郭雅文,暢智慧
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科,遼寧 沈陽(yáng) 110004)
細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess, PLA)是化膿性細(xì)菌侵入肝臟而引起的肝內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病,近年來(lái)發(fā)病率增加[1]。肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia, KP)是PLA的主要致病菌。經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素是治療KP肝膿腫(KP liver abscess, KPLA)的主要方法,但亦存在引流后效果不佳、膿腫復(fù)發(fā)及抗生素耐藥等問(wèn)題。本文對(duì)經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA進(jìn)展進(jìn)行綜述。
既往研究[2]結(jié)果顯示,KPLA占PLA的43%~66%,糖尿病、膽道疾病、免疫力下降及KP腸道定植等均為KPLA的危險(xiǎn)因素[3]。KPLA好發(fā)于50~60歲男性,病死率2%~18%[4],常見(jiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝大及肝區(qū)疼痛等全身膿毒性反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高,白蛋白降低及不同程度肝功能異常,與其他病原體所致PLA相似而缺乏特異性;其主要影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)、實(shí)性、多房膿腫,且膿腫壁薄、周圍無(wú)強(qiáng)化。
KPLA常發(fā)生遷徙性感染[5],多見(jiàn)于糖尿病患者,受累部位常為肺、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[4],導(dǎo)致侵襲性KPLA綜合征(invasive KPLA syndrome, IKPLAS),發(fā)病急、病情復(fù)雜,患者死亡率高[6]。臨床工作中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)IKPLAS的嚴(yán)重性,積極引流,及時(shí)升級(jí)抗生素。
導(dǎo)致肝膿腫的KP多屬高毒力表型,其中K1、K2血清型是高毒力KP最常見(jiàn)莢膜血清型,同時(shí)亦為高黏表型菌株的主要血清型;但高毒力與高黏表型不完全相關(guān),不能僅以高黏表型為毒力判斷標(biāo)準(zhǔn),需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判定,并實(shí)施有效治療[2]。
2.1 常規(guī)方法 臨床常以經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA,療效較好[2]。經(jīng)皮穿刺針吸聯(lián)合抗生素亦常用于治療KPLA,哪種方法應(yīng)為首選尚無(wú)定論。有研究者[7]建議一般首選經(jīng)皮穿刺抽吸治療KPLA,因其操作簡(jiǎn)單、有效且并發(fā)癥少;但膿腫直徑>5 cm時(shí),經(jīng)皮穿刺引流更為有效。既往外科手術(shù)亦常用于治療KPLA,雖因創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高且并發(fā)癥多[8]而應(yīng)用逐漸減少,但仍有其不可替代處:對(duì)經(jīng)皮引流聯(lián)合抗生素治療無(wú)效或并發(fā)需外科處理的腹腔內(nèi)病變患者需及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù),通過(guò)手術(shù)祛除導(dǎo)致肝膿腫的誘因,如膽道系統(tǒng)結(jié)石、胃腸道憩室炎及惡性腫瘤等[9]。
2.2 治療多發(fā)或巨大肝膿腫 治療多發(fā)病灶KPLA時(shí),多針對(duì)較大膿腔行穿刺引流,??色@得臨床改善。巨大肝膿腫細(xì)菌負(fù)荷大、藥物滲透力差,單純抗生素治療不能有效消除細(xì)菌,導(dǎo)致治療效果差;經(jīng)皮穿刺引流可快速改善臨床癥狀,縮短病程[10]。通常肝膿腫膿腔越多、直徑越大則病情越嚴(yán)重,患者死亡率越高[11-12]。因此,對(duì)于多發(fā)或巨大肝膿腫,需制訂更為積極的治療方案,并密切監(jiān)測(cè)治療效果,必要時(shí)可通過(guò)調(diào)整引流管位置或多次引流而改善效果[13]。
2.3 治療肝膿腫破裂 既往研究[14]報(bào)道,約5.2%~15.1%的KPLA可自發(fā)性破裂,主要表現(xiàn)為彌漫性腹痛或膿毒性休克。糖尿病、膿腫直徑大、產(chǎn)氣及膿腫位于肝左葉等均為肝膿腫破裂的危險(xiǎn)因素[14]。既往對(duì)于破裂肝膿腫多行外科手術(shù)治療,但已有研究[15-16]表明經(jīng)皮膿腫穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療破裂肝膿腫效果良好,且創(chuàng)傷小。
2.4 治療肝膿腫復(fù)發(fā) 部分KPLA治愈后可復(fù)發(fā)。一項(xiàng)針對(duì)接受經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療的110例KPLA患者的隨訪研究[17]發(fā)現(xiàn)其中20例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)組超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBL)產(chǎn)生率明顯高于非復(fù)發(fā)組;KP產(chǎn)ESBL是KPLA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,糖尿病、膽道疾病和惡性腫瘤史與KPLA復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)。此外,有研究[18]顯示肝膿腫引流后未服用阿司匹林患者的肝膿腫復(fù)發(fā)率為7.46%,而口服阿司匹林者為4.25%,提示對(duì)于無(wú)用藥禁忌的患者,口服阿司匹林可能降低肝膿腫復(fù)發(fā)率;其可能機(jī)制如下:安全治療濃度下,阿司匹林的主要代謝物水楊酸鈉可抑制產(chǎn)生莢膜多糖,增加白細(xì)胞對(duì)K1型KP的吞噬敏感性[19]。
肝膿腫引流效果不佳主要表現(xiàn)為引流后感染癥狀無(wú)明顯改善,且影像學(xué)評(píng)估膿腫范圍無(wú)縮小。引流效果不佳與致病菌及宿主反應(yīng)等多種因素相關(guān),主要原因在于KPLA常存在多個(gè)分隔或呈多房狀改變[20],導(dǎo)致引流不徹底;另外,高黏表型KP可致膿液黏稠而影響引流效果[21]??刹捎靡韵路椒ㄟM(jìn)行處理。
3.1 尿激酶沖洗膿腔 尿激酶可降低膿液黏度、降解纖維蛋白、破壞隔膜,促進(jìn)膿液被更快排出。既往研究[20]報(bào)道,相比單純以生理鹽水沖洗膿腔,定期向膿腔內(nèi)注入尿激酶可顯著縮短膿腫引流時(shí)間及住院時(shí)間,且無(wú)明顯不良反應(yīng),提示以尿激酶沖洗膿腔有望改善引流效果。
3.2 射頻消融治療肝膿腫 射頻消融已廣泛用于臨床治療各種實(shí)體腫瘤。有研究者[22]嘗試以射頻消融治療肝膿腫,初步結(jié)果顯示射頻消融治療多分隔肝膿腫效果較好,且患者耐受性及安全性均良好,故建議當(dāng)引流聯(lián)合抗生素治療KPLA效果不佳、且患者不愿接受外科手術(shù)時(shí),可考慮射頻消融治療。但目前采用射頻消融治療肝膿腫的報(bào)道較少,且缺乏其與穿刺引流及外科手術(shù)的大樣本對(duì)照分析。
3.3 臭氧輔助治療肝膿腫 臭氧可滅活細(xì)菌、病毒及真菌等,并可激活免疫系統(tǒng)和氧代謝。臭氧可擴(kuò)散到膿腫腔內(nèi),致膿腫壁脫水,破壞膿腫分隔,分離膿腔內(nèi)粘連,使引流更有效。有研究[23]比較單獨(dú)導(dǎo)管引流與導(dǎo)管引流聯(lián)合臭氧治療多分隔肝膿腫的效果,結(jié)果顯示前者治療有效率為80%,而后者高達(dá)96%,且聯(lián)合治療組膿毒癥發(fā)生率顯著降低,住院時(shí)間明顯縮短,提示導(dǎo)管引流聯(lián)合臭氧治療多房性化膿性肝膿腫安全有效。
4.1 選擇抗生素 雖然多數(shù)KPLA患者的分離菌株對(duì)氨芐青霉素具有耐藥性,但對(duì)第三代和第四代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類和碳烯青霉素類藥物敏感[4]。氟喹諾酮類藥物的口服生物利用度高,可有效治療KPLA,縮短靜脈注射抗生素療程,減少住院費(fèi)用[24]。
4.2 耐藥情況 產(chǎn)ESBL為致肝膿腫KP較常見(jiàn)的耐藥機(jī)制。研究[25]顯示既往有膽道疾病史或消化系統(tǒng)腫瘤病史者更易感染產(chǎn)ESBL的KPLA,膽道疾病史是產(chǎn)ESBL的KPLA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。值得關(guān)注的是,所有產(chǎn)ESBL的KPLA均對(duì)碳烯青霉素類抗生素和氨基糖苷類(阿米卡星)敏感。因此,臨床如發(fā)現(xiàn)頭孢菌素治療效果不佳,應(yīng)警惕致病菌產(chǎn)ESBL可能,并及時(shí)換用抗生素。
4.3 抗厭氧菌藥物 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PLA是一種需氧菌和厭氧菌的混合感染,需聯(lián)合使用抗厭氧菌抗生素;但有研究[26]結(jié)果顯示停用抗厭氧菌藥物并不影響對(duì)于KPLA的治療結(jié)果,提示對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為單一KP的肝膿腫不必常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物。
經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素為治療KPLA的主要手段。對(duì)于引流效果不佳的KPLA,可選擇射頻消融及聯(lián)合臭氧治療等手段;而對(duì)KPLA合并腫瘤、膽道疾病患者,仍需進(jìn)行外科手術(shù)治療;如合并遷徙性感染,則應(yīng)注重多學(xué)科協(xié)助診治。應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素,預(yù)防引流后KPLA復(fù)發(fā),可酌情選用某些可能具有預(yù)防復(fù)發(fā)功效的藥物如阿司匹林等。相信隨著研究的不斷深入和治療方式不斷優(yōu)化,KPLA患者預(yù)后將獲得持續(xù)改善。