大面積腦梗死43例臨床分析

（遼寧省遼陽遼化醫(yī)院，遼寧 遼陽 111003）

大面積腦梗死是一種頸內(nèi)動脈主干、椎基底動脈主干和大腦中動脈主干梗死疾病，因腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。由于大面積腦梗死疾病屬于臨床常見危重疾病，起病急，病情發(fā)展迅速，致殘率和病死率均比較高[1]。大面積腦梗死患者在發(fā)病5 h之內(nèi)實施溶栓治療會相應(yīng)提升搶救率，但是該種治療方法對病情具有較高要求，并且操作難度比較大，容易導(dǎo)致患者發(fā)生顱內(nèi)出血和多臟器出血的嚴重反應(yīng)。此次研究主要是探討分析大面積腦梗死的臨床特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年11月至2017年11月收治的43例經(jīng)MRI檢查和頭顱CT檢查證實為大面積腦梗死患者，其中男性患者25例，女性患者18例，年齡46～82歲，平均年齡為（63.86±4.33）歲；基礎(chǔ)疾病：15例患有糖尿病，22例患有高血壓，14例患有高脂血癥，6例患有風濕性心臟病，15例患有心房顫動。經(jīng)MRI檢查和頭顱CT檢查顯示出大面積腦梗死，有2例患者為大腦半球梗死，有21例患者為額顳頂葉梗死，有8例為顳頂葉梗死，有5例為額頂葉梗死，有7例為顳枕葉梗死。本組患者均存在側(cè)腦室受壓情況，有19例中線結(jié)構(gòu)輕度移位，有5例中線結(jié)構(gòu)明顯移位。

1.2 臨床表現(xiàn)分析 大面積腦梗死患者的臨床表現(xiàn)存在多樣化，有3例患者表現(xiàn)為表情呆滯，反應(yīng)緩慢和淡漠等癥狀；有7例患者出現(xiàn)昏迷癥狀，有5例患者出現(xiàn)口角歪斜癥狀，有23例患者出現(xiàn)言語功能障礙，有3例患者以嘔吐、頭痛為主要癥狀，有2例患者因癲癇發(fā)作；有22例患者合并大小便失禁，有29例患者一側(cè)肢體活動障礙，有3例患者雙下肢力弱，有2例患者梗死后出血。

1.3 輔助檢查 本組患者均經(jīng)MRI檢查和頭顱CT檢查證實為大面積腦梗死患者，影像學圖像主要表現(xiàn)為小腦半球大面積低密度病灶，大腦半球大片低密度病灶。

1.4 治療方法 針對大面積腦梗死患者來說，臨床上在治療期間應(yīng)當以生命支持治療為主，并且注重吸氧輔助治療措施。對于痰液比較多的患者，則應(yīng)當注重拍背、翻身和吸痰處理；針對吞咽困難和昏迷等無法正常進食患者，則需要給予下胃管；針對合并泌尿炎癥或肺炎患者則應(yīng)當給予抗感染治療；針對合并應(yīng)激性潰瘍患者，則應(yīng)當給予抑酸治療和止血處理[2]。按照患者實際情況給予降顱內(nèi)壓治療，治療藥物主要以甘油果糖、甘露醇、速尿和白蛋白為主；給予患者抗血小板集聚，改善腦代謝和血循環(huán)藥物；針對心房顫動患者來說應(yīng)當嚴格控制抗凝治療，在發(fā)病之后存在溶栓指征的患者需要進行溶栓治療。

2 結(jié)果

本組患者治療干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死患者的臨床特征主要表現(xiàn)為肢體癱瘓、嘔吐、言語功能障礙、大小便失禁和抽搐等。本組患者主要采用丁苯酞軟膠囊藥物治療，在給予針對性治療干預(yù)后，有35例患者存活，存活率為81.40%；有8例患者經(jīng)治療后效果不理想，循環(huán)衰竭和呼吸衰竭癥狀嚴重，家屬自愿放棄治療，自動出院。

3 討論

大面積腦梗死常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，一般集中在動脈主干、大腦主干中，其表現(xiàn)病灶對側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，向病灶對側(cè)凝視麻痹，錐基底動脈主干梗死伴有意識障礙，頭痛和四肢偏癱等癥狀，會表現(xiàn)出明顯顱內(nèi)壓增高和腦水腫現(xiàn)象，部分患者還會出現(xiàn)腦疝癥狀，該種癥狀在腦血管疾病中占據(jù)13%左右。此外，該種癥狀還會使產(chǎn)能部分崩潰，更改其細胞代謝，異常分解細胞膜，這樣會產(chǎn)生大量的活性氧自由基，并伴有一定的破壞性[3]。因此臨床治療腦梗死需要第一時間清理自由基，搶救缺血半暗帶腦組織，改善腦供血不足以及促使細胞正常代謝。抽搐也屬于大面積腦梗死癥狀的臨床表現(xiàn)特點，由于大面積腦梗死會累及到腦葉造成組織缺氧缺血，鉀離子內(nèi)流和鈉泵衰竭，影響神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者發(fā)生去極化和癲癇樣放電癥狀[4]。大面積腦梗死病灶周圍一般會出現(xiàn)嚴重水腫癥狀，會對鄰近腦組織造成壓迫影響，使患者出現(xiàn)嚴重肢體癱瘓癥狀，使其發(fā)生嚴重感覺障礙和肢體癱瘓癥狀。急性期患者患肢肌張力低下，肌腱反射消失。如果腦水腫比較嚴重，給予患者CT檢查會發(fā)現(xiàn)中線移位，病變會導(dǎo)致腦組織受壓水腫。因此大面積腦梗死患者的臨床表現(xiàn)不僅表現(xiàn)為嚴重意識障礙，還會表現(xiàn)出雙側(cè)椎體束征，雙側(cè)病理征陽性，癥狀嚴重患者會發(fā)生腦干癥狀，進一步發(fā)生呼吸循環(huán)功能[5]。其次，梗死病灶會對中線結(jié)構(gòu)造成影響。如丘腦下部，第三腦室腦干和透明膈，以上部位會導(dǎo)致患者出現(xiàn)中線癥狀和代謝紊亂癥狀，對預(yù)后造成極大影響。還有部分患者會發(fā)生假性球麻痹，臨床會出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳以及吸入性肺炎。

按照相關(guān)研究報道顯示，老年患者大面積腦梗死病死率在50%左右，若沒有盡早處理，大面積腦梗死癥狀會使顱內(nèi)壓升高，病死率也會隨之顯著提高。因此治療期間應(yīng)側(cè)重于降低顱內(nèi)壓，可以應(yīng)用甘露醇進行治療，該種藥物能夠全面清除腦缺血所產(chǎn)生的腦內(nèi)自由基，對腦水腫進行抑制。國外醫(yī)療機構(gòu)對于大面積腦梗死患者的判斷主要是包括以下幾點：①給予患者頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死面積超過大腦動脈供血區(qū)域的2/3[6]。②頭顱CT顯示出腦梗死面積超過大腦中動脈供血區(qū)域的1/2。臨床上對于發(fā)病癥狀比較嚴重的腦血管疾病，特別是癲癇發(fā)作或者意識障礙所導(dǎo)致的腦血管疾病，在診斷期間首先需要分析患者是否為大面積腦梗死癥狀。由于此次納入研究的患者都存在頭痛嘔吐以及意識障礙等癥狀，還出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)壓征象。多數(shù)患者同時伴有肢體偏癱癥狀，眼球凝視麻痹和言語功能障礙等情況。大面積腦梗死癥狀在發(fā)病初期無法通過頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死癥狀，這就要求臨床醫(yī)師密切關(guān)注患者病情變化情況，在病發(fā)24 h后對患者頭部CT進行復(fù)查，盡早確診患者病情。大面積腦梗死癥狀因腦梗死面積較大，腦組織缺氧缺血癥狀嚴重，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高顱壓和腦水腫癥狀，多數(shù)患者的臨床癥狀比較明顯。

使用CT和MRI等方式檢查大面積腦梗死患者時，利用CT檢查可以診斷出患者中線結(jié)構(gòu)移位情況，明確患者腦室受壓和病變位置大小。利用MRI檢查方式可以尋找出大面積腦梗死患者的敏感誘病因素。除了給予患者CT和MRI檢查，還需要給予患者肝腎功能檢查、心電圖檢查和血尿常規(guī)檢查。大面積腦梗死患者的CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)為動脈高密度征象，即腦動脈密度高于動脈另一段，大腦中動脈阻塞后顯示征象的概率比較大，因此又被稱為大腦中動脈高密度征象。CT判斷動脈高密度征象要點為：該側(cè)大腦中動脈密度顯著增加，顯著高于側(cè)大腦中動脈，且基底動脈和相鄰腦組織[7]。部分學者認為一側(cè)腦動脈高密度征象代表血管內(nèi)凝血塊，主要是由于栓塞和血栓所致[8]；有些學者認為，大面積腦梗死高密度征象表明大面積腦梗死阻塞，會影響預(yù)后[9]。因此在治療期間應(yīng)注重結(jié)合患者實際病情，當患者腦組織損傷面積較大時，僅給予患者抗凝治療和溶栓治療，效果會并不理想。因此需要進行降低患者顱內(nèi)壓，以全面保護患者腦組織，尤其是在患者急性發(fā)病時期，必須嚴格控制藥物治療劑量，并且選擇適宜的藥物類型，有效改善患者臨床癥狀，防止發(fā)生盜血綜合征和腦栓癥狀，從而有效改善患者腦功能[10]。目前，臨床治療大面積腦梗死患者的藥物主要為丁苯酞軟膠囊，該藥物的主要成分為正丁苯酞，對治療腦梗死有顯著療效。丁苯酞軟膠囊主要機制是：①有效抑制血栓素的產(chǎn)生，對血管收縮有較大幫助。②丁苯酞能夠有效保障患者皮細胞的完成性，能有促使患者血管呈開放狀態(tài)，增加缺血區(qū)域的血流量以及腦灌注。③丁苯酞能夠保護缺血區(qū)域的腦線粒體，主要是依靠提高線粒體膜的流動。治療大面積腦梗死患者主要是在早期對患者病情輕重情況進行判斷，明確顱內(nèi)水腫程度和梗死面積，盡早給予患者降低顱內(nèi)壓治療。溶栓治療和抗凝治療必須要有明顯指征，大面積腦梗死后腦組織大面積壞死和缺血會增強腦血管通透性，提升再灌注后損傷發(fā)生率，容易出現(xiàn)腦梗死出血癥狀，明顯增加患者死亡風險。在治療期間若發(fā)現(xiàn)患者癥狀有明顯加重情況，則應(yīng)當考慮患者發(fā)生出血癥狀，需要再次給予頭顱CT進行明確。與此同時還應(yīng)避免患者再次發(fā)生梗死后出血癥狀，對血壓進行有效控制。

綜上所述，大面積腦梗死患者起病急，病情危重，預(yù)后效果不理想，按照患者臨床特征和實際癥狀需要盡早進行診斷治療。在治療大面積腦梗死患者時以控制顱內(nèi)壓和脫水為主，尤其要注重早期治療干預(yù)的重要性，治療期間密切監(jiān)測和記錄血壓變化情況，在發(fā)病初期實施溶栓治療時必須對臨床指征進行判斷，降低腦梗死后出血發(fā)生率。