操作者應選擇適當型號的氣管導管,避免損傷氣管及反復插管,并盡量縮短機械通氣時間,在病情允許下盡早撤離呼吸機等。本研究為圍術(shù)期插管和機械通氣的管理提供了參考。