養(yǎng)老機構流行性感冒防控策略研究進展

顏麗霞，彭芙蓉，陳玉華

(1. 長沙民政職業(yè)技術學院醫(yī)學院護理教研室，湖南 長沙 410004； 2. 中南大學湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)學學術促進中心，湖南 長沙 410008； 3. 普親老年養(yǎng)護有限公司長沙東風路機構，湖南 長沙 410003)

流行性感冒簡稱流感，由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，是嚴重危害人群健康的公共衛(wèi)生問題[1]。老年人由于衰老、合并心血管和肺部等慢性疾病，自身免疫力下降，是流感的高危人群[2]。研究[3]表明,老年人占流感相關死亡病例的70%～90%，占流感相關住院病例的50%～70%。流感病毒傳染性強、傳播迅速，在老年人聚集的養(yǎng)老機構容易出現流感暴發(fā)疫情[4]。1997—2018年日本季節(jié)性流感在養(yǎng)老機構報告的最高發(fā)病率為55.2%[4]，我國也有養(yǎng)老機構流感暴發(fā)個案報道[5]。養(yǎng)老機構一旦流感暴發(fā)，老年人流感超額住院率和病死率將急劇增高[6]。這不僅影響老年人的生命質量，增加其家庭的經濟負擔，也加重了養(yǎng)老機構的照護負擔[7]。本文就國內外養(yǎng)老機構流感疫苗接種、醫(yī)院感染管理、流感監(jiān)測和抗病毒藥物預防等流感防控策略現狀進行綜述，旨在幫助養(yǎng)老機構更好地進行流感預防與管理。

1 養(yǎng)老機構流感疫苗接種現狀

1.1 養(yǎng)老機構老年人流感疫苗接種 養(yǎng)老機構老年人接種疫苗是降低流感發(fā)病率和病死率最具成本效益的策略。我國學者楊桂月等[8]發(fā)現流感疫苗對老年人流感樣疾病發(fā)作，保護效率為58%；普通感冒，疫苗保護效率為40%；因流感樣疾病和普通感冒就診，疫苗保護效率為42%；因流感、慢性病(如慢性支氣管炎、冠心病等)發(fā)作就診，疫苗保護效率為28%；流感全原因死亡，疫苗保護效率為28%。2017年，學者Darvishian等[9]研究顯示，無論流感疫苗與流行株是否匹配，接種流感疫苗對社區(qū)老年人均有效，疫苗株與循環(huán)株匹配時保護效果為44%，不匹配時保護效果為20%。2018年Demicheli等[10]研究結果表明，老年人接種流感疫苗預防流感的保護效力為58%。2020年一項研究結果建議：所有老年糖尿病患者接種流感疫苗，可有效降低病死率[11]?，F有臨床證據表明，老年人接種流感疫苗是安全有效的[12]。但由于免疫衰老，老年人接種標準劑量的流感疫苗所產生的抗體水平較年輕人低。老年人可接種高劑量流感疫苗，產生較高水平的流感抗體和保護效率[13]。研究[14]顯示，補充L-谷氨酰胺和聯合運動訓練均能提高老年受試者對流感病毒疫苗的免疫應答。在老年人群中應用棒狀桿菌K8 CECT5711可提高對流感疫苗的免疫應答，減少呼吸道感染的相關癥狀[15]。

雖然接種流感疫苗是老年人，尤其是養(yǎng)老機構聚集性老人預防流感最有效的干預措施，但其接種率各國存在差異，總體接種率欠理想。2017年，西班牙65歲以上人群流感疫苗接種覆蓋率約為60%[16]。2019年，希臘老年人流感疫苗接種率為83%，遠高于2014—2015年歐洲疫苗接種覆蓋率的中位數34.4%[17]。我國老年人2014—2019年流感疫苗接種率不高：60歲以上老年人為17.92%～64.01%，65歲以上老年人為1.10%～44.90%[18]。尚未檢索到我國養(yǎng)老機構每年老年人流感疫苗接種率的數據。

影響老年人流感疫苗接種率的主要因素有疫苗接種政策、老年人對流感及疫苗的認識、醫(yī)務人員的健康教育以及流感疫苗接種的便利性[3]。在我國大多數地區(qū)流感疫苗屬于非免疫計劃類疫苗，實行自愿、自費接種。已有部分地區(qū)通過民生項目、惠民政策等形式針對老年人開展流感疫苗免費接種項目，已逐步提高了老年人群的流感疫苗接種率。養(yǎng)老機構醫(yī)務人員應通過多種形式開展健康教育，使入住養(yǎng)老機構的老年人及家屬認識流感疾病特征、危害及疫苗預防作用。目前，我國入住養(yǎng)老機構老人大多為失能失智、行動不便老人，可考慮設立養(yǎng)老機構流感疫苗接種日，上門集中接種服務。流感流行季節(jié)前，養(yǎng)老機構提醒并督促老人及家屬接種流感疫苗，有效預防和控制養(yǎng)老院流感暴發(fā)。此外，鼓勵和支持我國研發(fā)對老年人具有更好保護效果的新型流感疫苗。

1.2 養(yǎng)老機構工作人員流感疫苗接種 養(yǎng)老機構工作人員接種流感疫苗不僅可保護其自身，維持流感流行季節(jié)養(yǎng)老服務的正常運轉，同時也可有效減少將病毒傳給老年人的機會。Carman等[19]對英國20家養(yǎng)老機構進行的一項對照研究結果顯示，工作人員流感疫苗接種率為50.9%的養(yǎng)老機構，老年人流感病死率為13.6%；工作人員的流感疫苗接種率為4.9%的養(yǎng)老機構，其病死率22.4%，說明工作人員接種流感疫苗可減低養(yǎng)老機構流感醫(yī)院感染。2015—2016年約77%的美國養(yǎng)老機構工作人員在流感季節(jié)接受了流感疫苗接種[20]。2016年對法國西部33家養(yǎng)老服務機構一項橫斷面調查發(fā)現，工作人員流感疫苗接種率為20%[21]。2018年Boey等[22]調查比利時14所養(yǎng)老機構醫(yī)務人員流感疫苗接種率為45.3%。尚未檢索到我國大陸對養(yǎng)老機構工作人員流感疫苗接種率的調查研究。

養(yǎng)老機構工作人員是流感傳入和傳播的潛在來源，工作人員進行流感疫苗接種是醫(yī)院感染控制的有力措施。然而，影響?zhàn)B老機構工作人員流感疫苗接種的因素較為復雜。2018年一項調查[23]結果顯示，澳大利亞養(yǎng)老護理員流感疫苗覆蓋率為48%，前一年的疫苗接種史、工作的不穩(wěn)定性、養(yǎng)老機構員工流感疫苗接種計劃和接種疫苗的不良反應是影響其接種的重要因素。另有學者研究發(fā)現，對流感及其疫苗的錯誤認識，對疫苗必要性、有效性的懷疑，對老人及自身感染流感風險的低估，成本問題和接種是否方便也會影響?zhàn)B老機構工作人員是否接種流感疫苗[22,24]。為促進工作人員接種流感疫苗，養(yǎng)老機構可組織工作人員學習流感風險和疫苗相關知識，分析接種疫苗的經濟效益和個人益處，組織或提醒工作人員接種疫苗，以及提供疫苗接種相關信息。建議當地公共衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構對工作人員接種流感疫苗經費給予報銷或納入醫(yī)保等激勵措施，助推流感疫苗接種覆蓋率。

2 養(yǎng)老機構流感的防控策略

2.1 加強養(yǎng)老機構流感的感染防控

2.1.1 建立醫(yī)院感染防控體系和制度 已有相關研究和我國養(yǎng)老機構防控新冠肺炎的經驗表明：預防和控制養(yǎng)老機構流感等呼吸道傳染性疾病暴發(fā)的關鍵是建立醫(yī)院感染防控體系和制度[25-26]。養(yǎng)老機構對醫(yī)院感染應足夠重視，由院長負責領導醫(yī)院感染管理工作，建立疫情防控工作機制，制定并實施包括流感在內的相關防控方案、應急預案和隔離流程，設立專職醫(yī)院感染防控人員，對養(yǎng)老機構工作人員的手衛(wèi)生、口罩佩戴、消毒劑配置等消毒隔離執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

2.1.2 落實醫(yī)院感染防控措施 在2014—2015年流感季節(jié)期間，日本老年長期護理機構即使疫苗接種覆蓋率高,接種時機適當，也發(fā)生了多起流感暴發(fā)，并出現致命病例[27]。通過回顧分析，發(fā)現采取標準預防，落實醫(yī)院感染防控措施是預防養(yǎng)老機構流感暴發(fā)的必要措施。流感流行期間，養(yǎng)老機構需加強清潔消毒。流感病毒對乙醇、過氧乙酸等常用消毒劑和紫外線敏感，56℃條件下30 min可滅活[1]。因此，養(yǎng)老機構可每日配置0.1%～0.5%過氧乙酸對地面、家具、墻壁，以及衛(wèi)生間進行噴霧或擦拭消毒；應用紫外線燈對老年人居室環(huán)境進行消毒；每間老人居室門口備手消毒劑，操作前后消毒，避免交叉感染；老人餐具等進行紫外線或煮沸消毒；廢棄口罩等一次性用品，用乙醇噴霧消毒后密封，按照醫(yī)療廢物處置[28]。流感病毒主要通過飛沫傳播和接觸傳播。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，也可能通過氣溶膠的形式傳播[1]。因而，養(yǎng)老機構工作人員和老人均需佩戴口罩，咳嗽或打噴嚏時用紙巾、毛巾等遮住口鼻；嚴格按照七步洗手法洗手，加強手衛(wèi)生；減少人員流動，每個單元固定工作人員，避免組織老年人聚集性活動；每半日老年人居室通風半小時[28]；疑似或確診流感的老人在轉送至有條件收治的醫(yī)療機構前，入住養(yǎng)老機構單人隔離觀察室，限制其活動范圍，并佩戴外科醫(yī)用口罩，工作人員進入隔離室需穿戴口罩、帽子、手套，離開時按要求摘脫并規(guī)范處理使用后物品[29]。

2.2 加強員工醫(yī)院感染防控培訓 香港的一項研究[30]表明，促進員工手衛(wèi)生，加強員工感染控制培訓可以有效降低養(yǎng)老機構流感發(fā)病率和病死率。英國學者研究[25]認為，執(zhí)行標準預防和員工持續(xù)接受感染控制培訓，是預防養(yǎng)老機構流感暴發(fā)的有效舉措。對長沙市養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理現狀進行調查，發(fā)現工作人員醫(yī)院感染知識考核合格率不高且更新滯后，亟需參加感染控制相關培訓[31]。我國養(yǎng)老機構工作人員由醫(yī)生、護士、養(yǎng)老護理員和行政人員組成，其中養(yǎng)老護理員占絕大多數。養(yǎng)老護理員大多是無醫(yī)學背景的進城務工人員。因而，養(yǎng)老機構應根據其成員結構、知識水平分層進行醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓，強化標準預防操作技能。在流感流行期間，須加強對養(yǎng)老機構工作人員流感防控知識培訓與考核，強化其相關知識和技能。

2.3 做好老人及其家屬流感防控健康教育 老年人良好的個人衛(wèi)生習慣是預防流感的重要手段。養(yǎng)老機構工作人員可組織老年人開展形式多樣的健康教育。其內容主要包括：正確洗手方法、勤洗手、保持環(huán)境清潔和通風、口罩的正確佩戴、避免接觸流感患者、咳嗽或打噴嚏禮儀、出現流感樣癥狀應當注意休息及自我隔離等[32]。建議在養(yǎng)老院顯眼處，如老人活動室、電梯、走廊等地張貼標語海報，提醒呼吸衛(wèi)生。養(yǎng)老機構還需為老年人提供營養(yǎng)均衡膳食和組織適當體育鍛煉，積極治療慢性基礎疾病等途徑提高老年人自身抵抗力，預防感染流感病毒。另外，爭取老年人家屬對養(yǎng)老機構流感防控工作的理解和支持尤為重要。通過微信等信息化手段告知老年人家屬如出現流感樣癥狀或發(fā)熱暫勿探視老人。來院探視需配合入院體溫監(jiān)測等檢查，并做好手消毒和佩戴口罩。

2.4 強化養(yǎng)老機構流感監(jiān)測 對流感早發(fā)現、早報告、早處置，可有效減少養(yǎng)老機構疫情發(fā)生。癥狀監(jiān)測指通過連續(xù)的、系統(tǒng)的收集、分析指定人群中特定的臨床癥候群的發(fā)生頻率數據，對特定疾病的發(fā)生或流行進行早期探查、預警和做出快速反應的監(jiān)測方法[33]。法國利用養(yǎng)老機構的全國網絡，建立老年人電子健康檔案，從中提取醫(yī)療和個人數據，按照疾病控制和預防中心監(jiān)控系統(tǒng)評估指南,評估流感綜合征數據。養(yǎng)老機構老年人一旦出現流感威脅，便會得到預防、護理等方面的快速反應[34]。癥狀監(jiān)測大大提高了流感疫情發(fā)現的敏感性和公共衛(wèi)生預警能力,在我國各哨點醫(yī)院取得很好的應用效果。癥狀檢測、電子病歷等尚未在我國養(yǎng)老機構落地。養(yǎng)老機構也暫無病原學檢測設備和技術。因而，養(yǎng)老機構工作人員對老人晨檢制度日?；鞲辛餍屑緦嵭谐客黹g體檢，不適老人增加檢測頻率。如出現發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適等流感樣癥狀，采集標本到相關部門進行病原學檢查，結合流行病學史盡早診斷。一旦出現確診或高度疑似病例應避免與其他人接觸，及時將老人轉診到附近有處理能力的醫(yī)院，并上報到當地疾病控制中心，避免流感疫情暴發(fā)。流感流行季節(jié)養(yǎng)老機構工作人員因病缺勤，應落實病因追查和登記制度。有呼吸道癥狀或發(fā)熱的工作人員直到癥狀消失前均不應上班。

2.5 抗病毒藥物預防 抗病毒藥物預防的目的是防止流感病毒傳播給沒有表現出流感但已經或可能已經暴露的人。藥物預防不能代替疫苗接種。美國疾病控制和預防中心[35]建議對發(fā)生疫情的養(yǎng)老機構老人無論流感疫苗接種情況如何，均進行藥物預防；歐洲疾病預防和控制中心關于使用抗病毒藥物進行預防的專家建議，對養(yǎng)老機構老人進行抗病毒預防，特別是對那些未接種疫苗或免疫功能低下對接種疫苗沒有反應的人[36]。我國疾控中心建議流感暴發(fā)期間，無癥狀老年人根據臨床判斷和接觸風險給予抗病毒藥物預防(奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等神經氨酸酶抑制劑)，有癥狀老年人建議立即進行抗病毒治療[37]。研究[38]證明，有流感癥狀的老年人積極抗病毒治療，流感癥狀總持續(xù)時間縮短了10%至15%，降低了流感住院率、并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，抗流感病毒治療能夠預防和阻止流感在養(yǎng)老機構蔓延，盡早結束疫情?？共《舅幬镏委熜柙卺t(yī)生指導下用藥，非醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構及時聯系有處理能力的醫(yī)院治療。

我國已經進入老齡化社會，入住養(yǎng)老機構是老年人重要的養(yǎng)老方式之一。加強養(yǎng)老機構醫(yī)院感染管理，提高工作人員對流感的重視程度，定期開展流感宣傳講座，提高流感疫苗的接種率，防范流感暴發(fā)疫情，有利于促進養(yǎng)老機構良性運轉，保障老年人的生命安全。