1例主動脈食管瘺患者行腔內(nèi)手術(shù)的圍術(shù)期觀察與護理

楊 陽， 李海燕

主動脈食管瘺（aorta-esophageal fistula，AEF）是指主動脈穿透性潰瘍破潰至食管而引起相關(guān)臨床表現(xiàn)，多由食管病變（85.2%）或主動脈病變（14.8%）引起［1］。臨床以胸痛、吞咽困難、間斷嘔血為主要表現(xiàn)，早期識別并及時采取有效措施對改善患者預(yù)后有重要意義［2］。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科于2019年3月收治1例開胸行腫物切除術(shù)后并發(fā)主動脈食管瘺的患者，成功為其實施胸主動脈造影+胸主動脈腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動脈栓塞術(shù)，經(jīng)圍術(shù)期精心護理，患者恢復(fù)良好，為后續(xù)治療贏得時間?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲。2016年4月在某院因左后縱隔腫物開胸行腫物切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)主動脈食管瘺，于外院行主動脈支架植入術(shù)。2017年11月進食后再次發(fā)熱，于2018年5月行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后病情相對穩(wěn)定。2018年11月發(fā)現(xiàn)重度貧血，有反復(fù)發(fā)熱、咯血，為進一步治療于2019年3月6日門診以“主動脈食管瘺”收入科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，入院后于2019年3月6日在全麻下行胸主動脈造影+胸主動脈腔內(nèi)隔絕+左鎖骨下動脈栓塞術(shù)，術(shù)中失血約100 mL，使用對比劑約210 mL，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，右側(cè)腹股溝及左上肢傷口均予以紗布包扎好，外觀干燥局部無滲血滲液，左上肢皮溫好，左手橈動脈搏動好，右下肢皮溫溫，足背動脈搏動可觸及。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，血壓控制良好，腎功能正常，無嘔血、便血等，后至胸外科進一步治療。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于患者多次行手術(shù)治療，容易產(chǎn)生恐懼及心理壓力較大等不良情緒，患者心理負擔較重，護理人員應(yīng)多與患者進行有效溝通，營造舒適的環(huán)境來保證患者的睡眠，給予患者足夠的安全感。鼓勵患者以積極的心態(tài)配合手術(shù)?；颊咝g(shù)前無思想顧慮，情緒穩(wěn)定。

2.1.2 病情觀察 患者入院時臉色蒼白，四肢皮溫涼，上肢血壓82/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），情況緊急。立即建立第二路靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL快速補液，嚴密監(jiān)測患者的病情變化，保持平臥位，予高流量氧氣吸入，評估患者意識及尿量情況。經(jīng)過積極的擴容治療，患者術(shù)前血壓收縮壓波動在91～131 mmHg，舒張壓波動在60～70 mmHg，神志清楚，四肢皮膚溫，面色較入院時有好轉(zhuǎn)，入院后3 h尿量為350 mL。

2.1.3 緊急術(shù)前準備 患者入院時血紅蛋白僅74 g/L，中度貧血，主要與反復(fù)嘔血有關(guān)。護理人員應(yīng)及時評估患者嘔血量，遵醫(yī)囑做好交叉配血試驗和緊急備血工作。術(shù)前術(shù)區(qū)備皮，準備范圍包括剃除會陰部、雙側(cè)腹股溝及大腿以上1/3毛發(fā)［3］，觀察患者足背動脈搏動情況?；颊呷朐簳r帶入胃管、胃造瘺管、外周靜脈置管，護理人員做好導(dǎo)管的標記并妥善固定。

2.2 術(shù)中護理

術(shù)中行氣管插管時應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，手術(shù)過程中加強血壓、血氧飽和度、呼吸及意識等評估。監(jiān)測患者胃管引流液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑靜脈采血，監(jiān)測活化凝血時間，防止抗 凝 過 度 或 血 栓 形 成［4］。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 氣道護理 保持氣道通暢是維持呼吸的前提，建立人工氣道，及時、準確的應(yīng)用機械通氣改善患者的缺氧情況［5］。吸痰時，氣道吸引出較多鮮紅色血性分泌物，應(yīng)注意因患者自身機體免疫力下降、機械通氣時間長、留置胃管等是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素［6］。加強呼吸機管路系統(tǒng)的管理、保持氣道濕化、及時去除口腔及氣管分泌物，加強口腔護理。同時，給患者間斷脫機作呼吸功能鍛煉，爭取盡早停機拔管。該患者呼吸機設(shè)定的潮氣量為600 mL，吸入氧濃度40%，指脈氧在98%以上波動。患者呼吸機輔助呼吸18 h后呼吸、血氧飽和度等指標均平穩(wěn)，停止呼吸機輔助呼吸，予持續(xù)低流量吸氧，指脈氧98%，患者能夠有效咳痰，呼吸節(jié)律及頻率均無缺氧癥狀，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。

2.3.2 血壓與脈搏的監(jiān)測 血壓過高會導(dǎo)致主動脈再次破裂的可能［4］，因此，術(shù)后嚴密觀察患者的血壓變化是護理的重點工作之一，嚴密評估血壓、脈搏和意識的變化。術(shù)后患者血壓升高至150/88 mmHg，遵醫(yī)囑使用艾司洛爾注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液18 mL微量泵持續(xù)靜脈注射降壓治療。該藥物其主要不良反應(yīng)有低血壓、惡心等［7］。因此，在用藥期間應(yīng)觀察患者血壓、心率，評估患者有無胃腸道反應(yīng)?；颊呓?jīng)降壓治療后血壓收縮壓波動在91～122 mmHg，舒張壓波動在50～70 mmHg，心率波動在60～77次/min，無惡心、嘔吐等不適癥狀的發(fā)生。

2.3.3 左上肢血運的觀察 該患者主動脈造影提示食管瘺的瘺口距離左鎖骨下動脈僅2 cm，由于該患者左椎動脈和左鎖骨下動脈側(cè)支循環(huán)較好，為了避免左鎖骨下動脈反流，更有效的封堵瘺口，遂行左鎖骨下動脈栓塞術(shù)。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無頭暈、左上肢有無麻木、發(fā)涼及皮溫、顏色的變化?；颊咝g(shù)后指脈氧波動在99%～100%，神志清楚，左上肢皮溫，橈動脈搏動可觸及，無頭暈、無左上肢麻木等不適主訴。

2.3.4 傷口評估 患者術(shù)后有潛在傷口出血的風(fēng)險。護理人員應(yīng)著重指導(dǎo)患者肢體活動，告知患者勿用力咳嗽、打噴嚏，以避免腹內(nèi)壓的增高致傷口出血。術(shù)后指導(dǎo)患者絕對臥床24 h，右側(cè)下肢保持伸直位12 h，更換衣褲、床上排便時可軸線翻身，避免穿刺側(cè)肢體屈曲致傷口出血。應(yīng)觀察傷口周圍有無淤血，穿刺點周圍有無腫脹、疼痛等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。指導(dǎo)患者抬高左上肢并囑患者行間斷左手握拳鍛煉，以促進靜脈回流?；颊咝g(shù)后右側(cè)腹股溝切口及左上肢穿刺處均予以紗布包扎好，外觀干燥無滲血滲液，左手橈動脈搏動可觸及，右下肢皮溫溫，雙下肢足背動脈搏動均可觸及。

2.3.5 營養(yǎng)支持 由于患者入院時中度貧血，術(shù)后遵醫(yī)囑予勻漿5號及纖維1號胃管注入營養(yǎng)支持，為患者及時補充營養(yǎng)，促進傷口愈合［8］。要素飲食需要現(xiàn)用現(xiàn)配，胃管注入時需嚴格執(zhí)行無菌操作，速度不要過快，防止反流和誤吸發(fā)生，觀察胃腸道反應(yīng)，保持營養(yǎng)液的溫度在41～42℃，避免溫度不宜引起腹瀉、腹痛和腹脹的發(fā)生。應(yīng)用要素飲食期間需定期測量體重做好營養(yǎng)評估，定期檢查血糖、電解質(zhì)、肝功能等指標［9］。營養(yǎng)支持期間應(yīng)牢固固定胃管，定時沖洗胃管，及時清理口、鼻腔分泌物，搬動或為患者翻身時應(yīng)動作輕柔，避免二次插管。該患者胃管插入58 cm在位通暢并固定好，尿量正常，體重較入院時有所上升，血糖波動在4.1～6.0 mmol/L，患者電解質(zhì)各項指標在正常范圍內(nèi)。術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注冷沉淀（cryoprecipitation）10 IU，懸浮紅細胞400 mL，病毒滅活血漿400 mL。輸血過程中患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)，術(shù)后第2天血紅蛋白升至88 g/L。

2.3.6 預(yù)防感染 患者此次手術(shù)過程復(fù)雜，加之患者長期營養(yǎng)不良，體力不支，導(dǎo)致術(shù)后臥床時間長，因此需積極預(yù)防肺部、切口和尿路等感染的發(fā)生。患者術(shù)前有少量多次嘔血，容易誤吸引起肺部感染；患者右側(cè)腹股溝為切開傷口，腹股溝區(qū)靠近會陰部且皮膚褶皺較多，容易隱藏細菌，可引起切口感染；長期留置胃管，細菌由胃管進入胃內(nèi)，患者在抵抗力低下時也會誘發(fā)感染。體溫升高、炎性指標升高是反應(yīng)患者發(fā)生感染的敏感性指標，但應(yīng)與腔內(nèi)炎性反應(yīng)綜合征做好鑒別［10］。術(shù)后應(yīng)觀察患者體溫的變化，做好口腔和會陰部護理，定時監(jiān)測血常規(guī)，該患者術(shù)后最高體溫37.5℃，遵醫(yī)囑予以亞胺培南1 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后1 d體溫恢復(fù)正常，波動在36.0～37.0℃，患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)。

2.3.7 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 術(shù)后臥床致血流緩慢、術(shù)后患肢制動、術(shù)中和術(shù)后血液凝血及抗凝機制的異常是下肢深靜脈血栓形成的高危因素［4］，因此，需密切觀察下肢皮溫、顏色及是否發(fā)生腫脹，如有異常及時告知醫(yī)生。該患者術(shù)后Caprini血栓風(fēng)險模型［11］評估為高危，應(yīng)指導(dǎo)患者適當活動、予適當?shù)乃?、穿著梯度壓力襪，由于患者術(shù)前咯血，存在使用抗凝藥物的禁忌，因此術(shù)后給予患者基礎(chǔ)措施和物理措施來預(yù)防血栓形成。該患者術(shù)后禁食水，遵醫(yī)囑24 h補液量為2 600 mL；術(shù)后6 h指導(dǎo)患者左下肢行屈曲活動，右下肢行足背屈伸活動；遵醫(yī)囑穿著梯度壓力襪。穿著梯度壓力襪期間應(yīng)每日評估患者皮膚有無過敏現(xiàn)象，有無壓力性損傷的發(fā)生［12-13］，該患者術(shù)后下肢無腫脹，未發(fā)生深靜脈血栓形成。

AEF易與上消化道大出血混淆，診斷和治療困難［14］，開放手術(shù)是唯一的根治方法，但并非所有出血的患者都能耐受開放手術(shù)［15］。胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)侵入性小，相對簡單、安全，可以迅速封閉瘺口控制出血，被很多學(xué)者視為主動脈出血的一線救治方法［16］。該患者行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)暫時控制出血，穩(wěn)定了生命體征。通過術(shù)前的心理干預(yù)、緊急術(shù)前準備，術(shù)中嚴密的生命體征監(jiān)測、合理抗凝及術(shù)后氣道管理、預(yù)防感染和深靜脈血栓形成等各種并發(fā)癥，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，為下一步行開胸手術(shù)贏得寶貴時間。